治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF ) 是一種多原因造成的心功能不全的表現(xiàn)，此時(shí)心臟不能將靜脈回心血量充分地排出，而造成動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足及靜脈系統(tǒng)淤血，引起的一系列臨床癥狀和體征。概述治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座2充血性心力衰竭（congestive heart failu心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力、心率、耗氧量心輸出量血管收縮后負(fù)荷腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負(fù)荷心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力心率、耗氧量心臟肥大、變形 靜

2、脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張. 水腫. 肝脾腫大. 腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴(kuò)血管藥）（利尿藥） （正性肌力藥物） (ACEI)治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座3心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力、病理環(huán)節(jié)心肌收縮力減弱：常見于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。 前負(fù)荷增加 后負(fù)荷增加 左室舒張期順應(yīng)性減退即心臟收縮前所承受的負(fù)荷增加，當(dāng)超過一定限度時(shí)心肌收縮力下降以至心排血量降低。即心臟收縮排血時(shí)所承受的負(fù)荷增加。即左室舒張充盈時(shí)的擴(kuò)張能力減退。其左室舒張壓明顯增高，影響心室充盈致

3、心力衰竭。治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座4病理環(huán)節(jié)心肌收縮力減弱：常見于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和藥物治療原則增強(qiáng)心肌收縮力；舒張靜脈血管及排鈉利尿減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷；舒張阻力血管，降低外周阻力，以減輕心臟后負(fù)荷。 治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座5藥物治療原則增強(qiáng)心肌收縮力；治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)藥物作用環(huán)節(jié)及分類：1. 正性肌力藥物 1）強(qiáng)心苷類 caidiac glycosides: 地高辛，2）非苷類正性肌力藥物： 磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng), 維司力農(nóng)； -受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺2 . 減負(fù)荷藥物 1） 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：卡托普利，氯沙坦 2） -受

4、體阻斷藥: 美托洛爾 3）利尿藥 4）其它擴(kuò)張血管藥：鈣拮抗劑，硝酸酯類（NO供體藥）3.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肥厚藥: ACEI:卡托普利等治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座6藥物作用環(huán)節(jié)及分類：治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座6（一）強(qiáng)心苷（甙） cardiac glycoside 【來源】來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin,中效類), 洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類)及毛花苷丙(cedilanide，速效類)。一、正性肌力藥物治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座7（一）強(qiáng)心苷（

5、甙） cardiac glycoside一、甾核 內(nèi)酯環(huán)三分子洋地黃毒糖地高辛的化學(xué)結(jié)構(gòu) 苷元( 配基 )治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座8甾核 內(nèi)酯環(huán)三分子洋地黃毒糖地高辛的化學(xué)結(jié)構(gòu) 苷元治療充血性強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表 藥物 羥基 吸收率 蛋白結(jié)合 肝腸循環(huán) 生物轉(zhuǎn)化 腎排出 血漿 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多個(gè) 2040 5 少 極少 90100 33h毒毛花苷K 多個(gè) 25 5 少 0 9010

6、0 1219h治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座9強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表治療充血性心強(qiáng)心苷【藥理作用】 1、對(duì)心臟的作用（1）正性肌力作用（ 加強(qiáng)心肌收縮力），特點(diǎn)： 1) 加快心肌收縮速度, 縮短收縮期: 相對(duì)延長(zhǎng)舒張期 2) 降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率)對(duì)CHF心臟收縮力 耗氧量; 心排血量心室內(nèi)殘余血量心室容積室壁張力 耗氧量; 心率耗氧量 總耗氧量 3) 增加心輸出量:治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座10強(qiáng)心苷【藥理作用】治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座10強(qiáng)心苷（2）負(fù)性頻率作用 (減慢心率) 治療量： 對(duì)CHF心臟：

7、1.心肌收縮力竇弓壓力感受器反射性興奮迷走神經(jīng) 竇房結(jié)自律性 心率 2. 增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常 治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座11強(qiáng)心苷（2）負(fù)性頻率作用 (減慢心率) 治療充血性心力衰竭強(qiáng)心苷（3）對(duì)心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）1)心房?。簜鲗?dǎo)加快 迷走神經(jīng)興奮性促K+外流心房肌靜息電位加大零相除極速度心房傳導(dǎo)速度2)房室結(jié):傳導(dǎo)減慢 迷走神經(jīng)興奮性Ca2+內(nèi)流傳導(dǎo)3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢 （直接作用） 中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位(負(fù)值變小)浦氏纖維自律性 室性心動(dòng)過速治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)

8、講座12強(qiáng)心苷（3）對(duì)心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）治療充血性心力衰強(qiáng)心苷2、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用： 1）交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)： 治療量: 負(fù)性頻率作用 興奮迷走神經(jīng)中樞及外周心率 ； 中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常 2）中毒量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)嘔吐; 3）嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用： 正性肌力作用腎血流量-腎小球?yàn)V過功能 抑制腎小管Na-K-ATP酶腎小管對(duì)Na+重吸收治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座13強(qiáng)心苷2、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)強(qiáng)心苷【作用機(jī)制】 抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶 (1)細(xì)胞

9、內(nèi)Na+Na+-Ca2+ 雙向交換機(jī)制Na+外流,Ca2+內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)Ca2+-收縮力(2)細(xì)胞內(nèi)K+(中毒量)：K+外流最大舒張電位(負(fù)值變?。?與閾電位距離變小心肌細(xì)胞自律性 細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失K+ 靜息膜電位變小零相除極速度變慢- -傳導(dǎo)變慢治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座14強(qiáng)心苷【作用機(jī)制】治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座14ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Free Ca2+心肌收縮力治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座15ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Fre治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件強(qiáng)心苷 二、心律失常：（快速型室上性） 1 、心房纖顫：400-6

10、50 次/分, 強(qiáng)心苷: 興奮迷走神經(jīng)負(fù)性頻率作用房室傳導(dǎo)房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)心室率 2、心房撲動(dòng)：320-360次/分, 強(qiáng)心苷:心房傳導(dǎo)加快心房有效不應(yīng)期(ERP)使撲動(dòng)變?yōu)轭潉?dòng)隱匿性傳導(dǎo)心室率； 3、室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座17強(qiáng)心苷 二、心律失常：（快速型室上性）治療充血性心力衰竭的藥【毒性反應(yīng)】（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%） 1胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，（較常見，較早出現(xiàn)）， -興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受中樞所致。劇烈嘔吐可致失鉀； - 注意鑒別：是否由強(qiáng)心苷用量不足，心功不全未得控制，胃腸道淤血所致。 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，

11、頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺異常：黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。 3心毒性反應(yīng)：（最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)）治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座18【毒性反應(yīng)】治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座181) 快速性心律失常：室性早搏：房室結(jié)性心動(dòng)過速，室性心動(dòng)過速，甚至室顫。停藥指征之一。發(fā)生機(jī)制： Na+-K+-ATP酶抑制心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀 膜靜息電位或最大舒張電位變?。ㄘ?fù)值變?。┙咏撾娢唬妆患?dòng)自律性 Ca2+ 內(nèi)流引起后去極，觸發(fā)活動(dòng)異位節(jié)律點(diǎn)自律性 2) 房室傳導(dǎo)阻滯：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀靜息膜電位變小 （負(fù)值變?。┝阆嘈甭?傳導(dǎo)速度 3)竇性心動(dòng)過緩：抑制

12、竇房結(jié)，降低自律性所致。 心率 3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥； 3注意藥物相互作用： .奎尼丁：增加地高辛生物利用度,減少其腎臟清除,及置換出組織中地高辛合用時(shí)減少地高辛用量30-50%。 .排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補(bǔ)鉀； .鈣拮抗劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌 減量50% .擬腎上腺素藥：提高心肌自律性對(duì)強(qiáng)心苷敏感性毒性; .肝藥酶誘導(dǎo)劑，消膽胺類樹脂：血藥濃度治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座21【中毒預(yù)防措施】治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座21磷酸二酯酶抑制劑： 米力農(nóng) milrinone，維司力農(nóng) vesnarinone機(jī)制：抑制心血管內(nèi)磷酸二酯酶

13、活性cAMP降解-兼具正性肌力與舒張血管作用。特點(diǎn)：（1）起效快，維持短，長(zhǎng)期療效不佳，； （2）不良反應(yīng)重： （3）主要用于頑固性心衰，作短期靜脈給藥.（二）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座22磷酸二酯酶抑制劑：（二）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物治療充血性心Ca2Ca2內(nèi)Ca2釋放Free Ca2+心肌收縮-RcAMP ATPAMPPK(inactive)PKP治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座23Ca2Ca2內(nèi)Ca2釋放Free Ca2+心肌收縮-非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物-受體激動(dòng)藥： 多巴酚丁胺(dobutamine)，異波巴胺（ibopamine）機(jī)制：心臟 1-受

14、體-正性肌力作用心輸出量 血管2-受體-血管擴(kuò)張外周阻力-后負(fù)荷特點(diǎn)：1.口服吸收差，作用維持短； 2. 易致心悸，心律失常 3. 用于強(qiáng)心苷療效不佳時(shí)的短期支持療法治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座24非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物-受體激動(dòng)藥：治療充血性心力衰竭的藥血管緊張素 I 轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)： 卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治療CHF的作用機(jī)制】1、抑制血管緊張素（AngI）轉(zhuǎn)化酶（ACE）的活性：抑制ACE活性AngI向AngII轉(zhuǎn)化減少緩激肽降解促進(jìn)NO(抗生長(zhǎng),抗細(xì)胞有絲分裂)和PGI2的生成;降低血中兒茶酚胺、加壓素及ET1等血管收縮物質(zhì)

15、的含量。2、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：擴(kuò)張血管，心輸出量3、抑制心肌及血管的肥厚、增生二、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座25血管緊張素 I 轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：二、血管緊張素系統(tǒng)肝血管緊張素原血管緊張素血管緊張素醛固酮血管收縮心室/主動(dòng)脈肥厚水鈉潴留外周阻力增加降低順應(yīng)性ACE激肽原緩激肽失活肽PGI2NO(-)治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座26肝血管緊張素原血管緊張素血管緊張素醛固酮血管收縮心室/主【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制】1、ACEI AngII 細(xì)胞內(nèi)DNA,RNA含量 蛋白質(zhì)合成促生長(zhǎng)作用2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表達(dá)

16、 細(xì)胞生長(zhǎng)增殖 【治療CHF特點(diǎn)】1、減心臟負(fù)荷，抑制代償性心肌肥厚效果好2、緩解癥狀血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座27【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制】血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治三、-受體阻斷藥：美托洛爾 metoprolol ， 機(jī)制:1）上調(diào)-R數(shù)量，恢復(fù)心肌對(duì)內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性； 2）拮抗交感神經(jīng)活性增高所致縮血管作用。 特點(diǎn):1）具負(fù)性肌力作用，故須從小量開始，并與強(qiáng)心苷合用； 2）主要用于擴(kuò)張性心肌病所致心衰。治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座28三、-受體阻斷藥：治療充血性心力衰竭的藥物專業(yè)知識(shí)講座28擴(kuò)血管藥（減后負(fù)荷藥） 機(jī)制：（1）舒張靜脈（容量血管）-靜脈回心血量前負(fù)荷 -左室舒張末壓緩解肺淤血癥狀； （2）舒張小動(dòng)脈（阻力血管）-外周阻力后負(fù)荷 -心輸出量增加動(dòng)脈供血；特點(diǎn)：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳；（2）不良反應(yīng)亦多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對(duì)正性肌力