急救醫(yī)學(xué)機械通氣培訓(xùn)課件

1、急救醫(yī)學(xué)機械通氣急救醫(yī)學(xué)機械通氣內(nèi)容呼吸機呼吸力學(xué)機制各類通氣模式的意義和機制急救醫(yī)學(xué)機械通氣2內(nèi)容呼吸機急救醫(yī)學(xué)機械通氣2呼吸機 呼吸機的工作環(huán)節(jié) 呼吸機的分類 對呼吸機功能的要求 呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 急救醫(yī)學(xué)機械通氣3呼吸機 呼吸機的工作環(huán)節(jié) 急救醫(yī)學(xué)機械通氣3呼吸機的工作環(huán)節(jié)人為產(chǎn)生呼吸動作改善通氣呼吸機的正壓氣流;不同的方式或途徑克服氣道阻力增加相肺順應(yīng)性降低改善換氣功能提高吸入氧濃度;特殊通氣方式)降低呼吸作功不依賴神經(jīng)肌肉產(chǎn)生呼吸動作）糾正病理性呼吸動作 急救醫(yī)學(xué)機械通氣4呼吸機的工作環(huán)節(jié)人為產(chǎn)生呼吸動作急救醫(yī)學(xué)機械通氣4急救醫(yī)學(xué)機械通氣5急救醫(yī)學(xué)機械通氣5呼吸機的分類按使用或應(yīng)用的

2、類型分類按(使用)機械通氣的途徑分類按吸、呼氣相的切換方式分類按通氣頻率的高低分類按是否有同步裝置或性能分類按適用對象分類按工作原理分類 急救醫(yī)學(xué)機械通氣6呼吸機的分類按使用或應(yīng)用的類型分類急救醫(yī)學(xué)機械通氣6按控制方式分類 電動電控型呼吸機驅(qū)動和參數(shù)調(diào)節(jié)均由電源控制氣動氣控型呼吸機需4 kg/cm2以上氧源和空氣源，由邏輯元件控制和調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)氣動電控型呼吸機多數(shù)現(xiàn)代化呼吸機的驅(qū)動和調(diào)節(jié)方式 急救醫(yī)學(xué)機械通氣7按控制方式分類 電動電控型呼吸機急救醫(yī)學(xué)機械通氣7按用途分類 成人呼吸機嬰兒和新生兒呼吸機輔助呼吸或治療用呼吸機麻醉呼吸機攜帶式急救呼吸機急救醫(yī)學(xué)機械通氣8按用途分類 成人呼吸機急救醫(yī)學(xué)

3、機械通氣8對呼吸機功能的要求 1工作特點容量、壓力及時間轉(zhuǎn)換 可調(diào)吸氣流速可調(diào)吸/呼比率, 吸氣峰壓的限制頻率 060 bpm。有吸氣平臺和呼氣滯后。具有常用的通氣方式急救醫(yī)學(xué)機械通氣9對呼吸機功能的要求 1工作特點急救醫(yī)學(xué)機械通氣9對呼吸機功能的要求 2監(jiān)測氣道壓力、頻率、潮氣量、通氣量、吸入氧濃度吸入氣溫度報警氣道高、低壓 吸入氧濃度 濕化和霧化液平面 吸氣溫度斷電或斷氣報警急救醫(yī)學(xué)機械通氣10對呼吸機功能的要求 2監(jiān)測報警急救醫(yī)學(xué)機械通氣10呼吸機的基本結(jié)構(gòu)氣源供氣和驅(qū)動裝置空氧混合器控制部分呼氣部分監(jiān)測報警系統(tǒng)呼吸回路濕化和霧化裝置。 急救醫(yī)學(xué)機械通氣11呼吸機的基本結(jié)構(gòu)氣源急救醫(yī)學(xué)機

4、械通氣11呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 1氣源氧氣源 中心供氧； 鋼筒高壓空氣 中心供氣； 空氣壓縮機輸出壓力不大于5kg/cm2電動型呼吸機不需高壓空氣，部分需高壓氧 急救醫(yī)學(xué)機械通氣12呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 1氣源氧氣源 中心供氧； 呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 2供氣和驅(qū)動裝置供氣裝置 主要作用是提供吸氣壓力、吸氣潮氣量、新鮮氣體驅(qū)動裝置 提供通氣驅(qū)動力，使呼吸機產(chǎn)生吸氣壓力急救醫(yī)學(xué)機械通氣13呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 2供氣和驅(qū)動裝置供氣裝置 急救醫(yī)學(xué)機呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 3 空氧混合器輸出氣體氧濃度可調(diào)范圍應(yīng)21%100%簡單空氧混合裝置 結(jié)構(gòu)簡單、混合度不很精確，由單向閥和貯氣囊組成。通過調(diào)節(jié)氧氧流量達到預(yù)定氧濃度：氣

5、流量=每分鐘通氣量（要求混合氣氧濃度20%）/80%復(fù)雜空氧混合器 結(jié)構(gòu)精密、復(fù)雜，通常由一級或二級壓力平衡閥、配比閥及完全裝置組成 急救醫(yī)學(xué)機械通氣14呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 3 空氧混合器輸出氣體氧濃度可調(diào)范圍呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 4 控制部分 是呼吸機的關(guān)鍵組成部分；使呼吸機在吸氣相和呼氣相之間切換控制原理氣控 無需電源，在某種特定的環(huán)境很有必要。精度不高，一般可作簡單控制，有被淘汰可能電控 用控制電路來驅(qū)動和控制；參數(shù)精度高，可實現(xiàn)各種通氣方式，有很大優(yōu)越性微處理機控制 仍屬電控型；日趨成熟；控制精度高，功能多，是發(fā)展和更新的總趨勢 急救醫(yī)學(xué)機械通氣15呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 4 控制部分 是呼吸機的

6、關(guān)鍵組成部分控制方式機械通氣三個必要的機械功能：起動（initiating）限定（limiting）切換（cycling）急救醫(yī)學(xué)機械通氣16控制方式機械通氣三個必要的機械功能：急救醫(yī)學(xué)機械通氣16控制方式起動（initiating）起動是指呼吸機開始送氣的驅(qū)動方式。1時間起動 按固定頻率通氣2壓力起動 病人微弱自主呼吸時，吸氣時氣道壓降為負壓，觸發(fā)呼吸機送氣，完成同步吸氣。 優(yōu)點 能保持呼吸機與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機。 用于輔助呼吸3流量起動 呼吸回路入口和出口流速差值達預(yù)定水平即觸發(fā)呼吸機送氣。 用于輔助呼吸。 急救醫(yī)學(xué)機械通氣17控制方式起動（initiating）起動是指呼吸機開

7、始送控制方式限定（limiting） 目的 正壓通氣時避免對病人和機器回路產(chǎn)生損害作用調(diào)節(jié) 容量、壓力、流量、時間 之一1容量限定 2壓力限定 3流速限定 急救醫(yī)學(xué)機械通氣18控制方式限定（limiting） 目的 正壓通氣時避免控制方式切換（cycling） 指呼吸機由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。時間切換 達到預(yù)設(shè)的吸氣時間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣容量切換 當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送于肺后即轉(zhuǎn)向呼氣流速切換 吸氣流速降低到一定程度后轉(zhuǎn)向呼氣 壓力切換 當(dāng)吸氣壓力達到一定數(shù)值后轉(zhuǎn)向呼氣急救醫(yī)學(xué)機械通氣19控制方式切換（cycling） 指呼吸機由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 5 呼氣部分主要作用是配合呼吸

8、機作呼吸動作主要有三種功能的閥：呼氣閥、PEEP閥呼氣單向閥急救醫(yī)學(xué)機械通氣20呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 5 呼氣部分主要作用是配合呼吸機作呼呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 6監(jiān)測和報警系統(tǒng)作用：能監(jiān)測 病人呼吸、呼吸機功能壓力監(jiān)測 平均氣道壓(Paw)、吸氣峰壓（Pmax）、吸氣平臺壓（Plat）和PEEP上下限流量監(jiān)測 流量傳感器監(jiān)測呼出氣潮氣量； 可判斷機器使用狀態(tài)、機械連接情況和病人情況。呼氣流量監(jiān)測還可反饋控制呼吸機FIO2監(jiān)測 保證吸入所需濃度的新鮮空-氧混合氣體。 傳感器：氧電極，氧電池急救醫(yī)學(xué)機械通氣21呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 6監(jiān)測和報警系統(tǒng)作用：能監(jiān)測 病人呼呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 7 呼吸回路管道呼吸回路

9、呼氣管、吸氣管由Y型管連接 急救醫(yī)學(xué)機械通氣22呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 7 呼吸回路管道呼吸回路急救醫(yī)學(xué)機械呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 8 濕化器與霧化器 濕化器 加溫和濕化吸入氣體、以降低分泌物粘稠度、預(yù)防和減少呼吸道繼發(fā)感染、減少熱量和呼吸道水分的消耗水分子結(jié)構(gòu)存在于氣體水分子不易攜帶藥物 不會吸入過量水分 霧化器 霧滴小于5m水分子易沉淀到呼吸道壁增加濕化效果；藥的霧化吸入；容易讓病人吸入過量水分急救醫(yī)學(xué)機械通氣23呼吸機的基本結(jié)構(gòu) 8 濕化器與霧化器 濕化器 霧化器呼吸力學(xué)機制肺順應(yīng)性（C）氣道阻力（Raw）氣道壓力流速和時間常數(shù)（T） 急救醫(yī)學(xué)機械通氣24呼吸力學(xué)機制肺順應(yīng)性（C）急救醫(yī)學(xué)機械通氣2

10、4呼吸力學(xué)機制肺順應(yīng)性容量轉(zhuǎn)換型模式：順應(yīng)性差時，雖能保證一定的潮氣量但氣道壓力升高壓力控制型模式：雖能降低氣道壓力，但潮氣量常減少急救醫(yī)學(xué)機械通氣25呼吸力學(xué)機制肺順應(yīng)性容量轉(zhuǎn)換型模式：急救醫(yī)學(xué)機械通氣25呼吸力學(xué)機制氣道阻力 氣道阻力增加，潮氣量減少，呼氣時間延長 急救醫(yī)學(xué)機械通氣26呼吸力學(xué)機制氣道阻力 氣道阻力增加，潮氣量減少，急救醫(yī)學(xué)呼吸力學(xué)機制氣道壓力氣道峰壓（Ppeak），氣道平均壓（Paw）及平臺壓（Pplat）肺順應(yīng)性降低和Raw增加， Paw升高，潮氣量減少吸氣流速增加 ， Paw升高。 急救醫(yī)學(xué)機械通氣27呼吸力學(xué)機制氣道壓力氣道峰壓（Ppeak），氣道平均壓（呼吸力學(xué)機

11、制流速和時間常數(shù)（T）使肺擴張63%（或肺泡壓達平衡壓力的63%）時所用的吸氣時間T（s）=C總Raw 總T與Raw和胸肺順應(yīng)性有關(guān)。Raw增加及C下降，氣體流速減慢，Paw升高，最終導(dǎo)致潮氣量減少 急救醫(yī)學(xué)機械通氣28呼吸力學(xué)機制流速和時間常數(shù)（T）使肺擴張63%（或肺泡壓各類通氣模式的意義和機制 機械通氣模式定容型通氣模式定壓型通氣模式壓力預(yù)置（容量調(diào)節(jié)）型通氣模式 急救醫(yī)學(xué)機械通氣29各類通氣模式的意義和機制 機械通氣模式急救醫(yī)學(xué)機械通氣29機械通氣模式定容型通氣模式-1特點 當(dāng)預(yù)定潮氣量輸送完畢，呼吸機停止送氣，開始呼氣。優(yōu)點 能夠提供穩(wěn)定的潮氣量，保證通氣穩(wěn)定缺點容量傷 當(dāng)肺順應(yīng)性下

12、降時，較大潮氣量導(dǎo)致高氣道壓，引起已受損肺的進一步損傷。機械通氣和自主呼吸配合不良 即人機對抗。病人緊張、煩躁、氧耗增加、氧分壓降低和肌肉疲勞?？墒褂面?zhèn)靜劑或肌肉松弛劑抑制病人自主呼吸。急救醫(yī)學(xué)機械通氣30機械通氣模式定容型通氣模式-1特點 當(dāng)預(yù)定潮氣量輸送完機械通氣模式定容型通氣模式-2間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）機械控制呼吸（controlled mechanical ventilation，CMV）機械輔助呼吸（assisted mechanical ventilation，AMV）間歇指令通氣 / 間歇強

13、制呼吸（intermittent mandantory ventilation，IMV） 分鐘指令通氣（mandatory minute volume ventilation, MMV） 急救醫(yī)學(xué)機械通氣31機械通氣模式定容型通氣模式-2間歇正壓通氣急救醫(yī)學(xué)機械通定容型模式-1 間歇正壓通氣吸氣: 呼吸機產(chǎn)生正壓，將氣流送于肺內(nèi)， Paw升高；呼氣: 肺內(nèi)氣體靠胸肺彈性回縮排出, Paw降至零。作用 可改善通氣與氧合，促使CO2排除，提高PaO2適應(yīng)證：呼吸停止，通氣不足和呼吸功能不全?？蓽p少靜脈回心血量 CO下降；容量過多心力衰竭病人的呼吸功能支持；急救醫(yī)學(xué)機械通氣32定容型模式-1 間歇正

14、壓通氣吸氣: 呼吸機產(chǎn)生正壓，將氣流定容型模式-2 機械控制呼吸（controlled mechanical ventilation，CMV）時間起動、容量限定、容量切換呼吸機控制通氣頻率和潮氣量適應(yīng)癥 呼吸停止 通氣不足 急救醫(yī)學(xué)機械通氣33定容型模式-2 機械控制呼吸（controlled me定容型模式-3機械輔助呼吸（assisted mechanical ventilation，AMV） 壓力或流量起動、容量限定、容量切換保持人、機同步吸氣，以利呼吸恢復(fù)和 減少呼吸做功輔助/控制呼吸（A/C）可自動轉(zhuǎn)換：有自主呼吸 機械輔助呼吸無（CMV）有自主呼吸但不能觸發(fā) 控制呼吸 急救醫(yī)學(xué)機械

15、通氣34定容型模式-3機械輔助呼吸（assisted mecha定容型模式-4 間歇指令通氣（ intermittent mandantory ventilation，IMV ） 與同步間歇指令通氣（synthetic intermittent mandantory ventilation，SIMV）急救醫(yī)學(xué)機械通氣35定容型模式-4 間歇指令通氣（ intermittentIMV vs SIMV自主呼吸同時，間斷CMV呼吸機按預(yù)調(diào)頻率、VT供給可能有人機對抗已不常用自主呼吸氣流由呼吸機持續(xù)恒流輸送自主呼吸同時，間斷A/C自主呼吸觸發(fā) 輔助呼吸自主呼吸弱無自主呼吸無人機對抗是撤機前必要方式自主

16、呼吸氣流 為按需氣流是IMV的一種改良方式 控制呼吸 急救醫(yī)學(xué)機械通氣36IMV vs 定容型模式-5 分鐘指令通氣mandatory minute volume ventilation, MMV 目的 解決IMV/SIMV脫機時可能遇到的問題：病人自主呼吸不穩(wěn)定時不能得到恒定的通氣，使TV和MV下降機制 根據(jù)病人需要，自動控制和調(diào)節(jié)指令通氣的頻率。當(dāng)MV達到預(yù)先設(shè)定值時，仍依靠病人SR當(dāng)SR低于預(yù)定MV時，機器自動提高指令通氣頻率以補足MV 。用途：呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，作脫機前準備或從機械通氣過度到自主呼吸，可能較IMV/SIMV更安全。目前多種呼吸機有MMV功能 急救醫(yī)學(xué)機械通

17、氣37定容型模式-5 分鐘指令通氣mandatory min通氣模式限壓型通氣方式隨著氣道壓力不斷升高，當(dāng)達到某個預(yù)定值時，呼吸機停止送氣，開始呼氣。缺陷 不能提供穩(wěn)定的潮氣量，不能保證穩(wěn)定的通氣。漸被定容型呼吸機取代。 急救醫(yī)學(xué)機械通氣38通氣模式限壓型通氣方式隨著氣道壓力不斷升高，當(dāng)達到某個預(yù)通氣模式限壓型通氣方式分類-1呼氣末正壓（positive expiratory end pressure，PEEP）持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure，CPAP） 壓力限制通氣 （Pressure Limited Ventilation，PLV） 壓

18、力控制通氣 （pressure controlled ventilation, PCV） 壓力支持通氣 （pressure support ventilation，PSV）自動導(dǎo)管補償（automatic tube compensation, ATC） 急救醫(yī)學(xué)機械通氣39通氣模式限壓型通氣方式分類-1呼氣末正壓（posit通氣模式限壓型通氣方式分類-2比例輔助通氣（proportional assist ventilation, PAV） 壓力調(diào)節(jié)容量控制（pressure regulated volume control, PRVC）容量支持（volume support ventilat

19、ion, VSV） 雙氣道正壓通氣（bi-phsic positive airway pressure，BiPAP） 氣道壓力釋放通氣（Airway Pressure Release Ventilation，APRV） 高頻通氣（High Frequency Ventilation,HFV）低頻正壓通氣（Low Frequency Positive Ventilation，LFPPV）體外二氧化碳排除（Extracorporal CO2 Removal，ECCOR）急救醫(yī)學(xué)機械通氣40通氣模式限壓型通氣方式分類-2比例輔助通氣（prop呼氣末正壓呼氣末正壓 （positive expirato

20、ry end pressure，PEEP）是病人無自主呼吸時的呼氣末正壓。持續(xù)氣道內(nèi)正壓 （continuous positive airway pressure，CPAP） 病人存在自主呼吸，在吸氣和呼氣期呼吸機向氣道內(nèi)輸送恒定的新鮮正壓氣流 急救醫(yī)學(xué)機械通氣41呼氣末正壓呼氣末正壓 （positive expiratPEEP和CPAP背景 長期應(yīng)用IPPV 能減少FRC ，致肺泡萎陷和肺不張，低氧血癥。作用 PEEP可增加呼氣末肺容量和FRC，使萎陷肺泡再膨脹，肺順應(yīng)性增加，減少呼吸做功，改善通氣與氧合。是低氧血癥的主要治療手段缺點 增加呼吸道內(nèi)壓力，可影響心血管功能注意 選擇最佳PEEP

21、，減輕循環(huán)功能的抑制。最佳PEEP/CPAP 指肺順應(yīng)性最好，已萎陷肺泡膨脹，血氧分壓達最高，肺內(nèi)分流降至最低和氧輸送最多，而對心排血量影響最小的PEEP水平（510 cmH2O）急救醫(yī)學(xué)機械通氣42PEEP和CPAP背景 長期應(yīng)用IPPV 能減少FRC PEEP和CPAP的比較 PEEP CPAP 控制呼吸時應(yīng)用 自主呼吸時應(yīng)用呼氣末正壓 吸氣和呼氣時加入持續(xù)氣流產(chǎn)生正壓靜態(tài)正壓 動態(tài)正壓FRC增加較少 FRC增加較多對血流動力學(xué)影響大 對血流動力學(xué)影響小急救醫(yī)學(xué)機械通氣43 PEEP和CPAP的比較 PEEP 急救醫(yī)學(xué)機械通氣培訓(xùn)課件高頻通氣high frequency ventilati

22、on，HFV 高頻正壓通氣（high frequency positive ventilation，HFPPV）：頻率60100次/分；高頻噴射通氣（high frequency jet ventilation，HFJV）：60100次/分，潮氣量50250 ml高頻振蕩（high frequency occilation，HFO）：300800次/分，潮氣量550 ml。急救醫(yī)學(xué)機械通氣45高頻通氣high frequency ventilatio高頻噴射通氣特點 頻率快，I/E小于0.5，潮氣量小，呼吸道內(nèi)壓較低，不易產(chǎn)生肺氣壓傷，對循環(huán)影響小適應(yīng)證 麻醉和手術(shù)中應(yīng)用，如喉鏡、支氣管鏡、聲

23、帶手術(shù)等； 重危病人治療禁忌證 慢性阻塞性肺部疾病；哮喘狀態(tài) 急救醫(yī)學(xué)機械通氣46高頻噴射通氣特點 頻率快，I/E小于0.5，潮氣量小，呼無創(chuàng)通氣noninvasive ventilation，NIV傳統(tǒng)氣管插管機械通氣缺點 增加感染危險性；創(chuàng)傷性操作；常需鎮(zhèn)靜或麻醉NIV優(yōu)點 避免氣管內(nèi)插管同時通氣支持有效；降低氣管內(nèi)插管導(dǎo)致的并發(fā)癥和損傷；病人可講話、保留吞咽反射，占有心理上的優(yōu)勢，并保護了氣道防御機制經(jīng)面罩或鼻罩，允許進食、飲水、咳痰 常用于治療急性呼吸衰竭的病人，特別伴有COPD病人 急救醫(yī)學(xué)機械通氣47無創(chuàng)通氣noninvasive ventilation，N機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)

24、分種通氣量（MV）吸/呼比 （ I/E ）氣道壓力（Paw） FiO2 急救醫(yī)學(xué)機械通氣48機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié) 分種通氣量（MV）急救醫(yī)學(xué)機械通氣4機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)分種通氣量（MV）VT和RR按具體情況調(diào)節(jié)：成人宜： 較大VT，較慢RR需要避免高Paw時：較小VT，較快RR判斷通氣效果：血氣分析：有創(chuàng)（PaCO2 ）；無創(chuàng)（ETCO2 PtcCO2 ）臨床表現(xiàn)：安靜、無自主呼吸或人機同步、呼吸音清、循環(huán)穩(wěn)定 急救醫(yī)學(xué)機械通氣49機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)分種通氣量（MV）VT和RR按具體情機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)吸/呼比 （ I/E ）常規(guī)： I/E 1 :2 1 :2.5 I/E 呼氣末停頓 氣流慢、氣體分布均勻、肺泡易擴張、氣道阻力低適應(yīng)于 呼堿、限制性通氣障礙I/E （呼氣）有利于 CO2排除 和 靜脈回流適應(yīng)于 呼酸、阻塞性通氣障礙急救醫(yī)學(xué)機械通氣50機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)吸/呼比 （ I/E ）常規(guī)： I機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)氣道壓力（Paw）Paw決定因素：順應(yīng)性、阻力、潮氣量、吸氣流速等原則：盡可能低的氣道壓獲得合適的VT急救醫(yī)學(xué)機械通氣51機械通氣時呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)氣道壓力（Paw）Paw決定因素：順實施方法適應(yīng)證 管