慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治

1、急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治急診科 姜 駿 指 南 1998年 美國(guó)國(guó)立心肺與血液研究所、國(guó)立衛(wèi)生研究院和WHO聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注這一重大疾病2001年GOLD首次闡述了COPD的 診斷、處理和預(yù)防全球策略2006年 首次重大修訂版發(fā)布2011年12月 GOLD第二次修訂版 全文發(fā)布 指 南 1997年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定了“慢 性阻塞性肺疾病診治規(guī)范(草案)”2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病診治指南”2007年發(fā)布了該指南的修訂版2013年再次發(fā)布指南修訂版 定 義慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病

2、，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998冠心病中風(fēng)其它腦血管病COPD其它流行病學(xué)發(fā)病率：40歲以上人群約為8.2%死亡率：目前在全球死亡原因中居第4位，2020將升至第3位。我國(guó)城市死亡原因居第4位，農(nóng)村居第1位細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)乙酰膽堿分泌增加迷走神經(jīng)興奮氧化應(yīng)激發(fā)病機(jī)制病理特征危險(xiǎn)因素個(gè)體因素1抗胰蛋白酶缺乏環(huán)境因素吸煙空氣污染（PM2.5，PM

3、10）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)生物燃料煙霧感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 臨床癥狀呼吸困難慢性咳嗽咯痰喘息和胸悶其他癥狀體重下降食欲減退肌肉萎縮、功能障礙精神抑郁、焦慮咯血臨床體征視診：桶狀胸、呼吸淺快、輔助肌參與呼吸、縮唇呼吸觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽(tīng)診：呼吸音減低、呼氣延長(zhǎng)、干濕羅音FEV1FVC正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80FVCFEV1氣流受限FEV1 = 1.3FVC = 3.1% = 42應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC%70%可確定為氣流受限肺功能檢查肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC70肺總量(TLC)、功能殘氣量(FR

4、C)和殘氣容積(RV)增高，肺活量(VC)減低殘氣容積與肺總量之比增高x線(xiàn)表現(xiàn)肺紋理增多紊亂肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平心影狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管呈殘根狀，肺野外周血管紋理稀少肺大泡右心室增大征象其它檢查CT明確肺氣腫類(lèi)型脈搏氧飽和度(SpO2) 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鎏低科吞蹬囵B(yǎng)診斷臨床癥狀體征危險(xiǎn)因素接觸史實(shí)驗(yàn)室檢查：肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)診斷線(xiàn)索鑒別診斷支氣管哮喘充血性心力衰竭支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎評(píng) 估癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并發(fā)癥情況評(píng)估m(xù)MRC呼吸指數(shù)評(píng)分慢阻肺患者自我評(píng)估表肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生2次急性加重史上一年因急性加

5、重住院1次慢阻肺綜合評(píng)估病人臨床特征GOLD發(fā)作頻率/年MRCCATA低危，較少癥狀GOLD 1-210-110B低危，較多癥狀GOLD 1-21210C高危，較少癥狀GOLD 3-420-1055)方式：鼻導(dǎo)管吸氧，流量1-2L/min，時(shí)間15hr通氣支持無(wú)創(chuàng)通氣-伴高碳酸血癥的患者穩(wěn)定期管理康復(fù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營(yíng)養(yǎng)支持精神治療和教育外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)支氣管鏡肺減容術(shù)肺移植術(shù)穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療手段短期緩解癥狀，長(zhǎng)期預(yù)防和減輕癥狀增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的藥物可增加支氣管擴(kuò)張程度

6、，減少藥物不良反應(yīng)2受體激動(dòng)劑起效快，相對(duì)作用時(shí)間短長(zhǎng)效制劑改善FEV1和肺容積，減少急性加重頻率，對(duì)死亡率和肺功能降低速率無(wú)影響引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常、肌肉震顫、低鉀血癥短效（SABA）沙丁胺醇、特布他林 長(zhǎng)效（LABA）沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅抗膽堿藥物起效慢，相對(duì)作用時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)COPD患者FEV1改善優(yōu)于2受體激動(dòng)劑急性加重期必不可少、穩(wěn)定期維持治療長(zhǎng)期使用可減少急性發(fā)作頻率，降低呼吸末容積，改善生活質(zhì)量短效（SAMA）異丙托溴銨 長(zhǎng)效 （LAMA）噻托溴銨甲基黃嘌呤類(lèi)與抗膽堿、2激動(dòng)劑比較支氣管擴(kuò)張作用較弱有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌

7、功能及某些抗炎作用治療范圍狹窄，5mgL有治療作用，15mgL不良反應(yīng)增加，須監(jiān)測(cè)血藥濃度與多種藥物相互作用，引起心律失常、癲癇、頭痛、失眠、惡心, 嘔吐副作用與抗膽堿、2激動(dòng)劑合用糖皮質(zhì)激素抑制炎性蛋白合成，減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，緩解血管擴(kuò)張，改善血管通透性有霧化/口服/靜脈制劑, 布地奈德、氟替卡松等長(zhǎng)期規(guī)律吸入適用FEV1占預(yù)計(jì)值50(級(jí)和級(jí))且有臨床癥狀及反復(fù)加重的患者常和2激動(dòng)劑合用，不推薦長(zhǎng)期口服或單一激素吸入，能改善癥狀和肺功能，減少急性加重頻率，提高生命質(zhì)量，但不能阻止FEV1降低趨勢(shì)其他藥物 磷酸二酯酶-4抑制劑抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP降解羅氟司特能改善應(yīng)用沙美特羅或

8、噻托溴銨治療患者的FEV1可使需用激素治療的中重度急性發(fā)生率下降15一20聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管舒張劑可改善肺功能疫苗年齡65歲或65歲伴FEV1 40%預(yù)期患者流感病毒滅活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗其他藥物 祛痰藥：痰液粘稠患者可能具有一定作用抗生素：除急性感染加重或其他明確感染外，不常規(guī)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑：不常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥：禁忌應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（NO）：禁忌使用1抗胰蛋白酶：嚴(yán)重的遺傳性1抗胰蛋白酶缺乏患者病人首選治療首選替代藥物其他A低危、較少癥狀SAMA prn 或 SABA prnLAMA/LABA或SABA+SAMA茶堿B低危、較多癥狀LAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+/ 或SAMA

9、C高危、較少癥狀I(lǐng)CS+LABA或LAMALABA+LAMA茶堿SABA+/或SAMAPDE4-ID高危、較多癥狀I(lǐng)CS+LABA 或LAMAICS+LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+LABALAMA+PDE4-I茶堿SABA+/或SAMA羧甲司坦藥物治療原則AECOPD定義慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。急性加重降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，加快患者肺功能下降速率，特別與住院患者的病死率增加相關(guān)COPD急性加重癥狀和體征無(wú)癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾

10、病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計(jì)值）年齡（歲）急性加重I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)100805030255075Hansel T, Barnes PJ, et al. Lancet 2009;374:744-755急性加重對(duì)病情進(jìn)展影響AECOPD癥狀咳嗽、咯痰加劇，咯膿痰氣促加重胸悶喘息發(fā)熱失眠、嗜睡、疲乏、意識(shí)不清、全身不適42病史：FEV1的嚴(yán)重程度癥狀加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前治療方案既往機(jī)械通氣使用情況體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估Global

11、 strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) AECOPD嚴(yán)重程度評(píng)估急性加重前后情況對(duì)比病史癥狀變化體征變化血?dú)庾兓喂δ芨淖儗?shí)驗(yàn)室檢查短期目標(biāo)治愈/改善癥狀，盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少 （清除）支氣管炎癥反應(yīng)減輕長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降速度，延緩疾病進(jìn)展防治合并癥，降低死亡率AECOPD治療45AECOPD門(mén)診治療早期病情較輕的患者支氣管擴(kuò)張劑適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻

12、度單一吸入SABA或聯(lián)合吸入SABA和SAMA加大霧化劑量:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug,每天2-4次46AECOPD門(mén)診治療糖皮質(zhì)激素癥狀較重及有頻繁急性加重者可考慮口服激素，潑尼松龍每日3040 mg，連用10-14天也可用激素聯(lián)合SABA霧化吸入治療抗生素具有COPD加重癥狀并有膿性痰者可酌情使用抗生素依據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)刂虏【澳退幘闆r選擇敏感抗生素，療程510d47AECOPD住院治療住院治療指征重度慢阻肺癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫)嚴(yán)重

13、的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)初始治療方案失敗高齡、診斷不明確院外治療無(wú)效或條件欠佳48AECOPD住院治療收入ICU治療指征嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷等)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥(PaO270 mmHg)無(wú)緩解甚至惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH值4次/年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重(FEV1占預(yù)計(jì)值10 mg/d)53 感染銅綠危險(xiǎn)因素抗菌藥物給藥途徑(口服或靜脈)取決于患者進(jìn)食能力和抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，最好口服治療推薦治療療程為5-10d 莫西沙星治療AECOPD療效顯著年齡病情嚴(yán)重程度臨床療效GIANT研究80%以上4

14、5歲患者病情多以中、重度為主(65%)中國(guó)超過(guò)萬(wàn)例患者大樣本量上市后臨床研究，證實(shí)莫西沙星良好耐受性IMPAC研究64.87.6歲第一年：重度為主(79.3%)；第二年：重度為主(68.8%)莫西沙星快速緩解AECOPD患者癥狀較對(duì)照組(阿莫西林/克拉維酸 ，克拉霉素 ，頭孢呋辛酯等)平均快1.2天MOSAIC研究68.39.7歲輕中度為主(57.9%)莫西沙星5天治療 AECOPD臨床治愈率高，癥狀緩解速度快，進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月的隨訪(fǎng)，顯著延長(zhǎng)急性發(fā)作間期達(dá)15天MAESTRAL研究69.66.8歲多為重度患者為主對(duì)于明確病原體感染患者，莫西沙星治療結(jié)束后8周臨床失敗率顯著低于對(duì)照組學(xué)術(shù)組織指

15、南名稱(chēng)感染/患者類(lèi)型推薦意見(jiàn)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2004)AECOPD門(mén)診患者(初始治療應(yīng)根據(jù)痰液的特點(diǎn)；并結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r進(jìn)行抗菌治療)阿莫西林/氨芐西林、頭孢菌素類(lèi)、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如治療失敗：考慮使用阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類(lèi)AECOPD住院非ICU患者(初始治療應(yīng)根據(jù)痰液的特點(diǎn)；并結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r進(jìn)行治療)阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類(lèi)(莫西沙星等)AECOPD的ICU患者(結(jié)合當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r進(jìn)行抗菌治療)阿莫西林/克拉維酸、呼吸氟喹諾酮類(lèi)(莫西沙星等)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007)，級(jí)COPD急性加重?zé)o銅

16、綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素-內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二、三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)(莫西沙星等)多國(guó)指南推薦莫西沙星作為AECOPD抗菌治療的一線(xiàn)用藥莫西沙星可用于治療非銅綠假單胞菌感染的各種程度AECOPD患者2受體M受體短效支氣管舒張劑霧化吸入治療適用于AECOPD病情較嚴(yán)重者考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物聯(lián)合用藥支氣管舒張作用更強(qiáng)支氣管舒張劑在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素建議：口服潑尼松30-40mg/d，應(yīng)用10-14d后停藥；靜脈予甲潑尼龍40mg，每日1次，3-5d后改口服霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,可快速改善肺功能,改善低氧血癥，替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療劑量,減輕激素全身用藥

17、副作用58糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣機(jī)械通氣是一種生命支持方式,籍此維持生命，為病因治療爭(zhēng)取時(shí)間無(wú)創(chuàng)通氣可降低PaCO2，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少插管率和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，縮短住院時(shí)間，降低病死率積極的藥物和無(wú)創(chuàng)通氣治療后，患者呼衰仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)意識(shí)改變，宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；最常用的3種通氣模式包括SIMV、PSV和SIMV+PSV無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥呼吸性酸中毒動(dòng)脈血pH值7.35 (或)PaCO2 45mmHg嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷禁忌癥呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常和心肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或患者不合作易發(fā)生誤吸(吞咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重胃腸脹氣有創(chuàng)通氣適應(yīng)癥不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗，或存在無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率50次min且反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效嚴(yán)重的室性心律失常危及生命