護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制課件

1、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量控制主講: 2019年3月22日11護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量控制主講:11護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量一、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題（四）護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制一、護(hù)理文書(shū)常見(jiàn)問(wèn)題分析（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題與病人實(shí)際情況不相符未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，甚至測(cè)幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號(hào)填錯(cuò)，修改診斷不及時(shí)，24 h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。3護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題與病人實(shí)際情況不相符3護(hù)

2、理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過(guò)40 以下，豎破折號(hào)占兩個(gè)小格等）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。項(xiàng)目填寫(xiě)不全，記錄不準(zhǔn)確。如兒科未量身高。4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題格式不規(guī)范4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題漏項(xiàng)如大小便、體重、血壓等漏畫(huà)頻次5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（一）體溫單常見(jiàn)問(wèn)題漏項(xiàng)5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)

3、囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘6護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。7護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑7護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師

4、表示無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。8護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范8護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題 皮試結(jié)果未記錄。9護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題 皮試結(jié)果未記錄。9護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題 皮試結(jié)果記錄時(shí)間不準(zhǔn)確。10護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（二）醫(yī)囑單常見(jiàn)問(wèn)題 皮試結(jié)果記錄時(shí)間不準(zhǔn)確。10護(hù)理文書(shū)（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題續(xù)液后未簽字 11護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題續(xù)液后未簽字11護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題存在有涂改現(xiàn)象 失去了病歷的

5、真實(shí)性。如果我們可以涂改、也就可以偽造，這就失去了病歷的證明效力。所以千萬(wàn)不能抱有僥幸心理。12護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制（三）輸液卡常見(jiàn)問(wèn)題存在有涂改現(xiàn)象12護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量(四）護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題13護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制(四）護(hù)理記錄常見(jiàn)問(wèn)題13護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制1、首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不完整書(shū)寫(xiě)內(nèi)容： 生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷、 主訴不適癥狀； 護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征 ；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；護(hù)理級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄不詳，如病人藥物或食物過(guò)敏，但無(wú)詳細(xì)記錄。14護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制

6、1、首次護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不完整書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：14護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容： 當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征、主訴不適癥狀;正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入的科室名稱等。15護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制2、病人轉(zhuǎn)科記錄不規(guī)范記錄內(nèi)容：15護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控3、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡(jiǎn)單? 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 16護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制3、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄太簡(jiǎn)單? 轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無(wú)相關(guān)反映。例如重度子癇前期，遵醫(yī)囑予硫酸鎂、硝笨地平、安定，護(hù)理記錄無(wú)效

7、果評(píng)價(jià)；又如發(fā)熱，遵醫(yī)囑予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況。17護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無(wú)記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。18護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無(wú)記錄，直4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病人在上廁所的過(guò)程中，病情變化，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒(méi)記錄。光做事不記錄甚至

8、不收費(fèi)都是不對(duì)頭的。19護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制4、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)，如患者躁動(dòng)不安，偶有對(duì)答，排尿1次（應(yīng)記錄對(duì)答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識(shí)障礙的程度）在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，模棱兩可的語(yǔ)言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語(yǔ)言來(lái)描述。20護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)，如患者躁5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，

9、給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。 21護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制5、記錄語(yǔ)言不準(zhǔn)確或不清楚錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng) 易糾紛的語(yǔ)言 ：如“患者夜間病情穩(wěn)定無(wú)特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來(lái)很大壓力和麻煩。詞語(yǔ)使用不規(guī)范，語(yǔ)句不通順，隨意減字：如“神清”，“丁卡”22護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng) 易糾紛的語(yǔ)言 ：22護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng)易糾紛的語(yǔ)言 ：患者要求外出，囑多穿衣（住院患者外出應(yīng)勸解為何不能，未

10、經(jīng)醫(yī)生允許，不能準(zhǔn)假。）患者額部有60.5cm刮痕，未作特殊處置“患者未訴不適”可以寫(xiě)嗎？最好寫(xiě)“患者訴無(wú)不適”，意思就是護(hù)士主動(dòng)觀察病人的結(jié)果。23護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制6、語(yǔ)言表述不恰當(dāng)易糾紛的語(yǔ)言 ：23護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化護(hù)理記錄缺乏個(gè)性化，千篇一律，無(wú)?？铺攸c(diǎn)，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒(méi)有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。24護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，

11、缺乏個(gè)性化護(hù)理記錄缺乏個(gè)性化，千篇一律7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化 如每隔2小時(shí)記一次：“生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡?！薄耙话闱闆r可，無(wú)不適主訴?！薄把鯕馔〞常后w在續(xù)”等等。我們的記錄應(yīng)該力求最新，最有意義。25護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化 如每隔2小時(shí)記一次：“生命7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況；鼻出血患者記錄單沒(méi)有記錄患者鼻腔出血情況。26護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制7、無(wú)重點(diǎn)、無(wú)意義，缺乏個(gè)性化如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單

12、互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無(wú)此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。醫(yī)囑上的禁食已停止，我們卻遲遲不停，護(hù)理記錄也未體現(xiàn)。如婦科保胎病人，醫(yī)師記錄少量陰道流血，護(hù)士寫(xiě)無(wú)陰道流血。27護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單 互相矛 8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾如在同一時(shí)間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，這些情況常見(jiàn)于危重患者，由于對(duì)事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會(huì)出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。28護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制 8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互

13、為矛盾如在同一時(shí)間護(hù)士記錄8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間相差大。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者實(shí)施治療的法律依據(jù)，由于醫(yī)生疏忽將時(shí)間開(kāi)錯(cuò)，護(hù)士又忽視了醫(yī)囑開(kāi)出的具體時(shí)間與實(shí)際不相符。29護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制8、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互為矛盾醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)9、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀?？陀^資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書(shū)寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。如體溫39（測(cè)），全身灼熱感（觸），主訴“腹部絞痛”（聽(tīng)），顯得焦

14、慮不安（看），嘴唇干裂（看）等。30護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制9、主觀與客觀混淆不清護(hù)理記錄要求真實(shí)客觀、排除主觀。30護(hù)9、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。31護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制9、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無(wú)紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾

15、小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說(shuō)明）32護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制9、主觀與客觀混淆不清輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位無(wú)紅 客觀資料 主觀資料 患者提出不想輸液 “患者不合作拒絕輸液”可記錄為：患者主訴不同意輸液，予以解釋輸液對(duì)治療的重要性，仍拒絕，報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)病人簽字。33護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制 客觀資料 10、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。只是理所當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，有的操作提前記錄。如：一位術(shù)后患者，護(hù)理記錄為：傷口敷料干燥固定，引管通暢固定。而病人訴胸悶，家屬找醫(yī)生后，卻發(fā)現(xiàn)病人傷口敷料已浸染，引

16、流袋內(nèi)無(wú)液體，醫(yī)生擠壓引流管后，液體流出，患者癥狀緩解。34護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制10、編造記錄內(nèi)容主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)。未觀察病人自行記錄。10、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫(xiě)好，或是圖省事，不巡視病房，不測(cè)量生命體征卻有了病情及數(shù)據(jù)記錄。35護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制10、編造記錄內(nèi)容上夜已把下夜護(hù)理記錄寫(xiě)好，或是圖省事，不巡寫(xiě)什么？怎么寫(xiě)？記你看到的記你監(jiān)測(cè)到的記你聽(tīng)到的記你做到的36護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制寫(xiě)什么？怎么寫(xiě)？記你看到的36護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制PIO思路方式問(wèn)題：觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)（客觀病情）措施：為病人做了些什么（

17、護(hù)理措施）結(jié)果：做了以后病人又怎么樣了（效果評(píng)價(jià)）37護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制PIO思路方式問(wèn)題：觀察到的情況，測(cè)量到的情況，病人反映的情影響書(shū)寫(xiě)因素1.書(shū)寫(xiě)過(guò)程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個(gè)人打字速度5.個(gè)書(shū)寫(xiě)能力6.首次記錄醫(yī)生未寫(xiě)，想和醫(yī)生主訴一致護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制影響書(shū)寫(xiě)因素1.書(shū)寫(xiě)過(guò)程被其他事情打斷護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量怎樣記舉例一、如何寫(xiě)護(hù)理記錄護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制怎一、如何寫(xiě)護(hù)理記錄護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制入院 性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情 況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項(xiàng)、各類評(píng)分措施、

18、入院指導(dǎo)、腕帶雙核對(duì)等 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制入院 性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院原因、入院診斷、生出院 出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時(shí)間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制出院 出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時(shí)間預(yù)術(shù) 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑） 、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡 眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo) 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制預(yù)術(shù) 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑） 、手術(shù) 手術(shù)名稱、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、是否清

19、醒及時(shí)間、帶回特殊液體、護(hù)理體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時(shí)間、效果）、專科疾病護(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容、疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其他要交代的事宜護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制手術(shù) 手術(shù)名稱、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、是否清醒檢查與監(jiān)護(hù)檢查：急查和重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄送檢匯報(bào)時(shí)間和結(jié)果，如血?dú)夥治?、危急值?。心電監(jiān)護(hù)：心率具體數(shù)值、心律、心律失常類型、危急情況報(bào)告、處理、結(jié)果護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制檢查與監(jiān)護(hù)檢查：急查和重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄送檢匯報(bào)時(shí)間和結(jié)生命體征的描述體溫：記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法

20、及效果脈搏：記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律呼吸：呼吸性質(zhì)、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系）、缺氧 、處理、結(jié)果血壓：具體數(shù)值，有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低及處理、結(jié)果 血氧飽和度：具體數(shù)值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結(jié)果護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制生命體征的描述體溫：記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無(wú)發(fā)冷意識(shí)瞳孔意識(shí)精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、 答非所問(wèn) 、精神委靡、煩躁不安瞳孔：大小（毫米） 、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)，異常情況處理、結(jié)果護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制意識(shí)瞳孔意識(shí)精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模面色、皮膚

21、、血運(yùn)面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容 ；蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無(wú)黃染、紫癜等皮膚粘膜：損傷性質(zhì)、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評(píng)分、處理、效果 血運(yùn)：顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細(xì)血管返流、感覺(jué)、活動(dòng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制面色、皮膚、血運(yùn)面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、癥狀記錄睡眠：入睡困難表現(xiàn)、原因、處理（用藥等）、效果 咳嗽：性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率出血：部位、數(shù)量、性質(zhì)、來(lái)源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無(wú)休克表現(xiàn)）、病人情緒 疼痛：時(shí)間、性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、評(píng)分、處理、效果 水腫：部位、

22、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡 抽搐：全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護(hù)措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結(jié)果護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制癥狀記錄睡眠：入睡困難表現(xiàn)、原因、處理（用藥等）、效果 護(hù)理吸氧、用藥吸氧：用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件時(shí)測(cè)量血氧飽和度 、血?dú)夥治?，與醫(yī)囑是否一致。給藥:藥物的給藥時(shí)間（必要時(shí)）劑量、方法、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)步驟預(yù)防記錄、效果 （作用與副作用）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制吸氧、用藥吸氧：用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有條件高熱病人 觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化

23、；發(fā)熱前有無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時(shí)有無(wú)驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時(shí)注意記錄有無(wú)體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護(hù)理措施；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的重點(diǎn)等 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制高熱病人 觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；護(hù)理文書(shū)昏迷病人 記錄昏迷的前驅(qū)癥狀、昏迷發(fā)生時(shí)間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時(shí)觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動(dòng)情況，了解意識(shí)變化情況，另外記錄病人有無(wú)躁動(dòng)不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先兆護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制昏迷病人 記錄昏迷的前驅(qū)癥

24、狀、昏迷發(fā)生時(shí)間、昏迷的深淺程度、休克病人 密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時(shí)；準(zhǔn)確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無(wú)出血；詳細(xì)記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時(shí)間；輸液輸血的速度及量，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、目前存在的問(wèn)題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制休克病人 密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、重危病人 病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期指征有無(wú)，如意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，心電圖呈一直線等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制重危病人

25、 病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心重危病人醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳細(xì)記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開(kāi)始的時(shí)間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時(shí)間等。 簡(jiǎn)易呼吸器使用情況、人工呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制重危病人醫(yī)生到場(chǎng)的時(shí)間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳細(xì)記錄重危病人用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，一旦心跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開(kāi)始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間。 如搶救未成功，病人死亡，應(yīng)記錄停止搶救的時(shí)間，臨床死亡的指征，尸體料理的情況等

26、，并應(yīng)交代對(duì)死者家屬的安慰，關(guān)懷工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制重危病人用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、二、護(hù)理文書(shū)的內(nèi)容體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單 手術(shù)患者護(hù)理記錄單(輸液記錄)56護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制二、護(hù)理文書(shū)的內(nèi)容體溫單56護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括： 1、護(hù)理措施 2、病情觀察 3、護(hù)患溝通 4、健康指導(dǎo) 5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）三、護(hù)理記錄的重點(diǎn)57護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：三、護(hù)理記錄的重點(diǎn)57護(hù)理文書(shū)書(shū) 1、

27、護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng) 如：體溫測(cè)量由每日兩次改為每日四次；給予溫水擦??；頭枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。58護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制 1、護(hù)理措施即針對(duì)病人所做的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)58護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)1、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果 如：給予護(hù)理30分鐘后體溫降至37.5，病人已顯得安靜，并入睡。59護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制1、護(hù)理措施原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果59護(hù)理文書(shū)書(shū)2、病情觀察1、患者或家屬主訴的不適感覺(jué)；2、觀察到、檢查到的患者的病情變化；3、各種疾病的初期癥狀、合并癥；4、各器官功能障礙的癥狀。60護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制2、病情觀察1、患者

28、或家屬主訴的不適感覺(jué)；60護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)3、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題 :（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。61護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制3、通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題 3、通知醫(yī)生未作處理如何記？如： （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，未作特殊處理； （）患者心律不齊，已通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。62護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制3、通知醫(yī)生未作處理如何記？如：62護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控4、告知患者

29、或家屬自己做的操 作如何記？如： (1)（）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生； （）指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次； (2)（）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)； （）告知家屬需留陪護(hù)人員；63護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制4、告知患者或家屬自己做的操 作如何記？如：63護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)5、如何記錄患者的主訴內(nèi)容如果是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過(guò)整理，則不加雙引號(hào)。兒科很多是家長(zhǎng)提供的資料，在寫(xiě)患兒病情前可以加上“家長(zhǎng)訴”。凡是病人的自我感覺(jué)需記錄為“患者主訴” 如64護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制5、如何記錄患者的主訴內(nèi)容64護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制6、健康教育如何記錄?對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介

30、紹，環(huán)境介紹，可簡(jiǎn)單記錄；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥要執(zhí)行告知程序并記錄；特殊告知項(xiàng)目需讓患者、家屬或法定代理人復(fù)述、演示，提供反問(wèn)的機(jī)會(huì)，并記錄宣教對(duì)象掌握的情況，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄。65護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制6、健康教育如何記錄?對(duì)常規(guī)的宣教，如入院介紹，環(huán)境介紹，可7、液體中有異物，患者家屬質(zhì)疑應(yīng)如何記錄？可記錄為：如：于16：00患者發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有一小塊白色異物，考慮為瓶塞，家屬有疑問(wèn)，已通知總值班，并將輸液瓶現(xiàn)場(chǎng)封存。結(jié)果記錄66護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制7、液體中有異物，患者家屬質(zhì)疑應(yīng)如何記錄？可記錄為：如：于18、術(shù)后病人交接壓傷時(shí)切口算不算皮膚不完整？交接皮膚時(shí)，除