急性冠脈綜合癥的診治進展優(yōu)選課件

1、 淺談急性冠脈綜合癥治療進展 博士 2020/10/181 淺談急性冠脈綜合癥CADAngina Pectoris (AP)Myocardial Infarction ( MI)Stable APUnstable APAcute MIOld MIAcute Coronary Syndrome (ACS)2020/10/182CADAngina PectorisMyocardial ICAD發(fā)生機制 內(nèi)皮功能障礙 粥樣斑塊形成 斑塊不穩(wěn)定(脂核大、纖維帽薄、破裂) 血栓形成 冠脈痙攣2020/10/183CAD發(fā)生機制 內(nèi)皮功能障礙2020/10/1832020/10/1842020/10/18

2、42020/10/1852020/10/185CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation2020/10/186CK- MB or TroponinTroponin el胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP 急性冠狀動脈綜合征的診斷2020/10/187胸部不適、胸

3、痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動 ACS治療現(xiàn)狀 再灌注治療（溶栓、 PCI 、CABG） 抗凝治療 (Aspirin、 Heparin) 解痙治療 （硝酸酯 ） 改善預(yù)后治療 (-Block 、 ACE） 病因治療 (戒煙、降脂、降壓、 控制糖尿病)2020/10/188 ACS治療現(xiàn)狀 再灌 ACS治療進展 介入治療 抗凝治療2020/10/189 ACS治療進展 介入治療 抗反復(fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化高危病人急性期的危

4、險分層低危病人觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記2020/10/1810反復(fù)發(fā)作的缺血高危病人急性期的危險分層低危病人2020/10體檢, ECG監(jiān)測, 采血無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性負(fù)荷試驗冠脈造影肝素 (低分子或 普通), 阿司匹林, 氯吡格雷(波立維)*, Beta受體阻斷劑, 硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量* 除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則2020/10/1811體檢, ECG監(jiān)測, 采血無持續(xù)節(jié)段升高GPII

5、b/IIIa*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┓磸?fù)發(fā)作的缺血 ST段不斷變化(ST段壓低或 短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學(xué)不穩(wěn)定主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病ECG表現(xiàn)排除ST段變化使用GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影針對高?；颊叩闹委煵呗?基礎(chǔ)治療阿司匹林, 氯吡格雷(波立維), Beta受體阻斷劑(如無禁忌癥), 硝酸脂，低分子肝素2020/10/1812*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┓磸?fù)發(fā)作的缺血使用針對*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗?冠脈造影4-48小時內(nèi)盡早開始，如果出現(xiàn)以下情況的話：主要的心律

6、失常 血液動力學(xué)不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術(shù)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理如果行血管成形術(shù)的話，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban, Eptifibatide)對適宜行PCI術(shù)或不適宜行血運重建術(shù)的病人給予氯吡格雷(波立維)對準(zhǔn)備進行冠脈搭橋術(shù)的病人，術(shù)前5天停用氯吡格雷(波立維)2020/10/1813*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗葬槍Φ臀；颊叩闹委煵呗杂^察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 無 ST段壓低或抬高，但有負(fù)T波, 平伸的T波或正常ECG起初和重復(fù)檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白升高或其他心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)記基礎(chǔ)治

7、療阿司匹林, 氯吡格雷 (負(fù)荷量300mg，然后每天75mg), Beta受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑2020/10/1814針對低危患者的治療策略觀察期內(nèi)無胸痛反復(fù)發(fā)作 基礎(chǔ)治療202無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量: 陰性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立維), Beta受體阻斷劑, 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑負(fù)荷試驗- 確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷- 評估將來事件的危險針對低?；颊叩闹委煵呗?020/10/1815無ECG變化停用肝素負(fù)荷試驗針對低?；颊叩闹委煵呗?020/ PCI 進展1977年. PTCA (Gruentzig)1993年.Stent. (Palma

8、z-Schatz cordis ) Just STENT It !2002年.Sirolimus Eluting Stent. (CypherTM Cordis) Just DES It ! 介入治療已進入藥物支架的時代!2020/10/1816 PCI 進展1977年. PTCA (Update on CypherTM : Late SIRIUS Follow-Up, New SIRIUS and Operator Tips and TricksMartin B. Leon, MDTranscatheter Cardiovascular Therapeutics 2003Washington

9、,DC;Sept 15-19 ,2003TCT 20032020/10/1817Update on CypherTM : Late SIOperator Tips and Tricks低壓力預(yù)擴張 .(12atm,美國平均14atm )避免過多的后擴張,追求造影效果.選用短于支架的球囊,進行高壓力后擴張.2020/10/1821Operator Tips and Tricks高壓力釋放支2020/10/18222020/10/18222020/10/18232020/10/18232020/10/18242020/10/1824Operator Tips and Tricks全病變覆蓋.( The longer,The better!) 越長越好全病變覆蓋是保證最低再狹窄率的完美的藥物釋放支架技術(shù)兩個支架連接部位要重疊 3-4mm.2020/10/1825Operator Tips and Tricks全病變覆蓋.支架長度選擇（1）近段參照血管段內(nèi)的病變未進行治療2020/10/1826支架長度選擇（1）近段