癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)課件

1、癌痛規(guī)范化診療流程 及病歷書寫要點(diǎn)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)1癌痛規(guī)范化診療流程 及病歷書寫要點(diǎn)癌痛規(guī)1. 醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分) (1) 組織機(jī)構(gòu) (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理評估 (2分) (4) 人員參與 (3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分) (1) 組織管理 (10分) (2) 疼痛評估 (16分) (3) 疼痛規(guī)范化治療 (43分) (4) 患者教育 (4分)3. 藥劑管理(15分) (1) 人員參與 (4分) (2) 藥品配備(3分) (3) 處方管理(8分)4. 麻醉科 (2分)GPM評分標(biāo)準(zhǔn) （100分）2（63分）

2、癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)21. 醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)GPM評分標(biāo)準(zhǔn) （1規(guī)范化診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院5動態(tài)評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)3規(guī)范化診療流程123465癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)31 疼痛篩查癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)41 疼痛篩查癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)4疼痛篩查疼痛-進(jìn)一步全面評估無痛-后續(xù)隨訪篩查 癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)5疼痛篩查癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)52 疼痛評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)62 疼痛評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)6疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則

3、：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)7疼痛評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)7常規(guī)評估醫(yī)護(hù)人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內(nèi)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)8常規(guī)評估醫(yī)護(hù)人員主動詢問有無疼痛入院8小時內(nèi)癌痛規(guī)范化治療流體溫單癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)9體溫單癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)9量化評估最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況 入院8小時內(nèi) 癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)10量化評估最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度 入院8小時內(nèi)量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS

4、)主訴疼痛分級法（VRS)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)11量化評估面部表情評估量表癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)11無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用NRS+VRS癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)12無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)入院3天內(nèi)

5、或穩(wěn)定后不少于2次/月癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)13全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評估）、時間、加重和BPI表癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)14BPI表癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)143 疼痛診斷癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)153 疼痛診斷癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)15疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)16疼痛診斷病因癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)164 規(guī)范治療癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)174 規(guī)范治療癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)17治療方法病因藥物

6、止痛非藥物治療癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)18治療方法病因癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)18輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)19輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II、輔助藥物癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)20中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥物重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔

7、助用藥未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)21重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥藥物轉(zhuǎn)換等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奧施康定 20mg q12h癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)22藥物轉(zhuǎn)換等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mg q12h。因爆發(fā)

8、痛應(yīng)用嗎啡10mg ih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑 阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg q12h癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)23藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mg q12h。因爆發(fā)痛滴定流程I癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)24滴定流程I癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)24滴定流程II癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)25滴定流程

9、II癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)25預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)26預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物癌痛規(guī)范化治療流程及病阿片類藥物的不良反應(yīng)防治對惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)同時給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘癥狀通常會持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對癥治療或適當(dāng)減少阿片類藥物劑量用藥過程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)27阿片類藥物的不良反應(yīng)防治對惡心、嘔吐的防

10、治，可考慮在初用阿片阿片類藥物的不良反應(yīng)防治癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)28阿片類藥物的不良反應(yīng)防治癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)28患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)29患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處癌痛規(guī)范化治療效目標(biāo)患者疼痛評分3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)3次通過滴定控制疼痛時間3天目 標(biāo)123癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)30療效目標(biāo)24小時內(nèi)爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目 標(biāo)123癌痛規(guī)范疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分

11、類藥物治療不良反應(yīng)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)31疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)癌痛規(guī)范化治療6 出院隨訪癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)326 出院隨訪癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)32出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)33出院隨訪電話隨訪癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)33病歷書寫要點(diǎn)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)34病歷書寫要點(diǎn)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)34入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)35入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要癌痛規(guī)范

12、化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)36癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)36首程全面評估需在24小時內(nèi)完成建議首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)37首程全面評估需在24小時內(nèi)完成癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)38癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)38日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定-隨時記錄更換藥物-隨時記錄疼痛穩(wěn)定-至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應(yīng)癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)39日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫更換藥物癌痛規(guī)范

13、化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)40更換藥物癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)40疼痛穩(wěn)定時再次全面評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)41疼痛穩(wěn)定時再次全面評估癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)41藥物加量癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)42藥物加量癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)42療效及副作用癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)43療效及副作用癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)43爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程癌痛部位、性質(zhì)、NRS評分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)44爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)4加用其他治療癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)45加用其他治療癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)45多科會診癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)46多科會診癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)46出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)