抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn) 第一節(jié) 概 述心絞痛（angina pectoris）：冠脈供血不足引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血、缺氧綜合征。是冠心病的常見(jiàn)類(lèi)型。分類(lèi)： 勞累性心絞痛 穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型 自發(fā)性心絞痛 臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛 混合性心絞痛抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)2第一節(jié) 概 述心絞痛（angina pectoris）主要病理生理機(jī)制心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2） 心肌暫時(shí)性缺血缺氧 乳酸、丙酮酸、組胺等代謝產(chǎn)物蓄積 刺激心肌傳入神經(jīng)末梢引起疼痛。供O2 需O2冠脈狹窄 心肌收縮力冠脈痙攣 心率 運(yùn)動(dòng)、情緒改變抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3主要病

2、理生理機(jī)制心肌O2的供需失去平衡（供O2/需O2）收縮壓心率左心室射血時(shí)間抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4收縮壓心率左心室射血時(shí)間抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)4主要防治對(duì)策降低心肌耗氧量擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈供血抑制血小板聚集、抗血栓抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5主要防治對(duì)策降低心肌耗氧量抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)5常 用 藥 物硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi) 硝酸甘油腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾鈣通道阻滯藥 硝苯地平抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)6常 用 藥 物硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi) 硝酸甘油抗心絞痛藥醫(yī)第二節(jié) 硝 酸 酯 類(lèi)硝酸甘油（nitroglycerin）體內(nèi)過(guò)程口服因首關(guān)效應(yīng)，生物利用度8%。硝酸甘油舌下含服，經(jīng)口腔粘膜迅速

3、吸收?？山?jīng)皮膚吸收，也可以靜脈給藥。主要在肝中代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合由腎臟排出?？剐慕g痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)7第二節(jié) 硝 酸 酯 類(lèi)硝酸甘油（nitroglycer藥 理 作 用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對(duì)靜脈和冠脈作用明顯。1、降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈前負(fù)荷心室容積 左室內(nèi)壓 耗O2 擴(kuò)張動(dòng)脈后負(fù)荷射血阻力 心室壁張力 BP反射性心率、心收縮力耗O2 總耗O2抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)8藥 理 作 用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著，尤對(duì)靜2.擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注 較大心外膜血管 輸送血管 舒張 側(cè)枝血管 狹窄的冠脈 對(duì)阻力血管舒張作用弱 抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)92.擴(kuò)

4、張冠脈，改善缺血區(qū)血液灌注抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9心肌缺血時(shí)的血流量分布應(yīng)用硝酸酯類(lèi)后的血流量分布血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10心肌缺血時(shí)的血流量分布應(yīng)用硝酸酯類(lèi)后的血液從阻力較大的非缺血3.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性擴(kuò)張靜脈回心血量 心室內(nèi)壓擴(kuò)張動(dòng)脈室壁張力有效灌注壓血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)113.降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性抗心絞痛藥心外膜心肌心內(nèi)膜心室腔壓力張力肌張力壓力抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)12心外膜心肌心內(nèi)膜心室腔壓力張力肌張力壓力抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培4.保護(hù)缺血的

5、心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷釋放NO促進(jìn)PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽 生成與釋放保護(hù)心肌、減輕缺血損傷、縮小梗死范圍、改善心肌重構(gòu)增強(qiáng)心肌的電穩(wěn)定性，消除折返，改善傳導(dǎo)，減少合并癥抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)134.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕缺血損傷抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)1作 用 機(jī) 制1. 在平滑肌細(xì)胞經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放NO NO受體激活GC cGMP的含量 激活cGMP依賴(lài)性蛋白激酶胞內(nèi)Ca2+擴(kuò)血管，抑制血小板聚集、粘附 2.促進(jìn)內(nèi)源性PGI2產(chǎn)生 細(xì)胞膜的超級(jí)化（與降鈣素基因相關(guān)肽等 物質(zhì)的生成和釋放有關(guān)） 擴(kuò)血管抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)14作 用 機(jī) 制1. 在平滑肌細(xì)胞經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶催化釋放

6、NO硝酸酯類(lèi)NOGCGC*GTPcGMPGMP細(xì)胞內(nèi)Ca2釋放細(xì)胞外Ca2內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca2 血管平滑肌舒張抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)15硝酸酯類(lèi)NOGCGC*GTPcGMPGMP細(xì)胞內(nèi)Ca2釋放臨 床 應(yīng) 用1.各型心絞痛 舌下含服緩解癥狀，貼劑預(yù)防發(fā)作2.心肌梗死 靜脈給藥 反復(fù)連續(xù)使用要限制用量，以免血壓過(guò)度降低3.心衰：降低前后負(fù)荷4.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓：舒張肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通氣抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16臨 床 應(yīng) 用1.各型心絞痛 抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)16不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起1.一般劑量 面頰部皮膚發(fā)紅，搏動(dòng)性頭痛，眼內(nèi)壓升高。2.大劑量 直立

7、性低血壓及暈厥3.劑量過(guò)大 冠脈灌注壓過(guò)低，并反射性興奮交感神經(jīng)，增加耗氧，加重心絞痛。4.超劑量 高鐵血紅蛋白癥（嘔吐，發(fā)紺）抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)17不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)多數(shù)不良反應(yīng)由血管舒張引起抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知5. 連續(xù)應(yīng)用2w左右可產(chǎn)生耐受性：特點(diǎn)：影響因素多（劑量、頻率、給藥途徑、劑型）、停藥可以恢復(fù)、同類(lèi)有交叉耐藥性、動(dòng)脈更容易產(chǎn)生機(jī)制：不十分清楚1.血管耐受：反復(fù)用藥致血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜SH耗竭，NO形成障礙。2.非血管機(jī)制（偽耐受）：血管內(nèi)壓力迅速下降，反射性興奮交感神經(jīng)，激活RAS。3. 神經(jīng)內(nèi)分泌改變，自由基的生成。預(yù)防措施：避免大劑量給藥和無(wú)間歇給藥補(bǔ)充SH供體，合理調(diào)配膳

8、食抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)185. 連續(xù)應(yīng)用2w左右可產(chǎn)生耐受性：抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)1硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機(jī)制與硝酸甘油相似。作用較弱，起效較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)。硝酸異山梨酯經(jīng)肝代謝后可得兩個(gè)活性代謝產(chǎn)物，仍具藥理活性。劑量范圍個(gè)體差異較大主要口服用于心絞痛的預(yù)防及心梗后心衰的長(zhǎng)期治療?？剐慕g痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯作用及機(jī)制與硝酸甘油相似。抗心絞第三節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥減少心絞痛發(fā)作次數(shù) 改善缺血性心電圖 增加患者運(yùn)動(dòng)耐量 改善缺血區(qū)代謝 縮小心肌梗死范圍 一線藥物抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)20第三節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥減少心絞痛發(fā)作次數(shù)抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)抗心

9、絞痛作用1 降低心肌耗氧量：（）受體降低心肌耗氧量 增加心肌耗氧量心肌收縮力 心室容積心肌纖維縮短速度 射血時(shí)間心率血壓對(duì)用藥后心率減慢、舒張期延長(zhǎng)、收縮力減弱明顯的病人療效最好總效應(yīng)：降低心肌耗氧量抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)21抗心絞痛作用1 降低心肌耗氧量：（）受體總效應(yīng)：降低心肌2 改善缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量，使正常區(qū)域的阻力血管收縮 血液流向代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)心率心舒期有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜增加缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)缺血區(qū)血流增加抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)222 改善缺血區(qū)心肌供血心肌耗氧量，使正常區(qū)域的阻力血管收縮3 因阻斷受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的含量4 改善心肌缺

10、血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取與利用，改善糖代謝，減少心肌耗氧5 促進(jìn)氧自Hb的解離，增加組織供氧抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)233 因阻斷受體，可抑制脂肪分解酶活性，減少心肌游離脂肪酸的臨 床 應(yīng) 用1.心絞痛 尤其是對(duì)硝酸酯類(lèi)不敏感伴有心律失常和高血壓的穩(wěn)定型患者，不宜用于變異型心絞痛2.心肌梗死 縮小心肌梗死的范圍但能抑制心肌收縮力，應(yīng)慎用?？剐慕g痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24臨 床 應(yīng) 用1.心絞痛 抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)24用 藥 注 意一般宜口服給藥個(gè)體差異大，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增量，久用停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。不宜用于變異型心絞痛、外周血管痙攣者、哮喘病人、心率過(guò)慢者和嚴(yán)重心衰者。禁用于血脂異常的患者與硝酸酯類(lèi)

11、合用效果好 硝酸異山梨酯較好，主要用于穩(wěn)定型抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25用 藥 注 意一般宜口服給藥抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)25抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件第四節(jié) 鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用及機(jī)制1.降低心肌耗氧量擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷 抑制心肌收縮，減慢心率 過(guò)度擴(kuò)血管反射增快心率和增加心收縮力 過(guò)度抑制心臟，增加心室容積、延長(zhǎng)射血時(shí)間2.舒張冠狀血管抑制Ca2+內(nèi)流，舒張冠脈 較大的輸送血管和小阻力血管 痙攣血管增加側(cè)枝循環(huán)抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)27第四節(jié) 鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用及機(jī)制抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞抑制細(xì)胞外Ca2內(nèi)流，減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2超負(fù)荷，保護(hù)心

12、肌細(xì)胞，對(duì)于心肌梗死的病人，可以縮小梗死范圍4.抑制血小板聚集降低血小板內(nèi)Ca2濃度5.促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)283.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)28臨 床 應(yīng) 用1.主要用于心絞痛（穩(wěn)定型和變異型）和急性心肌梗死2.與受體阻斷藥相比，有以下優(yōu)點(diǎn)： 變異性心絞痛療效是最佳適應(yīng)癥 適用于心肌缺血伴有外周血管痙攣性疾病 更適合心肌缺血伴有支氣管哮喘 較少誘發(fā)心衰抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)29臨 床 應(yīng) 用1.主要用于心絞痛（穩(wěn)定型和變異型）和急性心肌鈣通道阻滯藥 硝苯地平 變異型最有效 ，對(duì)穩(wěn)定型也有效 與受體阻斷藥合用好，尤其是合并高血壓 和心率過(guò)快 維拉帕

13、米 對(duì)穩(wěn)定型有效，對(duì)變異型不單獨(dú)使用 與受體阻斷藥合用對(duì)心臟抑制過(guò)強(qiáng)，合用要慎重，與硝酸酯類(lèi)合用 地爾硫卓 對(duì)各型都可以使用抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)30鈣通道阻滯藥 硝酸酯類(lèi) 普萘洛爾 nif ver心縮力 心率 心室容積 射血時(shí)間 室壁張力 側(cè)枝循環(huán) 心室壓力 耗O2 硝酸酯類(lèi)、受體阻斷藥和CCB合用抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)31 硝酸酯類(lèi)、受體阻斷藥和CCB合用抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)3第五節(jié) 其他抗心絞痛藥物卡維地洛 carvedilol尼可地爾 nicorandil嗎多明 molsidomine丹參酮-A磺酸鈉 sodium tanshinon -A silate 抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)32第

14、五節(jié) 其他抗心絞痛藥物卡維地洛 carvedilol抗心思 考 題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點(diǎn)？為什么？（從其作用原理解釋合用療效，不良影響互相抵消）抗心絞痛藥物主要有哪幾類(lèi)？簡(jiǎn)述各類(lèi)藥物的抗心絞痛作用機(jī)理和臨床應(yīng)用。硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制是什么？它有哪些不良反應(yīng)？如何避免其耐受性的產(chǎn)生？受體阻斷藥抗心絞痛機(jī)制是什么？抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)33思 考 題硝酸甘油與普萘洛爾合用于治療心絞痛有何優(yōu)點(diǎn)？為什么思 考 題1、以下何項(xiàng)不是影響心肌耗氧量的因素：D A 心室容積 B 心室壁張力 C 心率 D 心內(nèi)傳導(dǎo) E 心肌收縮力2、硝酸甘油治療心絞痛以下列何項(xiàng)為最基本的作用機(jī)制 C A增加

15、供氧 B減少射血時(shí)間 C擴(kuò)張血管 D減慢心率 E促進(jìn)心外膜血向內(nèi)膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)34思 考 題1、以下何項(xiàng)不是影響心肌耗氧量的因素：D抗心絞痛藥思 考 題 3 硝酸甘油以下何項(xiàng)不良反應(yīng)與血管舒張作用無(wú)關(guān) D A 搏動(dòng)性頭痛 B 眼內(nèi)壓升高 C 體位性低血壓 D 高鐵血紅蛋白癥 E 心率加快4 普萘洛爾和硝酸甘油均可引起 C A 心率減慢 B 心率加快 C 血壓下降 D 冠脈擴(kuò)張 E 心室容積增加抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)35思 考 題 3 硝酸甘油以下何項(xiàng)不良反應(yīng)與血管舒張作用無(wú)關(guān) 思 考 題 5 以下何項(xiàng)不是受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制 C A 心肌收縮力下降 B 心率減慢 C 游離脂肪

16、酸增加 D 促進(jìn)氧合血紅蛋自解離 E 增加缺血區(qū)供血 6 普萘洛爾不宜用于治療以下何類(lèi)心絞痛 A A 變異型心絞痛 B 穩(wěn)定型心絞痛 C 不穩(wěn)定型心絞痛 D 伴高血壓的心絞痛 E 伴快速型心律失常的心絞痛抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)36思 考 題 5 以下何項(xiàng)不是受體阻滯劑抗心絞痛機(jī)制 C抗思 考 題7 以下何項(xiàng)不是鈣拮抗劑抗心絞痛機(jī)制 EA 心肌收縮力下降 B 心率減慢C 減輕“鈣超載” D 抑制交感遞質(zhì)釋放E 內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放NO減少抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)37思 考 題7 以下何項(xiàng)不是鈣拮抗劑抗心絞痛機(jī)制 E抗心絞痛心血管藥理鈣拮抗藥：在心血管系統(tǒng)的藥理作用和臨床 應(yīng)用抗心律失常藥物：臨床應(yīng)用抗RAS藥物：ACEI和AT1受體拮抗藥藥理作用和臨床應(yīng)用， ACEI重要的不良反應(yīng)利尿藥：高、中、低效利尿藥的作用部位、作用機(jī)制、重要的不良反應(yīng)； 脫水藥的臨床應(yīng)用抗心絞痛藥醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)38心血管藥理鈣拮抗藥：在心血管系統(tǒng)的藥理作用和臨床 應(yīng)用抗心絞抗高血壓藥：幾種一線降壓藥