新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策培訓課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 什么是缺氧缺血性腦??？狹義指重度圍生期窒息所致腦損傷足月兒稱缺氧缺血性腦?。℉IE）早產兒稱缺氧缺血性腦損傷（HIBD）國內外尚無統(tǒng)一診斷標準文獻診斷標準中存在很多問題 中國當代兒科雜志 2004，6（1）：132新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 什么是缺氧缺血性腦??？狹義指重度圍生期窒息所致腦國外診斷標準ACOG-AAP標準1.臍動脈血氣pH7.002.Apgar評分3持續(xù)5min以上3.生后短時內出現(xiàn)驚厥、昏迷、肌張力異常4.多臟器損傷四條不可缺一。 Pediatrics 1996,98(1):141-14

2、23新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策國外診斷標準ACOG-AAP標準3新生兒缺氧缺血性腦病治療中實踐驗證：診斷HIE漏診率19% 、36% 、79%、88%認為窒息=HIE。故可借鑒，不可照搬 Adock LM ,et al. Pediatrics,1998,102:700 Phelan JP ,et al. J Matern Fetal Med,1998,7:19-22 Korst LM ,et al. J Matern Fetal Med,1999,8:101-106 Murphy-Kaulbeck L, et al. Canadian OB/GYN 20004新生兒缺氧缺血性腦病治

3、療中的矛盾和對策4新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策國內診斷標準1.宮內窘迫史、新生兒窒息史2.神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)3.Apgar評分1min3,5 min5 和/或臍動脈血氣pH 7.004.腦電圖、影像學檢查陽性表現(xiàn)5.排除其他病因 中國當代兒科雜志, 2005, 7 (2): 97-98 5新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策國內診斷標準1.宮內窘迫史、新生兒窒息史5新生兒缺氧缺血性腦實踐證明需改進處：胎兒窘迫應與產科學界的描述一致Apgar評分和/或臍動脈血pH的“或”字應刪去因兩者可以互相補充而不能互相取代除非急性完全缺氧，其他臟器受損常早于腦MOD有助與其他腦病鑒別，可列為輔助指

4、標腦受損時一些新發(fā)現(xiàn)的特異性生化標志物將來也可能在輔助指標中有一個位置 缺氧缺血性腦病第2版 2010：149154 6新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策實踐證明需改進處：6新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 發(fā)病機制缺氧酸中毒代償失代償MODHIE 腦C內鈣超荷 氧自由基 興奮性氨基酸 細胞炎癥因子缺氧 酸中毒 原發(fā)損傷再灌注繼發(fā)損傷缺血 壞死、凋亡 7新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 發(fā)病機制 治療 針對發(fā)病機制1.減少原發(fā)性損傷（支持和對癥治療）（1）維持適當通氣（氧療、機械通氣） 1）糾正缺氧 矛盾：低氧繼續(xù)加重腦缺氧損傷 高氧加重腦過氧化損傷 對策：維持血氧在適當范圍：

5、 PaO26080mmHg （肺保護性通氣策略）8新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 治療 針對發(fā)病機制8新生兒缺氧缺血性腦 2）糾正高碳酸血癥 矛盾：高碳酸血癥加重呼酸 低碳酸血癥加重腦缺血 對策：維持PaCO2在正常范圍 PaCO2 3540mmHg 因PaCO2過低，腦血管收縮缺血 低碳酸血癥比高碳酸血癥更危險！9新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 2）糾正高碳酸血癥9新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和 3）糾正酸中毒： 矛盾1：給碳酸氫鈉，減輕代酸，加重呼酸 對策：分析酸中毒的性質 單純代酸：氧療，必要時補堿 呼酸、混合性：機械通氣 矛盾2：HIE時，碳酸氫鈉對代酸療效不佳 對

6、策：查血pH、電解質，分析陰離子間隙 高陰離子間隙：氧療 低或正常陰離子間隙：碳酸氫鈉 10新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策 3）糾正酸中毒：10新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和（2）維持心臟功能和良好的血流灌注 矛盾：HIE合并心功能不全需強心 缺氧性心肌損傷地高辛易中毒 對策：首選多巴胺 小劑量興奮D1、1、2受體 中劑量主要興奮1、 D1受體 大劑量主要興奮、 、 D1受體 常用小劑量15g/kg.min,泵控 必要時與多巴酚丁胺、果糖聯(lián)用 11新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（2）維持心臟功能和良好的血流灌注11新生兒缺氧缺血性腦病治（3）全靜脈營養(yǎng)維持血糖等在正常范圍

7、矛盾：低糖影響腦的營養(yǎng)供應 高糖可引起高滲性顱內出血 分析：窒息早期常為應激性高血糖 HIE時常為消耗性低血糖 對策：立即檢測微量血糖 使血糖、電解質等保持在正常范圍 沒有理由切斷其他營養(yǎng)素的供給12新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（3）全靜脈營養(yǎng)維持血糖等在正常范圍12新生兒缺氧缺血性腦?。?）控制驚厥 矛盾：驚厥加重腦損傷：糖、DNA、膽固醇減少 大劑量苯巴比妥等有同樣的副作用 分析：HIE時多為皮質下驚厥即腦干釋放現(xiàn)象 故負荷量需大（3040mg/kg） 遠期隨訪用抗驚厥劑者后遺癥較少 對策：苯巴比妥、（磷）苯妥英、（氯羥）安定 用至臨床驚厥停止、腦電驚厥停止 妥泰短期預后并不優(yōu)于

8、苯巴比妥 J Pediatr 2010,may 27 Epub13新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（4）控制驚厥13新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（5）減輕腦水腫，降低顱內壓 矛盾：HIE常伴顱內出血、顱內高壓 降低顱內壓有加重出血的危險 對策：速尿利尿、抑制鈉通過血腦屏障 防治腦水腫，出生首日少尿即可用 顱內影像學檢查無出血或已止 可用甘露醇0.5g/kg, q6h prn Vit K1有助防治出血,其他止血劑無效 14新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（5）減輕腦水腫，降低顱內壓14新生兒缺氧缺血性腦病治療中的（6）肺動脈高壓的處理 矛盾：多巴胺VS酚妥拉明 分析：前者強

9、心升壓但大劑量收縮肺血管 酚妥拉明為純受體拮抗劑 可舒張全身外周血管 肺A壁上受體比體循環(huán)A壁上多 劑量適當能擴張肺動脈而不影響血壓 對策：心、腎功能不全為主：多巴胺 肺動脈高壓為主：酚妥拉明、iNO15新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（6）肺動脈高壓的處理15新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和（7）腎功能不全、腎衰 矛盾1：腎功不全、低血壓、腦水腫并存 限液血壓難升，擴容加重腦水腫 分析：絕大部分HIE并無液體喪失 低血壓主因是血管源性的 與其他低血壓、休克不同，罕需擴容 以免加重腦和其他臟器水腫 對策：腎功不全，應限液并用速尿 多巴胺能升壓，與速尿有利尿協(xié)同作用 16新生兒缺氧缺血性

10、腦病治療中的矛盾和對策（7）腎功能不全、腎衰16新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和（8）防治胃、腸并發(fā)癥 矛盾：HIE需或不需暫禁食？ 分析：窒息時由于潛水反射腦最后受損 HIE時幾乎均有胃、腸受損 對策：宜據(jù)病情輕重先禁食觀察23天 輕度HIE伴SU,洗胃、補堿、法莫替丁 中重度HIE伴NEC,禁食1014天 胃腸喂養(yǎng)，密切觀察胃潴留及內容物17新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（8）防治胃、腸并發(fā)癥17新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和2.減輕繼發(fā)性損傷(1)氧自由基清除劑 矛盾：動物實驗有效，臨床試驗無效 超氧化物岐化酶、羥吡嘧啶：未用于臨床 吲哚美辛：療效不佳，副作用大 VitE：

11、療效不佳 復方丹參：無多中心研究，循證依據(jù)不足 別嘌呤醇：3篇114例無效 Cochrane Database Syst Rew,2008,16(2)CD006817 對策：循證醫(yī)學證據(jù)不足，不用 18新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策2.減輕繼發(fā)性損傷18新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（2）鈣離子通道阻滯劑 矛盾：動物實驗有效，臨床試驗無效 硫酸鎂：動物實驗有效，臨床試驗無效 Magnes Res 2009,22(3):158s-162s 心痛定：動物實驗有效，臨床試驗無效 尼莫地平：動物實驗有效，臨床試驗無效 臨床兒科雜志1996，141(1): 硝苯地平：動物實驗有效，臨床試

12、驗無效 甚至出現(xiàn)心衰、血壓下降等副作用 對策：循證醫(yī)學證據(jù)不足，不用 19新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（2）鈣離子通道阻滯劑19新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和（3）興奮性氨基酸受體阻滯劑 矛盾：動物實驗有效，尚無臨床試驗 MK801：作用于NMDA受體離子通道PCP位點，理論上可減少興奮性氨基酸損傷 動物實驗有一定保護腦效果，未用于臨床 Mol Chem Neuropathol 1996,29(2-3):193-210 HIE發(fā)病機制復雜，單一藥物恐難奏效 對策：循證醫(yī)學證據(jù)不足，不用 20新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（3）興奮性氨基酸受體阻滯劑20新生兒缺氧缺血性腦病

13、治療中的（4）腦細胞營養(yǎng)劑和代謝激活劑 矛盾：腦細胞不能復生，但可修復和再生 胞磷膽堿：報道多屬經驗性 腦活素：報道多屬經驗性 神經節(jié)苷脂：報道較少 神經細胞生長因子：報道較少 分析：理論上可能有一定療效 用藥時機、劑量、療程有待優(yōu)化 對策：可試用，進一步研究觀察 21新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（4）腦細胞營養(yǎng)劑和代謝激活劑21新生兒缺氧缺血性腦病治療中（5）藥物治療新進展 矛盾：動物實驗多，臨床試驗少 1）促紅素（EPO）：當前研究熱點 Zhu C ,et al.167例， EPO83，傳統(tǒng)84 300500u/kg qod2w, 24h內用藥 18月時死或重殘：24.6%:43

14、.8%,P=.017 僅對中度HIE有效（P=.001），重度無效 未見明顯副作用 Pediatrics 2009,124(2)e218-226 22新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策（5）藥物治療新進展22新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策培訓課件Iwai M,et al.7d鼠HIE模型，再灌注后應用EPO1000u/kg 腹腔內注射處死作腦細胞特異性免疫化學法檢測結果：EPO減少腦體積喪失 增加少突細胞增生和成熟 減輕腦白質損傷 增加神經元再生 改善神經、行為 Stroke 2010,41(5):1032-103724新生兒缺氧缺血性腦病治療中

15、的矛盾和對策Iwai M,et al.7d鼠HIE模型，再灌注后應用24Elmahdy H,et al.EPO15例，對照15例輕中度HIE：EPO 2500u/kg.d ic5d用藥后2w腦電背景改善，P.01一氧化氮濃度顯著下降，P.0016m時MRI無差異神經學異常較少，P=.03智力發(fā)育異常較少，P=.03 Pediatrics 2010,25(5):e1135-114225新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策Elmahdy H,et al.EPO15例，對照15例25McPherson RJ.文獻薈萃結論EPO大劑量用于早產兒4篇，足月兒1篇藥效學、藥動學資料已經建立所有文獻均顯示

16、對腦有保護作用且耐受性良好正在進行更深入的臨床研究 Curr Opin Pediatr 2010,22(2):139-145對策：安全，有一定療效，可用26新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策McPherson RJ.文獻薈萃結論26新生兒缺氧缺血性腦2）正在探索的藥物矛盾：動物實驗有效，未經臨床證實二十二碳六烯酸（DHA） Am J Obstet Gynecol 2010,202(5):469e1-6壞死停（Necrostatin） J Cereb Blood Flow Metab 2010,jun23,epub褪黑素（Melotonin）、端粒酶（Telomerse）轉化生長因子、上皮生

17、長因子 PLos One 2010,5(3):e 9567對策:循證醫(yī)學證據(jù)不足,暫不用27新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策2）正在探索的藥物27新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策3.亞低溫：當前研究熱點之一矛盾1：低體溫時氧耗增加寒冷損傷高體溫導致腦損傷，發(fā)熱孕婦腦癱兒增加正常體溫氧耗最低，有利窒息復蘇分析：不同情況下低溫的病理生理效應不同HIE時下丘腦失去調節(jié)產熱、散熱功能低溫降低氧耗、病死率和腦損傷，利大于弊 中國實用兒科雜志 2000，15（6）：236237對策：可在密切監(jiān)護下應用 28新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策3.亞低溫：當前研究熱點之一28新生兒缺氧缺血性腦

18、病治療中的亞低溫的作用機制如下降低血腦屏障、毛細血管、腦細胞膜通透性減輕缺氧性和細胞毒性腦水腫降低新陳代謝和氧需求，減輕乳酸性酸中毒抑制Ca2內流，減少氧自由基、NO產生抑制興奮性氨基酸的釋放及其毒性抑制免疫應答和細胞炎癥因子產生減輕瀑布式級聯(lián)反應和再灌注損傷減輕對立即反應基因的抑制減輕神經細胞、干細胞的凋亡29新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策亞低溫的作用機制如下29新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對矛盾2：療效、副作用均隨體溫降低而增加輕度低溫 34.035.9中度低溫 32.033.9中深度低溫 30.031.9深低溫 30.0體溫過低的副作用 循環(huán)：心動過緩、低血壓、心率不齊、J

19、波 血液：血小板、黏滯度 代謝：低血糖、代謝性酸中毒 腎：功能受損對策：亞低溫（輕中度低溫）生后6h內應用30新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策矛盾2：療效、副作用均隨體溫降低而增加30新生兒缺氧缺血性腦Edward AD,et al.文獻薈萃結論10篇1320例，18m時隨訪結果死亡率RR 0.78,CI 0.66-0.93,P=.0053篇767例， 18m時隨訪結果死亡重殘RR 0.81,CI 0.71-0.93,P=.002無神經異常RR 1.53,CI 1.22-1.93,P=.001重殘 P=.006, 腦癱 P=.004神經發(fā)育指數(shù)70 P=.01精神發(fā)育指數(shù)70 P=.02

20、 BMJ 2010,340:C397 31新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策Edward AD,et al.文獻薈萃結論31新生兒缺氧缺Jacobs S, et al.文獻薈萃結論8篇638例18m時隨訪結果死亡重殘 RR 0.76, CI 0.65-0.87,P=.01死亡 RR 0.74,CI 0.58-0.94,P=.01 Indian Pediatr 2008,45(11):913-914Zhou WH, et al. 100例死亡重殘31% : 49%RR 0.47, CI 0.26-0.84, P=.01重殘 14% : 28%RR 0.40, CI 0.17-0.92, P=

21、.01 J Pediatr 2010, May 18 Epub32新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策Jacobs S, et al.文獻薈萃結論32新生兒缺氧缺矛盾3：普遍施行？選擇性？倫理學難題分析：輕度HIE: 一般治療即可痊愈 重度HIE: 非死即殘 Neurochem Res, 2008，33(12)：2379-2389 Eur J Pediatr Neurol, 2008, Jun 26 (Epub) 亞低溫降低中度HIE死亡率、傷殘率 de Plessis AJ認為適用于中度HIE對策：治療對象似應為中度、中重度HIE 重度HIE應與產科、家長商議33新生兒缺氧缺血性腦病治療中的矛盾和對策矛盾3：普遍施行？選擇性？倫理學難題33新生兒缺氧缺血性腦病4. 高壓氧：當前研究熱點之二矛盾：高壓氧對HIE有一定療效 對腦、肺、眼有無毒性？分析和驗證：高壓氧高濃度氧高濃度氧加重腦