急診高血壓診治專家共識課件

1、急診高血壓診治專家共識急診高血壓診治專家共識急診高血壓診治專家共識目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義22021/1/12急診高血壓診治專家共識急診高血壓診治專家共識急診高血壓診治專目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義2021/1/122目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估一、前言多發(fā)病 中國成人高血壓患病率為25.2%,測算人數(shù)為2.7億（2010年1.6億）。 1%2%的高血壓患者發(fā)生高血壓急癥。危害大發(fā)病急，預后差。急性期病死率達6.9%。部分嚴重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)

2、病死率達50%。2010年共識基礎上啟動中國急診高血壓診療專家共識的修訂工作。2021/1/123一、前言多發(fā)病 2021/1/123目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義2021/1/124目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估二、定義高血壓急癥 1、定義：血壓短時間內(nèi)嚴重升高通常收縮壓(SBP)180mmHg和(或)舒張壓(DBP)120mmHg并伴發(fā)進行性靶器官損害。 2、特別指出：以下情況也屬于高血壓急癥范疇 SBP220mmHg和(或)DBP140mmHg,無論有無癥狀； 血壓升高不顯著的高血壓急癥患者：妊娠期婦女、急性腎小球

3、腎炎患者,特別是兒童； 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，即使血壓僅為中度升高（就診時未達到180/120mmHg）,也應視為高血壓急癥。2021/1/125二、定義高血壓急癥2021/1/125二、定義高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：1、靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關鍵。 2、血壓的高低并不完全代表患者的危重程度。 3、在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的速率與幅度比其絕對值更為重要。2021/1/126說明：1、靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關鍵。2021目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處

4、理定義2021/1/127目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估三、臨床表現(xiàn)共同特征： 短時間內(nèi)血壓急劇升高伴隨癥狀： 明顯的頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急 視力模糊2021/1/128三、臨床表現(xiàn)共同特征：2021/1/128三、臨床表現(xiàn)-靶器官損害表現(xiàn)2021/1/129三、臨床表現(xiàn)-靶器官損害表現(xiàn)2021/1/12三、臨床表現(xiàn)-非靶器官損害表現(xiàn)2021/1/1210三、臨床表現(xiàn)-非靶器官損害表現(xiàn)2021/1/1目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義2021/1/1211目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估四、病情評

5、估病史詢問：體格檢查：實驗室檢查高血壓急癥危險程度評估： 目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥2021/1/1212四、病情評估病史詢問：目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥20四、病情評估-病史尋找血壓異常升高的誘因：常見誘因高血壓藥物治療和血壓控制程度情況明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷 胸痛(心肌缺血或心肌梗死,主動脈夾層) 胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層) 呼吸困難(肺水腫或充血性心衰) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如癲癇發(fā)作或意識改變(高血壓性腦病)2021/1/1213四、病情評估-病史尋找血壓異常升高的誘因：常見誘因準確測量血壓仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng),關鍵

6、在于了解靶器官損害程度 1、測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層 2、眼底鏡檢査對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥具有重要作用 3、心血管方面檢査應側(cè)重于有無心力衰竭的存在,如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等; 4、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況 測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足四、病情評估-查體2021/1/1214準確測量血壓四、病情評估-查體2021/1/121四、病情評估-實驗室檢查常規(guī)檢查： 血常規(guī) 尿常規(guī) 血液生化(肝腎功能、電解質(zhì)) 心電圖依病情選擇： 心肌損傷標記物 心肌酶學 血尿鈉肽(BN

7、P或Ntpro-BNP） 血氣分析 X線必要時：CT、核磁、超聲心動圖、血尿兒茶酚胺2021/1/1215四、病情評估-實驗室檢查常規(guī)檢查：2021/1/1四、病情評估-高血壓急癥危險程度評估影響短期預后的臟器受損的表現(xiàn):肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等;基礎血壓值:通過了解基礎血壓可以反映血壓急性升高的程度,以評估對臟器損害存在的風險;急性血壓升高的速度和持續(xù)時間:血壓慢升高和(或)持續(xù)時間短的嚴重性較小,反之則較為嚴重。2021/1/1216四、病情評估-高血壓急癥危險程度評估影響短期預后的目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義2021

8、/1/1217目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估五、治療-處理流程圖2021/1/1218五、治療-處理流程圖2021/1/1218五、治療-基本原則及時準確評估病情風險、查找誘因，確認靶器官損害的程度和部位。初步診斷為高血壓急癥的患者，給予緊急有效的降壓治療（靜脈降壓藥物）。遵循迅速平穩(wěn)降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥物的原則2021/1/1219五、治療-基本原則及時準確評估病情風險、查找誘因，五、治療-血壓控制節(jié)奏和降壓目標降壓治療第一目標：高血壓急癥降壓治療的第一目標是在3060 min將血壓降低到一個安全水平。由于患者基礎血壓水平各異，合并的靶器官損害不一，這一安全水平

9、應根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外，建議第12小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25。降壓治療第二目標：建議給予降壓治療后26h將血壓降至約160/100 mmHg，根據(jù)患者的具體病情適當調(diào)整。降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平。2021/1/1220五、治療-血壓控制節(jié)奏和降壓目標降壓治療第一目標：五、治療-降壓目標2021/1/1221五、治療-降壓目標2021/1/1221五、治療-降壓目標2021/1/1222五、治療-降壓目標2021/1/1222五、治療-注意事項1、高血壓急癥的臨床病理生理學較復雜，治療時需要個

10、體化；2、通常需靜脈給藥，宜采用半衰期短的藥物為主，口服或舌下含服藥物除非靜脈液路建立困難等特殊情況適用，應注意可能引起不可控的低血壓出現(xiàn)；3、加強一般治療：吸氧、安靜休息、心理護理、監(jiān)測生命體征、維持水電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。2021/1/1223五、治療-注意事項1、高血壓急癥的臨床病理生理學較五、治療-藥物治療1藥物選用原則：高血壓急癥治療初期不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數(shù)高血壓急癥時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RASS系統(tǒng)過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的。2合理選擇降壓藥（見下表）常用高血壓急癥靜脈治療藥物推薦20

11、21/1/1224五、治療-藥物治療1藥物選用原則：高血壓急癥治療五、治療-藥物治療2021/1/1225五、治療-藥物治療2021/1/1225五、治療-后續(xù)降壓管理高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達到目標值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應考慮逐漸過渡到口服用藥?？诜盟帒罁?jù)具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內(nèi)重疊使用，而不應等待靜脈用藥撤除后才開始應用。靜脈用藥停止后，可適當保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過渡期間應嚴密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化。2021/1/1226五、治療-后續(xù)降壓管理高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血目錄 1354267 前言 臨床表

12、現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義2021/1/1227目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估六、相關疾病的治療-急性主動脈夾層在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速（20-30分鐘）將主動脈夾層患者的血壓降低并維持SBP 100120 mmHg，心率控制在60次/min。藥物推薦用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫控制心室率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。2021/1/1228六、相關疾病的治療-急性主動脈夾層在保證臟器足夠灌六、相關疾病的治療-急性缺血性腦卒中急性缺血性卒中準備溶栓者或給予其他急性再灌注干預措施時，則需要靜脈

13、降壓藥物，將SBP降至180 mmHg，DBP降至110 mmHg以下。不準備溶栓的急性缺血性卒中24h內(nèi)的降壓治療則需謹慎。而對于大面積腦梗死患者也需要行血壓管控，管控目標應顧及顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，管控目標180/100 mmHg；術后8h內(nèi)，管控目標SBP為140160 mmHg。降壓藥物可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。2021/1/1229六、相關疾病的治療-急性缺血性腦卒中急性缺血性卒中六、相關疾病的治療-急性出血性腦卒中對于SBP150220 mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期降低SBP到140 mmHg是安全的。對于SBP220 mmH

14、g的腦出血患者，持續(xù)靜脈輸注降壓藥物進行強化降壓，同時嚴密監(jiān)測血壓可能是比較合理的措施。降壓藥物可選擇快速降壓、平穩(wěn)可控且不增加顱內(nèi)壓的藥物，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。2021/1/1230六、相關疾病的治療-急性出血性腦卒中對于SBP15六、相關疾病的治療-蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）尚無最佳的血壓控制目標值，參考患者發(fā)病前的基礎血壓來修正目標值，高于基礎血壓的20左右，避免低血壓。動脈瘤處理前將SBP控制在140160 mmHg是合理的。尼卡地平、烏拉地爾等可以用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后急性血壓控制。2021/1/1231六、相關疾病的治療-蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出

15、血（六、相關疾病的治療-高血壓腦病高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%25%，血壓下降幅度不可超過50。降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時需要更加謹慎。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐的高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥物。2021/1/1232六、相關疾病的治療-高血壓腦病高血壓腦病降壓治療以六、相關疾病的治療-急性心力衰竭高血壓急癥引起急性左心力衰竭，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時應迅速降壓，降壓幅度在25以內(nèi)，推薦血管擴張劑聯(lián)合利尿劑治療。藥物推薦硝酸酯

16、類、硝普鈉、烏拉地爾。2021/1/1233六、相關疾病的治療-急性心力衰竭高血壓急癥引起急性六、相關疾病的治療-急性冠脈綜合征對于一般急性冠脈綜合征患者，治療目標建議130/80 mmHg，DBP60 mmHg，MAP降至60100 mmHg，遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。需個體化制定降壓目標值，尤其是老年人群。藥物推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯(lián)合應用受體阻滯劑。2021/1/1234六、相關疾病的治療-急性冠脈綜合征對于一般急性冠脈六、相關疾病的治療-圍術期高血壓年齡60歲的圍術期高血壓患者，血壓控制目標150/90 mmHg；年齡60歲的圍術期高血壓患者，血壓控制目標140/90 mm

17、Hg。糖尿病和慢性腎病圍術期高血壓患者，血壓控制目標140/90 mmHg。術中血壓波動幅度不超過基礎血壓的30。藥物推薦短效受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。2021/1/1235六、相關疾病的治療-圍術期高血壓年齡60歲的圍術六、相關疾病的治療-嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤降壓和術前治療首選腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在受體阻滯劑的基礎上加用受體阻滯劑。2021/1/1236六、相關疾病的治療-嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤降壓和術前六、相關疾病的治療-急診應激高血壓在血壓監(jiān)測的條件下使用可控性高的靜脈降壓藥物，如烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。

18、2021/1/1237六、相關疾病的治療-急診應激高血壓在血壓監(jiān)測的條件六、相關疾病的治療-子癇前期及子癇子癰前期患者，需降低血壓160/110 mmHg。孕婦并發(fā)器官功能損傷，則血壓應控制在140/90 mmHg，不可低于130/80 mmHg。首選拉貝洛爾、肼屈嗪。2021/1/1238六、相關疾病的治療-子癇前期及子癇子癰前期患者，需目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估 治療原則 相關疾病的治療 特殊人群的處理定義2021/1/1239目錄 1354267 前言 臨床表現(xiàn)病情評估七、特殊人群的處理-兒童高血壓急癥兒童高壓血急癥最初的68h降壓水平不超過25%，在隨后的2448h，血壓可進一步降低。首選拉貝洛爾、硝普鈉，可選用艾司洛爾、尼卡地平或烏拉地爾。2021/1/1240七、特殊人群的處理-兒童高血壓急癥兒童高壓血急癥最七、特殊人群的處理-老年高血壓急癥應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應。60歲老年人的SBP目標為降至150 mmHg以下，如能耐受，還可進一步降至140 mmHg以下，降壓速度不宜過快，需遵循高血壓急癥的總體降壓節(jié)奏。2021/1/1241七、特殊人群的處理-老年高血壓急癥應測量直立位血壓總結(jié)：病人三項評估： 確定血壓水平及危險因素；判斷高血壓的原因；尋找靶器官損害以及相關的臨床情況關注三個重點： 基礎血壓