心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件

1、心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件1心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件1放射性核素心肌灌注顯像Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件2放射性核素心肌灌注顯像Radionuclide Myocar原理心肌細胞對正一價金屬陽離子和小分子化合物具有選擇性攝取或清除能力攝取量與血流量成正相關心肌壞死時不攝取放射性核素的射線被儀器探測到并重建三維圖像心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件3原理心肌細胞對正一價金屬陽離子和小分子化合物具有選擇性攝取或SPECT顯像劑201TlCl（以下簡稱201Tl） 201Tl+ 的生物特性與43 K+ 相似，陽離子+1，能迅速被心

2、肌組織攝取。攝取量與心肌血流灌注量正相關。 運動時心肌血流量增加，所以進入心肌的201Tl+ 高于靜息時。 清除速度也與冠狀動脈血流灌注量呈正相關，具有再分布的特性。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件4SPECT顯像劑201TlCl（以下簡稱201Tl）心血管系201Tl 的再分布現(xiàn)象初期分布：靜脈注射五分鐘后，心肌的攝取量達到高峰。再分布：正常心肌細胞清除201Tl的速度較缺血心肌快，隨著時間延長，二者的放射性濃度差別越來越小，甚至消失 。初期顯像圖上表現(xiàn)為心肌局部放射性分布缺損，而延遲顯像圖上有再分布現(xiàn)象即為典型的心肌缺血表現(xiàn)。 心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件5201Tl 的再分布現(xiàn)象初期分布：靜脈注射五分鐘后，

3、心肌的攝可逆性放射性分布稀疏區(qū)，提示心肌缺血心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件6可逆性放射性分布稀疏區(qū)，提示心肌缺血心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件6SPECT顯像劑99mTc-甲氧基異丁基異晴（ 99mTc-MIBI）通過被動擴散機制進入心肌細胞通過主動轉(zhuǎn)運機制進入心肌細胞線粒體內(nèi)進入心肌細胞后喪失脂溶性，因而滯留于心肌細胞內(nèi)心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件7SPECT顯像劑99mTc-甲氧基異丁基異晴（ 99mTc-SPECT顯像劑99mTc-甲氧基異丁基異晴（ 99mTc-MIBI） 99mTc-MIBI主要由肝、腎排泄，膽囊影象明顯，于注射后30min服用脂肪餐以加速顯影劑從膽囊排出，減少對心肌影像干擾，無“再分布”現(xiàn)象。

4、心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件8SPECT顯像劑99mTc-甲氧基異丁基異晴（ 99mTc-SPECT顯像劑99mTc-tetrofosmin 心肌內(nèi)動力學分布與99mTc-MIBI相似被動擴散進入心肌細胞血液本底清除快，無明顯再分布注射后30min左右顯像肝膽排泄標記后不需煮沸加熱心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件9SPECT顯像劑99mTc-tetrofosmin 心血管系SPECT顯像劑99mTc-teboroxime迅速有效的心肌攝取心臟迅速洗脫（Washout）心肌存留時間短，可多次注射可行首次通過顯像評價心肌功能和心肌灌注肝臟攝取較多心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件10SPECT顯像劑99mTc-teboroxime

5、心血管系統(tǒng)核正電子顯像劑H215O、13NH3、82Rb心肌攝取比值高半衰期短，可一日內(nèi)重復顯像價格昂貴分辯率高、均勻度好可評價心室功能、可定量血流可評價心肌活力心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件11正電子顯像劑H215O、13NH3、82Rb心血管系統(tǒng)核醫(yī)學負荷試驗原理冠狀動脈具有較強的儲備能力靜息狀態(tài)正常與狹窄冠脈供血區(qū)差異可能不明顯負荷方法可使正常血管擴張數(shù)倍，病變冠脈不能發(fā)生相應擴張正常與狹窄冠脈供血區(qū)血流量差異加大，提高病變檢出率心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件12負荷試驗原理冠狀動脈具有較強的儲備能力心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件1負荷試驗運動負荷試驗藥物試驗正性肌力藥物多巴酚丁胺擴血管藥物潘生丁腺苷三磷酸腺苷心血管

6、系統(tǒng)核醫(yī)學課件13負荷試驗運動負荷試驗心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件13運動負荷試驗劇烈運動時，心肌負荷加重，通過神經(jīng)體液作用使冠狀動脈擴張，血流量增加。病變的冠狀動脈不能發(fā)生相應的擴張，正常冠脈與狹窄冠脈之間的血流量差異增大，病變得以檢出。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件14運動負荷試驗劇烈運動時，心肌負荷加重，通過神經(jīng)體液作用使冠狀藥物負荷試驗正性肌力藥物的作用與運動負荷試驗相似擴血管藥物通過腺苷使冠狀擴張，使正常冠脈與狹窄冠脈之間的血流量差異增大。潘生丁作用時間長，副作用明顯腺苷作用時間短暫，副作用輕；價格昂貴心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件15藥物負荷試驗正性肌力藥物的作用與運動負荷試驗相似心血管系統(tǒng)核顯像方法201T

7、l負荷-再分布法99mTc-MIBI運動-靜息隔日法99mTc-MIBI運動-靜息一日法雙核素法靜息時注射201Tl，運動后注射99mTc-MIBI心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件16顯像方法201Tl負荷-再分布法心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件16原理門控心肌顯像心肌血流灌注室壁運動室壁增厚情況能區(qū)分收縮末期與舒張末期獲得心室功能參數(shù)心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件17原理門控心肌顯像心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件17顯像方法心肌灌注顯像估計心室功能首次通過法、門電路法、ROI法測肺/心比值或心腔/心肌比值心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件18顯像方法心肌灌注顯像估計心室功能心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件18適應證早期診斷心肌缺血判斷心肌活力冠狀動脈病變危險

8、度分級療效判斷急性缺血綜合征的評價：心肌頓抑/梗塞后救活心肌的估計心肌病和心肌炎的輔助診斷心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件19適應證早期診斷心肌缺血心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件19負荷顯像的禁忌證急性心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛（相對禁忌）支氣管哮喘、COPD和IIIII度AVB禁用腺苷、潘生丁，可用多巴酚丁胺低血壓充血性心力衰竭心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件20負荷顯像的禁忌證急性心肌梗塞心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件20負荷顯像的禁忌證嚴重心律紊亂、高血壓暫不宜作多巴酚丁胺試驗心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件21負荷顯像的禁忌證嚴重心律紊亂、高血壓暫不宜作多巴酚丁胺試驗心圖像分析心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件22圖像分析心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件22正常心肌灌注

9、圖像右室不顯影或輕度顯影左室各斷層放射性分布大致均勻，無顯著放射性分布稀疏或缺損區(qū)。心腔無明顯擴大。正常人心尖部較薄，可呈放射性分布稀疏區(qū)。室間隔膜部呈放射性稀疏或缺損區(qū)心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件23正常心肌灌注圖像右室不顯影或輕度顯影心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件23心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件24心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件24心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件25心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件25異常圖像在2個不同方向的斷面同一心肌節(jié)段在連續(xù)2個或2個以上層面上出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū)可定為異常。心肌灌注顯像結果有一定程度的假陽性結果，影響對心肌灌注的正確判斷。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件26異常圖像在2個不同方向的斷面同一心肌節(jié)段在連續(xù)2個或2個以上

10、異常圖像心肌缺血負荷心肌顯像表現(xiàn)為局部心肌節(jié)段存在放射性稀疏或缺損，靜息圖上明顯或完全填充，為典型心肌缺血。心肌梗塞 負荷與靜息心肌顯像圖上見到同一部位均呈放射性缺損區(qū)，形態(tài)大小一致?；旌闲停ㄐ募∪毖?心肌梗塞） 負荷圖像上的放射性缺損區(qū)，在靜息圖上有部分填充。花斑樣改變 在負荷與靜息圖上均表現(xiàn)為心肌壁內(nèi)彌漫性放射性分布不均勻，但不呈心肌節(jié)段性分布，多見于心肌病或心肌炎。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件27異常圖像心肌缺血負荷心肌顯像表現(xiàn)為局部心肌節(jié)段存在放射性稀花斑樣改變心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件28花斑樣改變心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件28異常圖像反向再分布負荷態(tài)圖像正常，靜息態(tài)或再分布相出現(xiàn)缺損區(qū)負荷態(tài)出現(xiàn)缺損區(qū)

11、，靜息態(tài)或再分布相缺損更嚴重見于嚴重的冠狀動脈狹窄、穩(wěn)定性冠心病、急性心梗再通治療后，正常人。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件29異常圖像反向再分布心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件29定量分析缺血程度分級 肉眼半定量分析缺損大小大：一個以上斷面，大于兩個以上心肌節(jié)段中：一個以上斷面，一個心肌壁受損?。盒∮谝粋€心肌節(jié)段受損正常（0）、輕度或可疑減低（1）、中度減低（2）、嚴重減低（3）心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件30定量分析缺血程度分級 肉眼半定量分析心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件定量分析圓周剖面曲線分析：將心室短軸劃分為五個相等厚度的層面，每個層面繪制一個圓周剖面。以左心室腔的中心為中點，每隔6向心肌壁作一條輻射線。求出各心肌節(jié)段的平

12、均計數(shù)。各心肌節(jié)段平均計數(shù)/最大計數(shù)比值以各比值繪制圓周剖面曲線以正常人的數(shù)值2.5SD為正常范圍心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件31定量分析圓周剖面曲線分析：心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件31定量分析心肌計數(shù)密度測定法：ROI左心室壁最大計數(shù)區(qū)作為正常參考區(qū)其它心肌階段ROI/正常參考區(qū)ROI85%100%：非病理性改變60%85%：輕度缺損50%60%：中度缺損50%：存活心肌心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件32定量分析心肌計數(shù)密度測定法：ROI心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件32定量分析極坐標靶心圖負荷-靜息/再分布比較治療前后比較心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件33定量分析極坐標靶心圖心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件33心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件34心血管系統(tǒng)

13、核醫(yī)學課件34心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件35心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件35定量分析心肌灌注影像的對比分析（平面、斷層、靶心圖）負荷-靜息/再分布比較治療前后比較心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件36定量分析心肌灌注影像的對比分析（平面、斷層、靶心圖）心血管系心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件37心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件37可逆性放射性分布稀疏心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件38可逆性放射性分布稀疏心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件38固定性放射性分布缺損心尖部室壁瘤心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件39固定性放射性分布缺損心尖部室壁瘤心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件39定量分析顯像劑在心肌的動力學分析201Tl：負荷后洗脫率: 2h為30%, 4h為35%洗脫率與運動峰值時的心率、運動周

14、期及血中濃度有關缺血/梗死心肌的攝取與洗脫速度均減低99mTc標記藥物：再分布很少，無實際意義心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件40定量分析顯像劑在心肌的動力學分析心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件40定量分析顯像劑在心肌的動力學分析心肌顯像劑的肺攝取正常情況下肺很少攝取心肌顯像劑心功能不全時肺攝取量顯著增加運動后肺攝取增加還見于高血壓患者心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件41定量分析顯像劑在心肌的動力學分析心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件41下壁心肌缺血：仰臥位見下壁放射性分布稀疏心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件42下壁心肌缺血：仰臥位見下壁放射性分布稀疏心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件右室顯影心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件43右室顯影心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件43需排除偽影（art

15、ifacts）下壁放射性分布稀疏：肝臟、橫膈前壁放射性分布稀疏: 乳腺、胸大肌移動偽影心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件44需排除偽影（artifacts）下壁放射性分布稀疏：肝臟、橫下壁偽影：仰臥位見下壁放射性分布稀疏心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件45下壁偽影：仰臥位見下壁放射性分布稀疏心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件45下壁偽影：俯臥位見下壁放射性明顯填充心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件46下壁偽影：俯臥位見下壁放射性明顯填充心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件46乳房衰減心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件47乳房衰減心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件47心肌灌注顯像臨床應用心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件48心肌灌注顯像臨床應用心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件48心肌缺血的評價冠脈缺血及側支循環(huán)的評價

16、心肌灌注顯像反映的是心肌缺血的程度，而非冠脈狹窄的程度冠脈造影、多排CT等反映的是血管狹窄的程度心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件49心肌缺血的評價冠脈缺血及側支循環(huán)的評價心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件4心肌缺血的評價血管狹窄程度受血管痙攣的影響側支循環(huán)好時，雖狹窄，可能不缺血造影時小血管病變不易檢出心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件50心肌缺血的評價血管狹窄程度受血管痙攣的影響心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課冠造陰性時，心肌灌注顯像陽性即為假陽性？冠造示冠脈狹窄僅30%，但心肌冠注顯像見明顯可逆性放射性缺損，癥狀典型。安放支架后復查心肌灌注顯像正常。（江蘇省人民醫(yī)院）“假陽性”的情況可能為微循環(huán)障礙、冠脈儲備下降、痙攣等引起。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學

17、課件51冠造陰性時，心肌灌注顯像陽性即為假陽性？冠造示冠脈狹窄僅30多排CT的局限性采集時心率不能超過70次/分R-R間期不能太長鈣化病變及安放支架后不能準確估價冠脈狹窄的程度僅能反映大冠脈病變陰性結果能排除冠心病陽性結果預測價值低（66%？）心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件52多排CT的局限性采集時心率不能超過70次/分心血管系統(tǒng)核醫(yī)學心肌缺血的評價靈敏度80%96%，三支冠狀動脈病變時可能出現(xiàn)假陰性結果。負荷試驗的準確性高。注意偽影的影響。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件53心肌缺血的評價靈敏度80%96%，三支冠狀動脈病變時可能出心肌缺血的評價 冠脈病變危險度分級高危患者兩支以上冠脈供血區(qū)多發(fā)可逆性缺損或較大范

18、圍的不可逆性灌注缺損定量或半定量分析有較大范圍的可逆性灌注缺損運動負荷后心肌顯像劑肺攝取增加運動后左心室立即呈暫時性擴大或右室暫時性顯影左主干冠脈分布區(qū)的可逆性灌注缺損休息時LVEF降低心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件54心肌缺血的評價 冠脈病變危險度分級心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件54心肌缺血的評價冠脈病變危險度分級高危圖像對多支病變特異性高(95%)，敏感性僅70%左右。缺乏上述征象，不能排除多支血管病變?？杀苊獾臀；颊咦霾槐匾男膶Ч軝z查。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件55心肌缺血的評價冠脈病變危險度分級心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件55心肌缺血的評價負荷顯像對冠心病的預測價值靈敏度和特異性可達90%95%左右預測價值與年齡、

19、性別和胸痛的特征等有關在冠心病概率較低(3%)的人群 (如年輕無癥狀者)，陽性結果的預測價值僅為36%， 在冠心病概率較高 (如90%)的人群，則陽性結果的預測價值可達99%如典型心絞痛癥狀，5060歲心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件56心肌缺血的評價負荷顯像對冠心病的預測價值心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件心肌缺血的評價負荷顯像對冠心病的預測價值 以下情況鑒別價值最佳非典型胸痛有主要危險因素但無癥狀有陽性的運動心電圖結果但無癥狀 心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件57心肌缺血的評價負荷顯像對冠心病的預測價值心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件心肌缺血的評價血運重建病例的選擇兩個以上鄰近功能障礙的心肌節(jié)段有可逆性心肌缺血時適合再運重建治療心肌灌注

20、顯像可明確缺血的程度、范圍、罪犯病灶、估計預后心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件58心肌缺血的評價血運重建病例的選擇心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件58療效評估PTCA后再狹窄和CABG后血管閉塞是常見問題冠脈造影不能常規(guī)用于評價血運恢復情況心電圖改變特異性差血流灌注顯像簡便、直觀心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件59療效評估PTCA后再狹窄和CABG后血管閉塞是常見問題心血管療效評估治療后原稀疏/缺損區(qū)縮小/消失是治療成功標志新的灌注缺損區(qū)提示固有血管病變的發(fā)展CABG后新的固定性缺損提示術后心肌損傷原缺損區(qū)縮小/消失后再次擴大說明血管再閉塞PTCA后4周負荷顯像發(fā)現(xiàn)灌注異常是再狹窄的標志心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件60療效評估治療后原稀

21、疏/缺損區(qū)縮小/消失是治療成功標志心血管系可逆性心肌缺血的預后估計可逆性缺損的數(shù)目與大小心臟事件密切相關梗塞范圍大，預后不良正常圖像及小的固定性缺損心臟事件發(fā)生概率小心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件61可逆性心肌缺血的預后估計可逆性缺損的數(shù)目與大小心臟事件密切相J Nucl Cardiol, 2005;May/June1組：小面積可逆性缺損2A組：大面積可逆性缺損血運重建后2B組：大面積可逆性缺損未行血運重建治療3組：大面積固定性缺損心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件62J Nucl Cardiol, 2005;May/June11組：小面積可逆性缺損2A組：大面積可逆性缺損血運重建后2B組：大面積可逆性缺損未行血運重

22、建治療3組：大面積固定性缺損J Nucl Cardiol, 2005;May/June心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件631組：小面積可逆性缺損J Nucl Cardiol, 200心肌梗死的評價心肌梗死診斷梗死后6h，心肌灌注圖像明顯異常梗死灶較小時可能出現(xiàn)陰性結果自溶后心肌灌注圖像會正常(20%)心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件64心肌梗死的評價心肌梗死診斷心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件64心肌梗死的評價急性胸痛的評估常規(guī)心電圖的敏感性和特異性差心梗和不穩(wěn)定性心絞痛均有明顯充盈缺損不穩(wěn)定性心絞痛延遲顯像會有充填胸痛時灌注正常則排除心肌缺血心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件65心肌梗死的評價急性胸痛的評估心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件65心肌梗死的

23、評價指導溶栓治療99mTc標記藥物無再分布，適合觀察溶栓治療的效果。溶栓治療成功后，灌注缺損面積明顯縮小。若提示溶栓失敗，使醫(yī)生采取更有效的再通措施。心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件66心肌梗死的評價指導溶栓治療心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件66心肌梗死的評價估計預后梗死周圍缺血灶、梗死灶遠處缺血（多支病變）、肺攝取顯影劑：預后差缺損范圍大者預后差正?；蛐《潭ㄐ缘娜睋p，心臟事件發(fā)生率低心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件67心肌梗死的評價估計預后心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件67心肌梗死的評價陳舊性梗死的診斷灌注顯像難以區(qū)分陳舊性梗死與急性梗死、急性缺血梗死灶較小時可能判為“正?！毙难芟到y(tǒng)核醫(yī)學課件68心肌梗死的評價陳舊性梗死的診斷心血

24、管系統(tǒng)核醫(yī)學課件68心肌梗死的評價估計梗死大小早期反映的是危險區(qū)域缺血范圍、時間、是否有側支循環(huán)決定梗塞大小幾天后的影像，可反映梗塞的最終范圍心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件69心肌梗死的評價估計梗死大小心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件69心肌活性的判斷血運重建后只有存活的心肌才能恢復收縮功能存活心肌細胞功能受損但胞膜完整，保持其代謝活動存活心肌細胞可攝取201Tl、99mTc-MIBI心血管系統(tǒng)核醫(yī)學課件70心肌活性的判斷血運重建后只有存活的心肌才能恢復收縮功能心血管心肌活性的判斷常規(guī)201Tl延遲顯像和99mTc-MIBI心肌顯像低估心肌活力201Tl 24h延遲顯像或再注射顯像能提高對存活心肌的檢出冠脈狹窄越嚴重， 201Tl完成再分布的時間越長99mTc-MIBI硝酸甘油介入顯像能提高對存活心肌的檢