神經(jīng)外科腦出血教學查房培訓課件

1、神經(jīng)外科腦出血教學查房神經(jīng)外科腦出血教學查房 規(guī)培醫(yī)師匯報病史： 姓 名：王興發(fā) 性 別：男 職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：45歲 入院時間：2016年xx月xx日20時55分家庭地址：安徽省六安市壽縣桃源村223號2神經(jīng)外科腦出血教學查房 規(guī)培醫(yī)師匯報病史： 姓 名：王興發(fā) 病史摘要主 訴：言語不利、流涎半天，意識不清3小時現(xiàn)病史：患者緣于半天前無明顯誘因感言語不利、流涎，3小時前突感頭痛頭暈，隨即意識喪失，伴有四肢抽搐、小便失禁。約5分鐘后四肢抽搐停止，惡心嘔吐三次均為胃內(nèi)容物。急送我院。既往史：可疑高血壓病史2年。3神經(jīng)外科腦出血教學查房病史摘要主 訴：言語不利、流涎半天，意識不清3小時3神經(jīng)外

2、體格檢查查體：T：36.5，P：100次/分，R：20次/分，BP：165/90mmHg，平車入病房，神志不清，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及明顯干濕性啰音，無明顯摩擦音及雜音。心律齊，未聞及明顯病理性雜音。4神經(jīng)外科腦出血教學查房體格檢查查體：T：36.5，P：100次/分，R：20次/?？魄闆r：昏迷，GCS評分67分，不言語，不睜眼，刺激后右側(cè)肢體有收縮，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射弱，左側(cè)鼻唇溝淺，頸強頜下4指，左側(cè)肢體肌張力高，無自主活動，右側(cè)肢體活動正常，Babinsky 征左（）右（),Hoffmann征 左（）右（）。5神經(jīng)外科腦出血教學查房專科情況

3、：昏迷，GCS評分67分，不言語，不睜眼，刺激后右頭顱CT6神經(jīng)外科腦出血教學查房頭顱CT6神經(jīng)外科腦出血教學查房7神經(jīng)外科腦出血教學查房7神經(jīng)外科腦出血教學查房 治療：患者入院后急診于全麻下行開顱探查血腫清除去骨片減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中共清除血腫60ml，術(shù)后約12小時患者清醒。8神經(jīng)外科腦出血教學查房 治療：患者入院后急診于全麻下行開顱探查血腫清除去骨術(shù)后CT9神經(jīng)外科腦出血教學查房術(shù)后CT9神經(jīng)外科腦出血教學查房10神經(jīng)外科腦出血教學查房10神經(jīng)外科腦出血教學查房11神經(jīng)外科腦出血教學查房11神經(jīng)外科腦出血教學查房概念和病因概念：腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜脈或毛細血管破

4、裂引起，其中動脈破裂最為常見。病因： 高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤; 顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。12神經(jīng)外科腦出血教學查房概念和病因概念：腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，可由動脈、靜流行病學占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個月死亡率30-50%？長期預后差，2002年美國6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：6.5萬/年/美國Semin Neurol 25(2005)總發(fā)病率：12-15例/10萬人/Neurol Clin 18(2000)13神經(jīng)外科腦出血教學查房流行病學占住院卒中10%（歐、美）30%（

5、亞洲）13神經(jīng)外科流行病學首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半發(fā)生于病后2天內(nèi)1041例ICH，深部50%，腦葉35%，小腦10%，腦干6%1年內(nèi)死亡者：深部出血51%；腦葉出血57%；小腦出血42%，腦干出血65%14神經(jīng)外科腦出血教學查房流行病學首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%病理生理15神經(jīng)外科腦出血教學查房病理生理15神經(jīng)外科腦出血教學查房 局部腦損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 細胞毒作用 早期 凝血級聯(lián)反應(yīng) 凝血酶產(chǎn)生 腦水腫 BBB破壞 晚期 血紅素 RBC破壞 HB分解 神經(jīng)毒作用腦出血 血腫分解 鐵離子 炎性細胞浸潤 WBC活化 血腫周

6、邊區(qū)CBF 神經(jīng)缺血性損傷 誘發(fā)細胞凋亡 ICP CBF CPP 腦水腫 占位效應(yīng) 腦移位 腦疝 死亡 MOF(心肺胃腸腎) 加重病情16神經(jīng)外科腦出血教學查房 局部腦損傷受壓 神經(jīng)功能障礙 常見部位基底節(jié)殼核：占50%70%丘腦出血：20%腦干出血：占10%腦葉出血：占15%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血 ：10左右腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 17神經(jīng)外科腦出血教學查房常見部位基底節(jié)殼核：占50%70%17神經(jīng)外科腦出血教學查常見部位18神經(jīng)外科腦出血教學查房常見部位18神經(jīng)外科腦出血教學查房常見部位19神經(jīng)外科腦出血教學查房常見部位19神經(jīng)外

7、科腦出血教學查房臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲。腦葉 意識障礙少。頂葉出血可出現(xiàn)同側(cè)顳頂部痛，對側(cè)感覺障礙，手部運用障礙。顳葉出血可出現(xiàn)同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉出血出現(xiàn)同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲。額葉出血出現(xiàn)額部頭痛，對側(cè)輕癱。20神經(jīng)外科腦出血教學查房臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū) 出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏臨床表現(xiàn)腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高。橋腦 開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內(nèi)死亡。小腦

8、以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發(fā)癥狀，早期神志清醒，不久即進入昏迷。小腦出血不出現(xiàn)半身不遂。 21神經(jīng)外科腦出血教學查房臨床表現(xiàn)腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高ICH意識分級 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 主要體征 級 1415 清醒或嗜睡 偏癱或失語 級 13 嗜睡或朦朧 偏癱或失語 級 1012 淺昏迷 偏癱 瞳孔等大 級 69 昏迷 偏癱 瞳孔等大或不等 級 35 深昏迷 去大腦強直或四肢 偏癱 單或雙瞳孔散大22神經(jīng)外科腦出血教學查房ICH意識分級 分級 GCS評分 意識狀態(tài) Am J Hypertens(2006)ICH起?。簳円共顒e，睡眠狀態(tài)發(fā)病危險性低，原因不

9、明129例：睡眠狀態(tài)、覺醒狀態(tài)起病結(jié)果1.睡眠狀態(tài)起病19例（14.7%）2.出血量明顯大（平均：32.6ml VS 16.7ml，P=0.0122）3.1月后死亡率明顯增高（21.1% VS 4.9%，P=0.0325）結(jié)論：睡眠狀態(tài)起病ICH更嚴重，血腫更大，死亡率更高23神經(jīng)外科腦出血教學查房Am J Hypertens(2006)ICH起?。簳円共顒e影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)： 新鮮血腫呈均勻一致高密度區(qū)，CT值5080hu；周圍水腫呈低密度環(huán)；46周血腫變?yōu)榈让芏?，由周邊向中心發(fā)展。MRI表現(xiàn)：急性早期（24小時內(nèi)）：T1WI血腫以等信號為主，可略低或略高信號，T2WI呈等或略高信號，周圍無

10、明顯水腫帶。急性期（13天）：T1WI仍為等信號，T2WI略高信號，周圍有水腫帶。亞急性期（3天3周）：T1WI與T2WI均為高信號，周圍伴有水腫。慢性期（3周以上）：T1WI與T2WI血腫均為高信號，血腫周圍含鐵血黃素低信號環(huán)明顯。24神經(jīng)外科腦出血教學查房影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)：24神經(jīng)外科腦出血教學查房診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱、失語等腦局灶癥狀，進展迅速，眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血。CT檢查：腦出血部位出現(xiàn)高密度影。腦脊液檢查：血性腦脊液，壓力增高?；杳曰蛴心X疝及小腦出血者應(yīng)禁止腰穿。MRI DSA適于排除非高血壓腦出血。血尿常規(guī)、血糖、血尿素氮為常規(guī)

11、檢查。25神經(jīng)外科腦出血教學查房診斷50歲以上高血壓患者，突發(fā)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀及偏癱鑒別診斷 腦梗塞 多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 起病急驟，伴有劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識障礙，有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。26神經(jīng)外科腦出血教學查房鑒別診斷 腦梗塞26神經(jīng)外科腦出血教學查房鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血 特別是原發(fā)性腫瘤，多因生長速度快而致腫瘤中心部位的缺血、壞死。但腫瘤患者病程長，多在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也

12、可為首發(fā)癥狀。其它原因引起的昏迷 如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥等，這些疾病可發(fā)生在任何年齡，多有原發(fā)病史及特殊體征，無肢體癱瘓，通過等輔助檢查可以診斷。 27神經(jīng)外科腦出血教學查房鑒別診斷顱內(nèi)腫瘤出血27神經(jīng)外科腦出血教學查房Glasgow昏迷計分法運動能力語言能力睜眼能力6分 按吩咐運動 5分 正常交談 4分 自發(fā)睜眼 5分 對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) 4分 胡言亂語 3分 能通過語言吩咐睜眼 4分 對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 3分 只能說出單詞（不適當?shù)模?2分 通過疼痛刺激睜眼 3分 異常屈曲 2分 只能發(fā)音 1分 不能睜眼 2分 異常伸展 1分 不能發(fā)音1分 無反應(yīng)28神經(jīng)外科腦出血教學查房

13、Glasgow昏迷計分法運動能力語言能力睜眼能力6分 按吩咐意識狀態(tài)的分級與治療方法 分級 GCS評分 意識狀態(tài) 治療方法 級 1415 清醒或嗜睡 保守治療少手術(shù) 級 13 嗜睡或朦朧 多手術(shù)，如出血量不 多也可保守 級 1012 淺昏迷 最適宜手術(shù) 級 69 昏迷 多手術(shù)，如腦疝則保 守治療 級 35 深昏迷 估計預后不良，少考 慮手術(shù) 29神經(jīng)外科腦出血教學查房意識狀態(tài)的分級與治療方法 分級 GCS評分 意治療治療原則控制腦水腫；防止再出血；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。30神經(jīng)外科腦出血教學查房治療治療原則30神經(jīng)外科腦出血教學查房治療 基本原則監(jiān)測生命體征合理的藥物治療，降低

14、高顱壓、控制腦水腫積極嚴格的護理措施，預防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時手術(shù)治療 全面、系統(tǒng)和積極地康復治療31神經(jīng)外科腦出血教學查房治療 基本原則31神經(jīng)外科腦出血教學查房一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動及血壓升高,一項系統(tǒng)回顧和一項最近在中國開展的大樣本多中心研究表明：ICH 發(fā)生后12小時內(nèi)收縮壓高于140-150mmHg的患者，死亡及死亡相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率是對照組的兩倍以上。 保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時氣管切開吸氧：意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO250m

15、mHg)者應(yīng)予吸氧32神經(jīng)外科腦出血教學查房一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動及血壓一般治療鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼對癥治療：過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情預防性使用抗生素觀察病情：嚴密注意意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變；昏迷著進行監(jiān)護33神經(jīng)外科腦出血教學查房一般治療鼻飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼33神經(jīng)顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）增高成人ICP增高：超過200mmH2OICP增高：急性ICH常見并發(fā)癥、

16、死亡主要原因之一ICH患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高治療目的：降低顱內(nèi)壓，防治腦疝形成34神經(jīng)外科腦出血教學查房顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）ICP增高：一般處理臥床，避免頭頸部過渡扭曲避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等有條件情況下給予亞低溫治療35神經(jīng)外科腦出血教學查房ICP增高：一般處理臥床，避免頭頸部過渡扭曲35神經(jīng)外科腦出ICP增高：脫水治療原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選用脫水劑種類和劑量36神經(jīng)外科腦出血教學查房ICP增高：脫水治療原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選甘露醇：

17、最常用、具體用量目前無統(tǒng)一意見適應(yīng)癥：大量腦出血；癥狀和體征進行性加重特點1. 滲透壓約為血漿4倍，約8克能帶出100ml水分2. 靜注后20分起效，2-3h達高峰，維持6-8h3. 體內(nèi)不被代謝，90%原形經(jīng)腎排出4. 可降低顱內(nèi)壓40%-60%用法：20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，1次/68h，一般用5-7天ICP增高明顯或腦疝形成時，可加大劑量快速靜推，使用時間可延長37神經(jīng)外科腦出血教學查房甘露醇：最常用、具體用量目前無統(tǒng)一意見適應(yīng)癥：大量腦出血；癥脫水治療：速尿20-40mg靜注，1次/68h與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀應(yīng)高度重視！38

18、神經(jīng)外科腦出血教學查房脫水治療：速尿20-40mg靜注，1次/68h38神經(jīng)外科脫水治療：甘油果糖高滲脫水劑，滲透壓約相當于血漿7倍起作用時間較慢，約30分鐘，持續(xù)時間較長（6-12小時）體內(nèi)代謝1. 三羧酸循環(huán)，代謝成水和CO2產(chǎn)生熱量2. 每500ml提供320大卡熱量3. 代謝物90%經(jīng)呼吸道排泄，10%經(jīng)腎排出39神經(jīng)外科腦出血教學查房脫水治療：甘油果糖高滲脫水劑，滲透壓約相當于血漿7倍39神經(jīng)白蛋白作用提高血漿膠體滲透壓，使組織及細胞腫的水分進入血液而起到脫水作用具有血液稀釋和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)較強的氧自由基清除劑1. 通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用2. 抗氧化

19、能力是維生素E的1020倍3. 腦灌注壓過高(120mmHg)且超過腦內(nèi)自身調(diào)節(jié)能力時，需使用降壓藥物40神經(jīng)外科腦出血教學查房白蛋白作用40神經(jīng)外科腦出血教學查房中國CVD指南建議確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高，不宜脫水治療脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療41神經(jīng)外科腦出血教學查房中國CVD指南建議確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇41神ICH：血壓血壓過高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，減輕血腫擴大及維持合適的腦灌注壓前6小時內(nèi)血壓升高明顯，需緊急處理，但應(yīng)謹慎，避免使腦灌注壓過低而加重血腫周圍缺血問題性研究，

20、入院時收縮壓160mmHg與血腫擴大相關(guān)目前缺乏ICH血壓水平的前瞻性研究結(jié)果以往建議：收縮壓180mmHg/或平均多動脈壓130mmHgICH后幾小時內(nèi)過度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注，目前尚不明確42神經(jīng)外科腦出血教學查房ICH：血壓血壓過高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，ICH：血壓American Stroke Assciation高血壓?。浩骄鶆用}壓不超過130mmHg開顱手術(shù)：平均動脈壓不超過100mmHg所有病例：收縮壓須高于90mmHg顱壓監(jiān)測：腦灌注壓須高于79mmHg禁用硝普鹽：有可能導致腦血管擴張和高顱壓43神經(jīng)外科腦出血教學查房ICH：血壓Am

21、erican Stroke AssciatiICH（中國CVD指南）急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)壓升高引起，屬反射性血壓升高根據(jù)血壓升高程度進行相應(yīng)處理收縮壓220或舒張壓110mmHg：脫水治療時慎重平穩(wěn)降壓，血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右收縮壓170220mmHg或舒張壓100110mmHg：先不降血壓，行脫水降顱壓是血壓降低；密切觀察血壓，如繼續(xù)升高，按前者處理收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg：不需降血壓治療，通過降顱壓治療可達到降血壓效果44神經(jīng)外科腦出血教學查房ICH（中國CVD指南）急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)壓升高止血治療6-氨基己酸無效Neu

22、rocrit Care（2004）依他凝血素（重組活化因子arFa）（recombinant activated factor ）強力止血啟動因子治療血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治療45神經(jīng)外科腦出血教學查房止血治療6-氨基己酸無效Neurocrit Care（20止血治療：N Engl J Med（2005 ）方法：隨機、雙盲、安慰劑對照資料：399例，發(fā)病4小時內(nèi)治療治療：rFa：40g/kg、80g/kg、160g/kg結(jié)果：限制血腫擴大程度50%左右對照組血腫增加29%；實驗組：16%、14%和11%（40g/kg、80g/kg和160g/kg rFa 組，p=0.011）死亡

23、率下降38%（P=0.025）：90天預后明顯改善動脈血栓栓塞增加5%46神經(jīng)外科腦出血教學查房止血治療：N Engl J Med（2005 ）方法：隨機、止血藥物：中國CVD指南一般不用凝血功能障礙者可用，時間不超過1周47神經(jīng)外科腦出血教學查房止血藥物：中國CVD指南47神經(jīng)外科腦出血教學查房亞低溫治療：中國CVD指南輔助治療腦出血的一種方法初步研究認為是一種有前途的治療，且越早用越好有條件的單位可以使用，并總結(jié)經(jīng)驗48神經(jīng)外科腦出血教學查房亞低溫治療：中國CVD指南輔助治療腦出血的一種方法48神經(jīng)外肺炎及肺水腫約5.6%合并肺炎主要原因：誤吸誤吸主要危險因素：意識障礙、吞咽困難；其他包括

24、嘔吐、不活動等肺炎是ICH死亡的主要原因之一，15%25%死亡為細菌性肺炎。發(fā)病第1個月，卒中合并肺炎死亡率增加約3倍急性卒中可并發(fā)急性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%70%重癥SAH和ICH，偶見于腦梗死49神經(jīng)外科腦出血教學查房肺炎及肺水腫約5.6%合并肺炎49神經(jīng)外科腦出血教學查房血糖半數(shù)以上急性ICH血糖升高，高血糖可見于各種類型急性CVD。預后較血糖正常者差血糖升高原因有糖尿病史原有潛在糖尿病或低葡萄糖耐受應(yīng)激性或反應(yīng)性高血糖促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活（ACTH，皮質(zhì)醇）交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活50神經(jīng)外科腦出血教學查房血糖半數(shù)以上急性ICH血糖升高，高血糖可見于各種類型急性CV血糖多在病后12

25、小時內(nèi)升高，血糖升高水平與卒中嚴重程度有關(guān)。1周內(nèi)死亡者血糖最高，ICH血糖改變高于腦梗死建議（中國CVD指南）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，血糖升高者應(yīng)監(jiān)測血糖升高時用胰島素控制血糖：8.3mmol/L以下急性卒中患者有低血糖時應(yīng)及時糾正51神經(jīng)外科腦出血教學查房血糖多在病后12小時內(nèi)升高，血糖升高水平與卒中嚴重程度有關(guān)。血糖J Clin Neurosci（2008）病例：原發(fā)性基底節(jié)出血（PBGH）分組：傳統(tǒng)方法（皮下注射胰島素）控制血糖7例：8.1-10.0mmol/L；持續(xù)靜脈滴注胰島素5例：4-8mmol/L結(jié)果：持續(xù)靜脈滴注胰島素將血糖控制到4-8mmol/L可改善出血周圍半影區(qū)腦血

26、流動力學、氧供以及生化平衡52神經(jīng)外科腦出血教學查房血糖J Clin Neurosci（2008）病例：原發(fā)上消化道出血較常見嚴重并發(fā)癥表現(xiàn)：嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、排柏油樣便發(fā)生率達30%：病情越重，發(fā)生率越高合并上消化道出血者預后差，病死率較高一般發(fā)生在急性期，有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)53神經(jīng)外科腦出血教學查房上消化道出血較常見嚴重并發(fā)癥53神經(jīng)外科腦出血教學查房上消化道出血機制：病變導致下丘腦功能紊亂胃粘膜血流量減少胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點狀出血和急性潰瘍54神經(jīng)外科腦出血教學查房上消化道出血機制：病變導致下丘腦功能紊亂54神經(jīng)外科腦出

27、血心臟損害包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等進行CVD主要死亡原因之一腦心綜合癥：發(fā)生機制尚不十分清楚腦部病變引起腦對心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)55神經(jīng)外科腦出血教學查房心臟損害包括：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等5急性腎功能衰竭主要機制原有高血壓或糖尿病引起的腎臟病變丘腦下部損害，分泌活性物質(zhì)，導致腎功能損害腦干受累，通過迷走神經(jīng)，使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少某些藥物對腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇56神經(jīng)外科腦出血教學查房急性腎功能衰竭主要機制56神經(jīng)外科腦出血教學查房急性腎功能衰竭處理減少甘露醇用量或停用避

28、免用損害腎功能的藥物控制補液量，保持出入量平衡首先應(yīng)用速尿40100mg肌肉注射，每日24次，促進水分排出如仍為少尿或無尿者，應(yīng)進行透析性治療積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂57神經(jīng)外科腦出血教學查房急性腎功能衰竭處理減少甘露醇用量或停用57神經(jīng)外科腦出血教學神經(jīng)外科腦出血教學查房培訓課件水電解質(zhì)紊亂的主要原因攝入不足：進食進水少、未及時補充足夠電解質(zhì)或水分丟失過多：頻繁嘔吐；高熱；大量出汗；滲透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多59神經(jīng)外科腦出血教學查房水電解質(zhì)紊亂的主要原因攝入不足：進食進水少、未及時補充足夠電水電解質(zhì)紊亂：主要原因神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙激發(fā)醛固酮增多；尿排鉀增多抗利尿激素分泌異常綜合

29、癥（SIADH）：腎臟逐潴留水分增多致稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥腦性鹽耗綜合癥（CSWS）：腎臟丟失鈉過多致細胞外液減少和低鈉血癥視上核、室旁核受損：抗利尿激素分泌減少致繼發(fā)性尿崩癥嚴重者血漿腎上腺素濃度升高，激活鈉-鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，導致血清鉀降低60神經(jīng)外科腦出血教學查房水電解質(zhì)紊亂：主要原因神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙60神經(jīng)外科腦出血教深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)危險因素：靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)DVT出現(xiàn)于病后第2天，高峰在47天僅2%DVT有癥狀。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT比例更高DVT最重要的并發(fā)癥PE，約25%急性期死亡由PE引起61神經(jīng)

30、外科腦出血教學查房深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PE)危險因素：靜脈血流抗癲癇治療目前缺乏隨機試驗證實ICH必須預防性使用抗癲癇藥物，不必預防性使用抗癲癇藥物美國心臟病協(xié)會建議某些病人預防性使用抗癲癇藥物1個月，沒有發(fā)作停用腦葉出血者預防性抗癲癇治療可降低癲癇發(fā)作62神經(jīng)外科腦出血教學查房抗癲癇治療目前缺乏隨機試驗證實ICH必須預防性使用抗癲癇藥物中國CVD指南：建議有癇性發(fā)作危險性者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸氧，維持體溫正常、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、減輕腦水腫；但不推薦使用預防性抗癇治療急性期癇性發(fā)作可用抗驚治療，單次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后，可不長期用抗驚藥病后23個月后再次癇性發(fā)

31、作按癲癇常規(guī)治療方法長期服藥治療63神經(jīng)外科腦出血教學查房中國CVD指南：建議有癇性發(fā)作危險性者應(yīng)保持氣道通暢、持續(xù)吸體溫異常發(fā)熱出血性CVD約80%90%缺血性CVD約21%40%CVD還可引起體溫過低：下丘腦后側(cè)部病變，機體產(chǎn)熱機制減弱或消失，出現(xiàn)體溫過低，有的可低于35。由于體溫過低對患者沒有明顯損害作用，一般不給予處理64神經(jīng)外科腦出血教學查房體溫異常發(fā)熱64神經(jīng)外科腦出血教學查房體溫異常CVD發(fā)熱原因下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，引起中樞熱及體溫調(diào)節(jié)障礙并發(fā)感染：如肺部感染、口腔感染或褥瘡等吸收熱脫水處理中樞性發(fā)熱：物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要時予人工亞冬眠感染：合理使用抗生素65神經(jīng)外科腦出血教學查房體溫異常CVD發(fā)熱原因65神經(jīng)外科腦出血教學查房營養(yǎng)重癥病例：