甲亢治療的評價及安全性課件

1、甲亢治療的評價及安全性甲亢治療的評價及安全性院徽科徽院徽科徽謝謝！內分泌代謝科 科訓：嚴謹 博學 團結 創(chuàng)新 科室精神： 感恩傳承 謙和大氣 理解奉獻 科興我榮 內分泌代謝科謝謝！內分泌代謝科內分泌代謝科謝謝！內分泌代謝科 內分泌代謝科醫(yī)生：29人(其中終身教授1人，正高3人 副高9人；博導1人，碩導4人)研究人員：4人(其中博士1人)護士：22人(其中主管5人)在讀研究生：10人進修醫(yī)生：6-8人 床位：56張 謝謝！內分泌代謝科內分泌代謝科醫(yī)生：29人(其中終身教授1人2012年科室業(yè)績業(yè)務量： 門診：萬人次(其中專家萬，骨松萬） 出院：2103人次 標本量：萬份業(yè)務收入： 總計 7864

2、萬元 醫(yī)療 7301萬元 研究室 554萬元 非藥 4471萬元院績效考評：分，“A”級課題：國自然2項；局級2項；中華醫(yī)學會1項 論文：CSI2篇；統(tǒng)計源19篇獲獎：上海市醫(yī)學科技二等獎；年度院先進集體2012年科室業(yè)績學科基本情況歐洲糖尿病研究學會中國教育項目合作中心全國骨質疏松癥診療技術協(xié)作基地國家藥物臨床試驗基地住院醫(yī)師及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地內分泌代謝專業(yè)碩士及博士學位授予點內分泌專業(yè)博士后培養(yǎng)基地學科基本情況歐洲糖尿病研究學會中國教育項目合作中心學科特色3C血糖綜合管理胰島細胞抗體聯(lián)合檢測成人胰島移植研究全院血糖管理骨質疏松信息管理甲狀腺結節(jié)鑒別診斷圍生期甲狀腺疾病診療疑難內分泌疾

3、病的診治 Paradigm Real-TIme 胰島素泵骨質疏松信息管理系統(tǒng)全院血糖管理系統(tǒng)巖下竇插管取血診斷腎上腺疾病學科特色3C血糖綜合管理Paradigm Real-TIme學科特色3C血糖綜合管理胰島細胞抗體聯(lián)合檢測成人胰島移植研究全院血糖管理骨質疏松信息管理甲狀腺結節(jié)鑒別診斷圍生期甲狀腺疾病診療復雜內分泌疾病的診治 Paradigm Real-TIme 胰島素泵骨質疏松信息管理系統(tǒng)全院血糖管理系統(tǒng)巖下竇插管取血診斷腎上腺疾病學科特色3C血糖綜合管理Paradigm Real-TIme歡迎各位同仁蒞臨指導!我科誠招訪問學者和進修人員歡迎各位同仁蒞臨指導!我科誠招訪問學者和進修人員常用治

4、療方法及選擇抗甲狀腺藥物治療放射性碘和手術治療其他治療方式主要內容常用治療方法及選擇抗甲狀腺藥物治療放射性碘和手術治療其他治療Graves常用治療方法1、對癥治療：心得安等2、減少甲狀腺激素合成的治療 抗甲狀腺藥物 同位素治療 手術治療 其他特殊治療1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.Graves常用治療方法1、對癥治療：心得安等1. SingGraves治療方法選擇1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 27

5、3:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.患者對治療的滿意率復發(fā)風險情況(%)(%)Graves治療方法選擇1. Singer PA, et 影響治療方法選擇的因素病史和既往治療情況甲亢癥狀的嚴重程度甲狀腺體積大小全身情況，尤其是心血管情況是否伴有惡性甲狀腺結節(jié)或甲狀旁腺腫瘤患者意愿影響治療方法選擇的因素病史和既往治療情況甲亢治療后體重增加162例經(jīng)過藥物、放射性碘或手術后隨訪： 體重 甲亢癥狀的嚴重程度 體重增加可能原因：治療后機體代謝率降低，同時食欲和食物攝入并沒有降低未及時補充甲狀腺激素與治療前是否肥

6、胖無關Watts MR. QJM, 2002; 95:57. Obermayer-Pietsch BM, et al. Int J Obes Relat Metab Disord , 2001; 25:115.Tigas S Thyroid, 2000; 10:1107. Alton S. Clin Endocrinol (Oxf) , 1985; 23:517.甲亢治療后體重增加162例經(jīng)過藥物、放射性碘或手術后隨訪：W常用治療方法及選擇抗甲狀腺藥物治療放射性碘和手術治療其他治療方式主要內容常用治療方法及選擇抗甲狀腺藥物治療放射性碘和手術治療其他治療抗甲狀腺藥物(ATD)Propylthio

7、uracil別名丙基硫氧嘧啶 Carbimazole 別名甲亢平新嘜芐唑 Thiamazole 別名甲巰基咪唑他巴唑 卡比馬唑甲巰咪唑丙硫氧嘧啶抗甲狀腺藥物(ATD)Propylthiouracil別名 藥物選擇和使用選擇藥物？合適的起始劑量：10mg? 30mg?藥物治療禁忌：白細胞，肝功能藥物維持治療期間的指標檢測何時停藥不良反應藥物選擇和使用選擇藥物？甲巰咪唑劑量和療效的關系甲巰咪唑劑量和療效的關系甲巰咪唑和PTU療效比較研究甲巰咪唑和PTU療效比較研究抗甲狀腺藥物選擇所有選擇ATD的GD患者應使用甲巰咪唑，除外：妊娠前3個月甲亢危象對甲巰咪唑反應較差，且拒絕131I或手術治療如選擇甲巰

8、咪唑為GD的主要治療方案，成人應持續(xù)使用約12-18月，患兒應持續(xù)1-2年，此時若TSH水平正常，可減量，全面評估后方可考慮停藥部分患者不可停藥，或改131I或手術治療抗甲狀腺藥物選擇所有選擇ATD的GD患者應使用甲巰咪唑，除外總體不良反應發(fā)生情況 總不良反應發(fā)生率 14.3%(1256例分析)%皮疹、瘙癢5.6神經(jīng)痛0.7脫發(fā)4.1白細胞減少0.4關節(jié)痛1.6血小板減少0.2胃腸不適0.9粒細胞缺乏0.14肝損害0.8全血細胞減少0.07Meyer-Gessner M,et al. Dtsch Med Wochenschr. 1989 ;114(5):166-71.總體不良反應發(fā)生情況 常見

9、不良反應治療對策輕度皮膚過敏:可不停藥，予抗組織胺藥物治療持續(xù)輕微皮膚過敏: 需停藥，換用另一種藥物？或改用放射碘或手術治療嚴重過敏反應：停藥(50患者交叉過敏，不推薦用另一種藥物替代)，改用放射碘或手術治療胃腸道不良反應：可能與劑量有關；PTU引起的部分皮膚癥狀：排除血管炎可能常見不良反應治療對策輕度皮膚過敏:少見不良反應血液系統(tǒng)異常ANCA陽性血管炎肝損傷胰島素自身免疫綜合征間質性肺炎潛在致畸作用少見不良反應血液系統(tǒng)異常粒細胞缺乏癥發(fā)病率：約為好發(fā)時間：服藥最初2個月 有報道：50例粒缺患者平均發(fā)生在1.61月，2例在第4月為其他引起粒缺藥物的發(fā)生率的20倍與藥物的劑量關系：MMI40mg

10、/d 較40mg/d發(fā)生率增加倍MMI劑量20mg/d發(fā)生率明顯高于5-15mg/d組MMI劑量低于30mg/d未發(fā)病，PTU無劑量相關性英國：粒缺大多是由PIU引起日本：粒缺發(fā)生和藥物劑量、服藥時間、是否再次服藥等無關van Staa TP, et al. Am J Hematol 2003; 72:248. Cooper DS, et al. Ann Intern Med 1983; 98:26. 粒細胞缺乏癥發(fā)病率：約為van Staa TP, et a血液系統(tǒng)異常對策1. 在開始ATD治療前，建議行全血細胞計數(shù)、白細胞及其分類計數(shù)等檢查 Graves甲亢本身也可引起粒細胞減少，此類情況

11、使用ATD后，粒細胞會逐漸升高，但中性粒細胞500/mm3，禁用ATD治療2. 使用ATD治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱或咽炎等癥狀時，立即檢測白細胞分類計數(shù)血液系統(tǒng)異常對策1. 在開始ATD治療前，建議行全血細胞計血液系統(tǒng)異常對策粒細胞減少通常情況下不需停藥，減少藥物劑量，加用升白細胞藥多可糾正 粒缺發(fā)生時立即停藥，并給予升白藥物和相應的支持治療 大多病人都能恢復，之后應更換治療方案血液系統(tǒng)異常對策粒細胞減少通常情況下不需停藥，減少藥物劑量，ANCA陽性血管炎發(fā)病率 0.53-0.79/10,000與藥物的關系：與PTU明確相關，MMI引起的太少，難以明確治療中位劑量MMI 15mg/d，PTU 200

12、mg/d發(fā)病時間：發(fā)病平均時間42個月(83例，1-372個月)6例(7.2)2個月內發(fā)生，7例(8.4)1年發(fā)生MMI組發(fā)病中位時間60個月(1-372個月)PTU組發(fā)病中位時間39個月(1-132個月)，無顯著差異表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹，及關節(jié)肌肉、神經(jīng)、血液系統(tǒng)、腎和肺等受累 J Clin Endocrinol Metab. 2009 ; 94(8):2806.ANCA陽性血管炎發(fā)病率 0.53-0.79/10,00ANCA陽性血管炎J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(8):2806.Organ involvedNo. of patientsType of sy

13、mptomsKidneys58 (38.2%)Hematuria, proteinuriaRespiratory organs29 (19.0%)Hemoptysis, dyspnoeaSkin21 (13.8%)Ulcer, purpura, rashJoints20 (13.1%)Joint swelling, arthralgiaEyes9 (5.9%)Uveitis, scleritisMuscle8 (5.3%)MyalgiaGastrointestinal tract3 (2.0%)Epigastralgia, abdominal painBrain and nerves3 (2.

14、0%)Multiple lower cranial nerve deficits, cerebral hemorrhage, hypertrophic pachymeningitisEars1 (0.7%)Hearing lossTotal152ANCA陽性血管炎J Clin Endocrinol MetKidneysLungBrainSkinSkinSkinANCA陽性血管炎重癥79例 (85.8%)，中度2例(2.2%)，輕癥2例(2.2%)，9例不詳(9.8)結局2例死亡(2.2%)，62例痊愈，21例后遺癥，7例不詳KidneysLungBrainSkinSkinSkinANANCA陽

15、性血管炎對策所有患者均停藥，類固醇治療免疫抑制劑治療(環(huán)孢素A和環(huán)磷酰胺)其他對癥治療ANCA陽性血管炎對策所有患者均停藥，肝損傷發(fā)病率：PTU引起，成人1:10000，兒童1:2000 FDA近20年資料顯示，PTU引起的重度肝損22例，其中9例死亡，5例性肝移植；兒童為12例，3例死亡，6例行肝移植。多發(fā)生于服藥90天內病理改變：PTU致肝損傷以肝細胞壞死性為主，MMI則以膽汁淤積性為主；臨床表現(xiàn)：黃疸、尿色深、大便色淺、腹痛、納差惡心或肝功能障礙其他證據(jù)肝損傷與藥物劑量關系不明確肝損傷發(fā)病率：PTU引起，成人1:10000，兒童1:200肝損傷Scott A, et al. Endocr

16、ine. 2010, 95 (7): 3260.Type of liver injury by age group (yr)PropylthiouracilMethimazoleTotal reported in AERSReports (n)%Reports (n)%Severe17230.8600.002,6681740230.2840.058,2424160110.0990.0811,6226170.0660.0511,245Unknown130.1140.0311,760Total760.17230.0545,537Mild3天，2-3天慎用，10)209-122中山醫(yī)院197775(

17、8)71121高友恭,等1977241(5)2082553趙佩琴1981507 (7)507-王光先,等1981103 (10)101-2董惟譽1984371 (5)3194714羅杏生1984726 (10)703-23-馬寄曉,等1984228 (10)11111232閔長庚,等1985121 (5)1011451劉元慶,等19881411(10)1270-141-楊紅,等1991161 (10)1583-合 計4167375820219215 (90.2%) (4.8%)(4.6%)(0.4%)131I治療4167例甲亢遠期療效131I治療甲亢療效評價 作者 例數(shù) 早期甲減(%) 晚期甲

18、減(%) 年遞增(%) 首都醫(yī)院 223 6(2.7) 5(2.2) - 中山醫(yī)院 75 - 2(2.7) - 高友恭 241 - 16(6.6) 0.8 趙佩琴 507 13(2.6) 18(3.6) 0.5 王光先 371 - 22(5.9) - 董惟譽 726 28(3.9) 96(13.2) 0.75 羅杏生 103 - 10(9.7) 1.13 馬寄曉 228 4(3.3) 9(7.4) - 劉元慶 1411 51(3.6) 158(11.2) 0.52 楊 紅 161 - 67(41.6) - 合 計 4167 1 02(2.5) 528(12.7) 平均 0.92131I治療甲亢

19、后的甲減問題 作者 例數(shù) 早期 有關131I治療甲亢，我們應與時俱進，更新觀念，重新認識它的適應證、相對適應證和禁忌證131I治療甲亢安全有效，經(jīng)濟簡便，成本低效益高131I可治療大多數(shù)成年甲亢病人，也可作為二線藥治療青少年及兒童甲亢。對于有嚴重并發(fā)癥者，應盡早用131I治療 1中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，（6）：302-305甲亢治療指南指出：中華醫(yī)學會內分泌分會 甲亢的手術治療適用人群：甲狀腺體積明顯增大或引起局部阻塞妊娠期甲亢伴有對抗甲狀腺藥物過敏抗甲狀腺藥物過敏或不能堅持服用，拒絕放射性碘治療甲亢伴有可以惡性結節(jié)甲亢伴有甲狀旁腺腺瘤者甲亢的手術治療適用人群：可不停藥，予抗組織胺藥物治療前一次治療后療效明顯，但未痊愈者所有選擇ATD的GD患者應使用甲巰咪唑，除外：JAMA 1995; 273:808.Hemoptysis, dyspnoea2) 0.Meyer-Ge