病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂培訓(xùn)課件

1、病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、問(wèn)、觸、嗅等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人病情信息的動(dòng)態(tài)過(guò)程。一、病情觀察的定義病情觀察病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂2即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、問(wèn)、觸、嗅等感覺(jué)器官及輔助二、病情觀察的意義1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化,并提供相 應(yīng)的治療和護(hù)理措施,促進(jìn)病人康復(fù)。2.為醫(yī)生確立診斷提供參考依據(jù)。3.及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見(jiàn)病情變化， 為危重病人的搶救贏得時(shí)間。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂3二、病情觀察的意義1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化,并提供相2.為醫(yī)三、病情觀察的方法(一)直接觀察法 利用感覺(jué)器官觀察病人。通過(guò)視、聽(tīng)、

2、嗅、觸、問(wèn)診等方法進(jìn)行。1、結(jié)合日常工作隨時(shí)進(jìn)行觀察2、通過(guò)經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系，重點(diǎn)觀察病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂4三、病情觀察的方法(一)直接觀察法 1、結(jié)合日常工作隨1.借助儀器，提高觀察的效果。如心電監(jiān)護(hù)儀。2.閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及相關(guān)資料。 (二)間接觀察法3.通過(guò)與醫(yī)生、家屬交流、床邊和書(shū)面交接班。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂5(二)間接觀察法3.通過(guò)與醫(yī)生、家屬交流、床邊和書(shū)面交接班。 生命體征 意識(shí)狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應(yīng)的觀察 心理反應(yīng) 四、病情觀察的內(nèi)容病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂6 生命體征四、病情觀察的內(nèi)容病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂6（一）生命體征

3、的觀察 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀 反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。 正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一 定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。 當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血 壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂7（一）生命體征的觀察 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀 體 溫：脈 搏：呼 吸：血 壓：觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。觀察血壓變化的原因、不同部位血壓差異。（下肢高于上肢：收縮壓1520mmHg，舒張壓10mmHg左右。）（一）生命體征的觀察病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂8體 溫：觀察溫

4、度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱（二）意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。 意 識(shí) 反 應(yīng) 語(yǔ) 言思 維情 感 判斷力定向力 正常人清晰敏捷精確流暢準(zhǔn)確合理正常正常病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂9（二）意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng) 意 意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺 激 缺乏正常反應(yīng) 的一種精神狀態(tài)。 表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)知、記憶、思維、 情感、定向力等精神活動(dòng)的異常改變。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂10意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺 激 缺乏正常反應(yīng) 的意識(shí)障礙可分： 是最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度

5、刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍。 刺激去除后又很快入睡。1.嗜睡嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂11意識(shí)障礙可分： 是最輕度的意識(shí)障礙。1.嗜睡嗜睡 意識(shí)其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。2.意識(shí)模糊病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂12其程度較嗜睡深。2.意識(shí)模糊病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂123.昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂133.昏睡 病人處于熟睡狀

6、態(tài)，不易喚醒。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制4. 昏迷是一種大腦深度無(wú)意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。深度昏迷淺度昏迷昏迷病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂144. 昏迷是一種大腦深度無(wú)意識(shí)狀態(tài),深度昏迷淺度昏迷昏淺 昏 迷 深 昏 迷意識(shí)部分喪失,無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失,全身肌肉處于松弛狀態(tài)。對(duì)聲.光刺激均無(wú)反應(yīng),但對(duì)疼痛刺激有防御性屈曲.壓迫眶上神經(jīng)有痛苦表情。各種反射均存在,如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔對(duì)光反射。 P.R.BP無(wú)明顯改變。對(duì)外界刺 激的反應(yīng)深淺反射生命體征大、小便失禁或潴留對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。僅維持循環(huán)與呼吸的最基本功能,R不規(guī)則，BP可下降。

7、失禁或潴留 意識(shí)及 隨意運(yùn)動(dòng) 淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂15淺 昏 迷 深(三)瞳孔的觀察瞳孔大小、 形狀 是否對(duì)稱， 對(duì)光反射 調(diào)節(jié)反射正常瞳孔在自然光線下，直徑為25mm，呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂16(三)瞳孔的觀察瞳孔大小、 形狀 異 常 瞳 孔瞳孔散大：瞳孔直徑5mm 稱為瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。單 側(cè) 瞳 孔 擴(kuò)大、固 定常提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤等所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。瞳孔縮?。和字睆?mm稱為瞳孔縮小， 1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小常

8、見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪 嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂17 異 常 瞳 孔瞳孔散大：瞳孔直徑5mm 稱為瞳孔散危重病人顱腦病癥頭部外傷藥物中毒等病人的瞳孔的觀察應(yīng)列為重點(diǎn)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂18危重病人等病人的瞳孔的觀察應(yīng)列為重點(diǎn)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂（四）對(duì)一般情況的觀察：表情與面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位 飲食與營(yíng)養(yǎng)嘔吐物與排泄物 一般情況病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂19（四）對(duì)一般情況的觀察：表情與面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位 飲食表情與面容健康人表情自然、神態(tài)安怡。疾病時(shí)通常表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊 或煩躁 等。某些疾病可出現(xiàn)特征性的面容與表情：

9、病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂20表情與面容健康人表情自然、神態(tài)安怡。疾病時(shí)通常表現(xiàn)為痛苦特征性 面 容表 現(xiàn)常見(jiàn) 病面色蒼白或灰暗，面容憔悴,目光暗淡。慢性消耗性 疾病特征性面容與表情 面肌消瘦，面容枯槁面色蒼白，表情淡漠雙目無(wú)神，眼眶凹陷鼻骨嵴聳。嚴(yán)重休克、 大出血、 脫 水、 急性腹膜炎面色潮紅，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促, 口唇干裂 。急性熱?。?大葉性肺炎、瘧疾等病人。急性病容慢性病容病危面容病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂21特征性 面 容表 現(xiàn)常見(jiàn) 病面色蒼白或灰 二尖瓣面容雙 頰 紫 紅 口 唇 發(fā) 紺風(fēng)濕性心臟病 病 人貧血面容面色蒼白，唇舌及 結(jié)膜色淡,表情疲憊各類貧血病人恐懼面容眼球突出 眨動(dòng)

10、較少甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病人 痛苦面容眉頭緊皺,閉目呻吟 急腹癥：膽絞痛.腎絞痛破傷風(fēng)病人 苦笑面容面肌抽搐，痙孿病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂22 二尖瓣面容雙 頰 紫 紅 口應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色溫度、濕度、完整性及有無(wú)出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況皮膚與黏膜病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂23應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色溫度、皮膚與黏膜病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制姿勢(shì)與體位1、疾病影響患者的姿勢(shì)體位：如急性 腹痛時(shí)患者雙腿蜷曲借以減輕疼痛。2、極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變 換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。3、長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮肌腱 及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂24姿勢(shì)與體位1、疾病影響患者

11、的姿勢(shì)體位：如急性 病情觀察和護(hù)營(yíng)養(yǎng)與飲食1、飲食對(duì)疾病的診斷、治療有 重要意義。2、應(yīng)觀察患者飲食情況：如食量 的多少、飲食習(xí)慣有無(wú)特殊嗜 好等。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂25營(yíng)養(yǎng)與飲食1、飲食對(duì)疾病的診斷、治療有病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制對(duì)嘔吐（物）的觀察： 嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式 嘔吐物的 性狀、量、色、氣味嘔吐時(shí)所伴隨的癥狀(1)嘔吐的方式一般性嘔吐中樞性嘔吐伴隨惡心，吐后胃內(nèi)舒適。不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)于腦腫瘤、腦出血、腦炎腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人。 病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂26對(duì)嘔吐（物）的觀察： 嘔吐的次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、方式(1)嘔吐(2)嘔吐的顏色： 嘔吐物呈鮮紅色嘔吐物呈

12、咖啡色 嘔吐物呈黃綠色 嘔吐物呈暗灰色急性大出血時(shí) 陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢膽汁反流人胃內(nèi)胃內(nèi)容物在胃內(nèi)滯留且腐敗(3)伴隨癥狀： 嘔吐伴腹痛、腹瀉：常見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒。噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛： 常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓。 嘔吐伴眩暈及眼球震顫： 常提示前庭功能障礙。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂27(2)嘔吐的顏色： 嘔吐物呈鮮紅色急性大出血時(shí) 陳舊性出 會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 可引起大量胃液丟失，造成水、電解質(zhì) 及酸堿平衡的紊亂。 劇烈嘔吐還可引起賁門撕裂而致上消化出血。 嘔吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。 長(zhǎng)期頻繁嘔吐對(duì)人體的影響:病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂28 會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收

13、。長(zhǎng)期頻繁嘔吐對(duì)人體的影響:1、觀察排泄物（糞、尿、汗液、 痰液等）性狀、量、顏色、 氣味、次數(shù)。2、有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁。對(duì)排泄物的觀察：病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂291、觀察排泄物（糞、尿、汗液、對(duì)排泄物的觀察：病情觀察和護(hù)理治療后反應(yīng)的觀察1、用藥后反應(yīng)：注意觀察藥物療效、 副作用及毒性反應(yīng)。 如高熱病人給予退熱藥后應(yīng)及時(shí)觀察體溫 下降的情況，有無(wú)虛脫或其他特殊情況。用利尿劑的患者應(yīng)觀察尿量及有無(wú)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象。應(yīng)用青霉素的患者應(yīng)注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂30治療后反應(yīng)的觀察1、用藥后反應(yīng)：注意觀察藥物療效、 如高熱2、特殊治療后反應(yīng)治療后反應(yīng)的觀察危重患者

14、常需進(jìn)行一些特殊的治療如導(dǎo)尿、吸氧、輸血 、手術(shù)等都必須仔細(xì)觀察。吸痰時(shí)觀察患者的缺氧情況。吸氧后觀察患者缺氧程度的改善手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。放置引流者觀察引流液是否通暢，其顏色、性質(zhì)、量。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂312、特殊治療后反應(yīng)治療后反應(yīng)的觀察危重患者常需進(jìn)行一些特殊的心理反應(yīng) 危重患者由于病情嚴(yán)重，住在搶救室內(nèi)， 實(shí)施多種搶救措施，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、 恐懼、猜疑、憂郁、絕望等心理反應(yīng) 。 護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的語(yǔ)言與非語(yǔ)言 行為、異常情緒等心理反應(yīng)，及時(shí)與 患者、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證 搶救、治療的進(jìn)行。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂32心理反應(yīng) 危重患者由于病情嚴(yán)重，住在搶救

15、室內(nèi)， 護(hù)士應(yīng)注 觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé) 病情觀察是護(hù)理危重患者的前提。 病情觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。 病情觀察貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。 要求護(hù)士必須具備: 高度的責(zé)任心 廣博扎實(shí)的理論知識(shí) 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳的觀察能力病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂33 觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂33護(hù)理計(jì)劃的制定運(yùn)用護(hù)理程序的科學(xué)方法對(duì)病人進(jìn)行收集資料作出護(hù)理評(píng)估確定護(hù)理問(wèn)題制定護(hù)理措施 原則：病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂34護(hù)理計(jì)劃的制定運(yùn)用護(hù)理程序的科學(xué)方法原則：病情觀察和護(hù)理計(jì)劃一、護(hù)理程序的定義是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具

16、有決策和反饋功能的過(guò)程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂35一、護(hù)理程序的定義是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，病情觀 護(hù)理程序的特性1、病人中心性2、護(hù)士知識(shí)性3、持續(xù)變化性4、相互影響性5、個(gè)體差異性6、普遍適用性病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂36 護(hù)理程序的特性1、病人中心性病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂36護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂37護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂3（一）評(píng)估收集資料核實(shí)資料記錄資料資料的內(nèi)容1、一般資料 6、檢查結(jié)果2、現(xiàn)在健康狀況 7、用藥情況3、既往健康狀況 8、

17、心理狀況4、家族史 9、社會(huì)情況5、體檢結(jié)果 10、應(yīng)激事件病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂38（一）評(píng)估收集資料核實(shí)資料記錄資料資料的內(nèi)容1、一般資料病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂培訓(xùn)課件是針對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的、潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。（二）護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題的概念病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂40是針對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的、潛在的健康（二）護(hù)理問(wèn)題護(hù)理 首優(yōu)問(wèn)題: 直接威脅生命并需立即采取行動(dòng)解決的問(wèn)題。 中優(yōu)問(wèn)題: 不直接威脅生命但可能導(dǎo)致身心不健康的問(wèn)題。 次優(yōu)問(wèn)題: 不屬于此次發(fā)病的直接反應(yīng)的問(wèn)題。（三）計(jì)

18、劃與措施排列優(yōu)先順序：病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂41 首優(yōu)問(wèn)題: 直接威脅生命并需立即采取行注意： 排列順序并不意味著只有將首優(yōu)問(wèn)題 完全解決后，才解決其它問(wèn)題。 首優(yōu)問(wèn)題也可以同時(shí)存在幾個(gè)。 首優(yōu)問(wèn)題可以是尚未出現(xiàn)的問(wèn)題。 排列順序隨病情及心情不同而變化。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂42注意： 病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂42制定目標(biāo) 目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理干預(yù)后的行為、功能、認(rèn)知、情感/感覺(jué)方面的改變。1.目標(biāo)的定義便秘:與痔瘡致排便疼痛有關(guān)病人能夠?qū)W會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法便秘:與痔瘡致排便疼痛有關(guān)病人能夠每12天排便1次便秘:與痔瘡致排便疼痛有關(guān)病人能夠說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素便秘:與痔瘡致排

19、便疼痛有關(guān)病人自述在排便時(shí)疼痛減輕病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂43制定目標(biāo) 目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理干預(yù)后2.制定目標(biāo)的意義 明確工作方向 便于制定措施 提供評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定目標(biāo)病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂442.制定目標(biāo)的意義 明確工作方向 目標(biāo)的陳述方式 陳述公式： (主語(yǔ))+謂語(yǔ) +行為標(biāo)準(zhǔn) +(條件狀語(yǔ))+評(píng)價(jià)時(shí)間 如：病人 能行走 100米 (借助雙拐) 4日后 目標(biāo)的種類 短期目標(biāo) - 長(zhǎng)期目標(biāo) 護(hù)士明確任務(wù) 病人樹(shù)立信心病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂45目標(biāo)的陳述方式 陳述公式： 如：病人 能行走 100 實(shí)施做什么誰(shuí)去做怎樣做何時(shí)做評(píng)估、評(píng)價(jià)1、實(shí)施前的準(zhǔn)備2、實(shí)施 3、實(shí)施后的記錄及時(shí)、準(zhǔn)

20、確、真實(shí)、重點(diǎn)突出病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂46 實(shí)施做什么誰(shuí)去做怎樣做何時(shí)做評(píng)估、評(píng)價(jià)1、實(shí)施前評(píng)價(jià)收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷修定護(hù)理計(jì)劃貫穿全程病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂47評(píng)價(jià)收集資料貫穿全程病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂47根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修定護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度 1.目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn) 2.目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn) 3.目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)停止分析原因收集資料準(zhǔn)確、全面否護(hù)理診斷正確否目標(biāo)正確否護(hù)理措施設(shè)計(jì)得當(dāng)否 執(zhí)行有效否病人配合否根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂48根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修定護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度 1.目標(biāo)完全實(shí)謝 謝！病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂49謝 謝！病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的

21、制訂49病情介紹 患者王某，男性55歲，因發(fā)現(xiàn)高血壓30余年，突發(fā)劇烈頭痛、頭暈、胸悶、惡心、噴射狀嘔吐3小時(shí)，急診平車入院。查：T 36.8、P 79次/分、R 18次/分、BP 230/110mmHg，精神差、急性病容，焦慮，尿潴溜。診斷為高血壓危象、腦梗塞、冠心病。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂50病情介紹 患者王某，男性55歲，因發(fā)現(xiàn)高血壓30余年，護(hù)理問(wèn)題、計(jì)劃及措施1、血壓高： 密切觀察血壓變化，維持正常生命體征。措施:（1）予心電血壓監(jiān)測(cè)。 （2）遵醫(yī)囑使用降壓藥，如硝普鈉。 使用硝普鈉注意事項(xiàng)： a.小劑量開(kāi)始，密切觀察血壓變化。 b.現(xiàn)配現(xiàn)用，每6小時(shí)更換1次。 c.必需避光使用。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂51護(hù)理問(wèn)題、計(jì)劃及措施1、血壓高：措施:（1）予心電血壓監(jiān)測(cè)。2、頭痛、頭暈：密切觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。措施： （1）密切觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。 （2）注意觀察神志、瞳孔的變化1次/小時(shí)。 （3）臥床休息，取半臥位，減少活動(dòng), 予吸氧3升/分。 （4）注意觀察有無(wú)惡心嘔吐，嘔吐的方式及嘔吐物的 性質(zhì)、顏色、量。 （5）每次嘔吐后予溫開(kāi)水漱口。病情觀察和護(hù)理計(jì)劃的制訂522、頭痛、頭暈：密切觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。措施：病情觀3、尿潴溜：避免泌尿系感染， 訓(xùn)練膀