急性心肌梗死監(jiān)護(hù)課件

1、急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)急性心肌梗死急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述定義：急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。一般將發(fā)病48周以內(nèi)的急性心肌缺血稱為急性心肌梗死表現(xiàn)：胸痛、急性循環(huán)障礙、心律失常、心電圖變化、心肌酶釋放。段抬高和非段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）急性心肌梗死監(jiān)護(hù)概述定義：急性心肌梗死是由

2、于冠狀動(dòng)脈供血急病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜 破裂的斑塊破裂的斑塊動(dòng)脈粥樣硬化 : 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動(dòng)脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無臨床癥狀心血管死亡 吸煙, 高血壓, 糖尿病, 年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高?；颊邉?dòng)脈粥樣硬化 : 一個(gè)血管疾病的全身性及進(jìn)展性過程正常脂肪條二 誘因612 交感活性增加時(shí)飽餐

3、重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等可發(fā)生在無心絞痛病史的患者二 誘因612 交感活性增加時(shí)冠狀動(dòng)脈病變 + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理冠狀動(dòng)脈病變 + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 病理演變心肌病變： 2030 心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合（或愈合性心梗） 病理演變心肌病變： 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛： 程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4 心律失常 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血

4、壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn) 先兆臨床表現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征體征：1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時(shí)體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征體征：急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征一般情況：急性心肌梗死者多處于痛苦和恐懼狀態(tài)，伴有心功能不全者呈半臥位和：增快，發(fā)病早期增高后期降低心臟體征：心包

5、摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后綜合征；胸部檢查：肺部濕羅音，嚴(yán)重左心衰者可聞及彌漫性哮鳴音急性心肌梗死監(jiān)護(hù)體征一般情況：急性心肌梗死者多處于痛苦和恐急性心肌梗死監(jiān)護(hù)化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù)2.血清酶增加（由于心肌細(xì)胞不可逆的損害，釋放大量酶入血液循環(huán)，使血清酶活性大大增加）和生化指標(biāo)肌酸激酶（）和肌酸激酶同工酶（)其它急性心肌梗死監(jiān)護(hù)化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：正常心電圖正常心電圖急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖心電圖檢查：1段抬高是急性心肌梗死典型心電圖改變急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖心電圖檢查：T波倒置T波倒

6、置 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 其他檢查 超聲心動(dòng)圖其他檢查 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛心絞痛與的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、療效 顯著 無效心絞痛與的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗

7、死監(jiān)護(hù)治療一般處理和治療：死亡原因：心室顫動(dòng)，泵衰竭、心臟破裂或心臟驟停（大部分死亡發(fā)生于發(fā)病后12小時(shí)以內(nèi)）嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)一般治療：吸氧（輕度低氧血癥者可鼻導(dǎo)管或是面罩吸氧），2-4升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療一般處理和治療：急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療藥物治療：硝酸脂類；硝酸甘油、硝酸異山梨酯（擴(kuò)張小靜脈或動(dòng)脈，增加心排量）抗血小板治療；阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；鈣

8、離子拮抗劑；他汀類；鎂劑急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療藥物治療：急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療溶栓治療：將藥物注入冠狀動(dòng)脈或是靜脈內(nèi)，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，通過溶解纖維蛋白使血栓溶解的方法禁忌癥：腦血管意外、近期有活動(dòng)性出血或外科手術(shù)、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、高齡等適應(yīng)于無禁忌癥的發(fā)病6h以內(nèi)的急性心肌梗死患者急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療溶栓治療：將藥物注入冠狀動(dòng)脈或是靜脈內(nèi)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療尿激酶：150萬單位30分鐘直接激活纖維酶原成為纖維酶，從而使纖維蛋白溶解，溶解血栓鏈激酶：150萬單位60分鐘促使血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解不良反應(yīng)：出血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)等溶栓成功征象:冠狀動(dòng)脈造影顯示再通、胸痛迅速緩解、心電

9、圖表現(xiàn)心肌缺血改善急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療尿激酶：150萬單位30分鐘直接激活急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療介入治療：是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈狹窄最基本和最主要的介入下技術(shù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)治療介入治療：急性心肌梗死監(jiān)護(hù)搶救心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停急救措施1心肺復(fù)蘇2藥物治療 一線包括腎上腺素、利多卡因，阿托品， 二線包括多巴胺、多巴酚丁胺并發(fā)癥：充氣性胃擴(kuò)張，氣胸，內(nèi)臟損傷復(fù)蘇成功指標(biāo)：瞳孔變小，對光反射；腦組織開始恢復(fù)，病人開始掙扎；心電圖出現(xiàn)交界區(qū)、房性或竇性心律急性心肌梗死監(jiān)護(hù)搶救心臟驟停的急救護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷1、疼痛 :急性心肌梗死心肌缺血壞死引起

10、。 2、心輸出量減少 :由于心肌收縮力減弱或心律失常心搏出量減少有關(guān)。3、組織灌流量的改變：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，與心肌廣泛壞死，心排血量減少有關(guān)。4、恐懼：患者煩躁不安、冷汗、有瀕死感與患者懷疑自己生存危機(jī)有關(guān)。5、便秘 :與急性期不習(xí)慣床上排便、疼痛有關(guān)。6、活動(dòng)無奈力；與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。7、知識缺乏：患者對疾病恐懼、與對冠心病的病程、預(yù)后、預(yù)防和卻反自我護(hù)理知識有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥：心律失常心衰 心源性休克 乳頭肌功能不全、心室室壁瘤 護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥并發(fā)癥：一：心律失常（最常見）1.竇性心動(dòng)過緩2.竇房傳導(dǎo)阻滯3.室早4.室速5.室顫 （發(fā)生室顫

11、立即心肺復(fù)蘇）治療：阿托品，654-2，臨時(shí)起搏器急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥并發(fā)癥：一：心律失常（最常見）急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥二：心力衰竭心源性休克處理方法： 1補(bǔ)充血容量 2升壓藥或是血管擴(kuò)張劑應(yīng)用 3糾正酸中毒 4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 上述治療無效選擇冠狀動(dòng)脈造影明確心肌梗死范圍實(shí)施手術(shù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥二：心力衰竭心源性休克急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥乳頭肌功能不全：死亡率1%；主要表現(xiàn)是急性心力衰竭，心尖部收縮期雜音治療：外科手術(shù)是唯一有效的治療措施，急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥乳頭肌功能不全：死亡率1%；主要表現(xiàn)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤治

12、療：藥物或手術(shù)血栓形成與栓塞：多見于室壁瘤患者，可以引發(fā)各部位栓塞，包括肢體動(dòng)脈、腦、腎臟、腸系膜動(dòng)脈；下肢靜脈血栓形成和肺栓塞治療：抗凝，溶栓，手術(shù)急性心肌梗死監(jiān)護(hù)并發(fā)癥心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤護(hù)理措施一、解除疼痛1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，注意觀察絕對臥床休息。2、遵醫(yī)囑給予嗎啡進(jìn)，盡快解除疼痛。3、溶栓護(hù)理，必要時(shí)，配合等治療，抽血準(zhǔn)時(shí)、正確，及時(shí)將檢驗(yàn)報(bào)告匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行心電圖觀察，觀察變化情況。4、心理護(hù)理 疼痛時(shí)專人陪伴，允許表達(dá)感受給予心理支持二、減輕心臟負(fù)荷控制心力衰竭1、吸氧；2-4升/分持續(xù)給氧，有助于減輕心臟缺血，減輕疼痛，使心輸出量增加。2、飲食

13、排便護(hù)理：宜進(jìn)食清淡低鹽、產(chǎn)氣少、無刺激性食物，進(jìn)餐不宜過飽，發(fā)病第一周攝流質(zhì)食物，第二周半流質(zhì)，第三周軟飯，一個(gè)月后普通飲食，嚴(yán)禁煙酒。保持大便通暢。若有便秘，用開塞露，液體石蠟油，緩瀉藥灌腸，切不可用力大便。三、改善灌流不足1、補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予低分子右旋糖酐。2、抗休克藥物的應(yīng)用；升壓藥及血管擴(kuò)張劑。3、其他措施：包括糾正酸中毒，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，必要時(shí)按醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)輔助循環(huán)。護(hù)理措施一、解除疼痛護(hù)理措施四、用藥觀察密切觀察硝酸甘油、嗎啡、抗心律失常藥等搶救藥品的作用、療效和不良反應(yīng)。五、心理護(hù)理1、穩(wěn)定患者的情緒，胸痛劇烈時(shí)，陪伴在旁邊，有針對性的解釋，并采取止痛措施，消除恐懼感。2、介紹治療成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心六、提供生活照顧，促進(jìn)身心休息。1、制定休息及活動(dòng)計(jì)劃：急性期、絕對臥床一周，限制探視，第二三周，床上做四肢活動(dòng)，第四五周逐步離床，室內(nèi)緩步走動(dòng)。若患者有嚴(yán)重的心律失常或心力衰竭，應(yīng)延長臥床休息時(shí)間。2、絕對臥床期間，協(xié)助患者床上排便、排尿，并囑咐患者排便不要用力。護(hù)理措施四、用藥觀察健康教育（一）注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。第1周應(yīng)絕對臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一