抗心律失常藥物治療指南

1、心律失常的藥物治療指南主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2、常見心律失常藥物治療的選擇3、特殊疾病抗心律失常最新研究進(jìn)展 前 言 藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應(yīng)用已近百年，普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初，CAST結(jié)果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系，并開始注意類藥物的發(fā)展。 抗心律失常藥物分類類別 作用通道和受體 APD或QT間期

2、 常用代表藥物 a 阻滯Na+ + 延長 + 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 b 阻滯Na 縮短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 c 阻滯Na+ + + 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯 1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯 1、2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯Kr 延長 + + + 多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特 ) 阻滯Kr、to 延長 + + + 替地沙米、(氨巴利特 ) 阻滯Kr激活NaS 延長 + + + 伊布利特注：離子流簡稱(正文同此)Na：快鈉內(nèi)流；NaS：慢鈉內(nèi)流；K：延遲整流性外向鉀流；Kr、Ks分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；to：

3、瞬間外向鉀流；CaL：L型鈣電流；、M2分別代表腎上度腺素能受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入b類。表內(nèi) + 表示作用強(qiáng)阻滯Kr、Ks 延長 + + + 胺碘酮、azimilide 阻滯K，交感末梢 延長 + + +排空去甲腎上腺素 溴芐胺 阻滯Ca l 不變 維拉帕米、地爾硫 卓其他 開放K 縮短 + + 腺苷 阻滯M2 縮短 + + 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短 + + 地高辛 抗心律失常藥物作用機(jī)制 類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(max)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為a、b和c類。此

4、類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時間常數(shù)70歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半利多卡因的臨床臨床應(yīng)用利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。 毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng)。普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10的患者代謝緩慢，半衰期較長。 盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5羥普羅帕酮半衰期較長，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。 應(yīng)用較高劑量時，隨

5、血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。 普羅帕酮一、藥代動力學(xué)靜脈推薦起始劑量： 12mgkg ，以10mg/min靜推 單次通常70mg、最大劑量不超過140mg 口服劑量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增寬者慎用，最大劑量150mg tid普羅帕酮三、用法普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為4865。室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50。 治療無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物?？诜椡枇?00mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。目前還沒有心肌梗死后和CHF時應(yīng)用安全性的資料。對旁道有抑制作用與地高

6、辛合用：地高辛濃度升高40-60與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。四、臨床療效受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/，普萘洛爾10mg、3次/，或阿替洛爾12.525mg、3次/，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。 口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)項目參數(shù)口服生物利用率低30%60%藥峰時間（Tmax）412h分布容積（Vd）大5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26107（5060）天蛋白結(jié)合率高96%治療濃度1.02.5g/ml胺碘酮一、藥代動力學(xué)胺碘酮1.擴(kuò)冠、抗缺血

7、本身是抗心絞痛藥物 直接：擴(kuò)冠，降冠脈阻力，增加血供 間接：拮抗腎上腺素，抑制受體，擴(kuò)冠 A.靜注：5mg/kg, 擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛） B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛 C.縮小梗死面積，改善預(yù)后二、藥效作用胺碘酮2、降壓作用 小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn) 給藥5mg/kg時動脈壓下降 口服無此作用 注：靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)胺碘酮3、增加心輸出量洋地黃+胺碘酮 治療心衰+心律失常對心肌的直接作用：抑制心肌收縮力弱 A：抑制受體作用 B：Ca2+通道阻滯胺碘酮4、抗心律失常作用至今為止，最強(qiáng)的廣譜抗心律失常藥物A.離子通道作用1）Na+通道阻滯：較輕，與利多

8、卡因相似， 快頻率依賴 促心律失常作用類藥物2）K+通道阻滯：廣譜，對復(fù)極作用廣泛， QT延長，心肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小， Tdp發(fā)生率低。胺碘酮)Ca2+通道阻滯：比類藥物弱 抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常B.抑制受體： * 作用受體阻滯劑, * 無停藥后反跳， * 可與受體阻滯劑合用胺碘酮C.心臟電生理作用 1)降低自律性： 竇律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2）減慢傳導(dǎo)： 心房肌、AVN、旁路傳導(dǎo)減慢 心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響3）延長不應(yīng)期： 全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長胺碘酮D.心電圖影響 體表：a.心率減慢 b.QT延長 c.T波低平或雙相 d.可出現(xiàn)U

9、波 e.PR間期、QRS波輕度改變 心內(nèi)：AH延長，HV (-)類QT間期延長1. 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn)) 此類心律失常指室顫(VF) 和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者 .植入ICD頻發(fā)電擊者 三、胺碘酮適應(yīng)證2. 房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識為適應(yīng)證， 器質(zhì)性心臟病AF 尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF 無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全，EF1周者 改口服400mg/d 二周后200mg

10、/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常： 負(fù)荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 維持量 0.2（0.1-0.3） Qd四、用法口服血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因四、用法靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫 靜脈劑 量：負(fù)荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 間隔 10-15mi追加150mg 重 癥: 300mg/次，短時間內(nèi)510mg/kg維持

11、量：前6小時：1-1.5mg/min ， 后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：1.2g, 最大不超過2.2g，起效時間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（24天）， 少數(shù)23周胺碘酮副反應(yīng)：Tdp或室顫（65歲 服藥4月 甲狀腺病個人或家庭史(7)治療 A.甲功異常：不停藥、不治療 B.伴輕度癥狀：減藥 .癥狀+指標(biāo)：停藥 .嚴(yán)重者：加其他積極治療； 甲減：甲狀腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素 .指標(biāo)恢復(fù)：16個月胺碘酮六、副作用.肺毒性（1）發(fā)生率：近年明顯減少，1%， 日服量600mg，服用0.51年 （與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn) 氣短（93%），干咳（4%） 乏力、低熱（30%） 進(jìn)行性

12、呼吸困難，呼吸音下降 X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤 肺功能下降（3）機(jī)制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)（4）診斷：服藥史+呼吸系癥狀 （明顯咳嗽，呼吸困難，肺功 能下降20%）（5）治療：懷疑或確診停藥可逆， 少數(shù)不可逆 激素治療有爭議胺碘酮的副作用及處理3.心臟（1）發(fā)生率：過緩：1%3% Tdp：1% 心功能惡化：2% 低血壓（2）臨床表現(xiàn)：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦 猝死（3）機(jī)制：致心律失常作用（4）診斷：心電圖（心律失常）（5）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂胺碘酮的副作用及處理1.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%100%機(jī)制： 胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措

13、施：地高辛減半胺碘酮對其他藥物影響.華法令影響：增加華法令血藥濃度，IR顯著增加，第7周峰值機(jī)制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細(xì)胞色素酶代謝與清除措施：監(jiān)測INR，調(diào)整華法令劑量. 抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加機(jī)制：作用累加胺碘酮抑制阻滯劑、Ca2+拮抗劑經(jīng)細(xì)胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測胺碘酮胺碘酮1.時間：第1年：3月1次 第2年：6月1次2.內(nèi)容： （1）病史 （2）體檢 （3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、 肺功、胸片、CT 、心電圖七、隨訪1.腎衰 胺碘酮排泄：消化道 腎衰不是禁忌癥2.肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過性肝損害肝衰禁忌3.兒童可用，按體重或體表面積計

14、算4.妊娠慎用：無致畸作用，可引起過緩，QT延長臍帶血為血滯后25%相對禁忌：哺乳期七、隨訪IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。 維拉帕米： 口服：80-120mg tid，最大劑量480mg/d 靜脈：5-10mg/5-10min地爾硫卓： 口服：15-60mg tid， 靜脈：負(fù)荷量 15-25mg（0.25mg/kg 維持量 5-15mg/h 抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療似乎向類抗心律失常藥物傾斜。小結(jié)心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速治療：尋找并去除引起竇速的原因。首選受體阻滯劑。若需迅速控

15、制心率，可選用靜脈制劑。不能使用受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。 （一）室上性快速心律失常 心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的

16、在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用毛花甙C、受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的受體阻滯劑、維拉帕米受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用c類或a類藥物。對冠心病患者，選用受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房

17、速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。 胺碘酮替代利多卡因的理由 存活率差：院外心臟驟停搶救(ALIVE)試驗， 胺碘酮存活率高于利多卡因 復(fù)發(fā)率高：利多卡因中止室速/室顫 心室停搏增加：AMI應(yīng)用利多卡因中止室速/室顫 死亡率不下降：34個薈萃分析14000例室性心律失常應(yīng)用 利多卡因，無助于死亡率降低 室性心律失常藥物治療無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補(bǔ)鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補(bǔ)鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補(bǔ)鉀水平：應(yīng)達(dá)到4.55.0mmol/L五、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂倍受重視室性心律失常藥物

18、治療室性心律失常藥物治療 ACEI ：降低MI+HF患者SCD風(fēng)險 3050 醛固酮拮抗劑 ：降低CHFSCD風(fēng)險 30 總死亡率相對風(fēng)險 降低15 p=0.008 SCD相對風(fēng)險 降低21 p=0.03 他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD 六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療(2)心臟無結(jié)構(gòu)異常室早：更不需治療(3)有癥狀者:通常選用阻滯劑或阻滯劑+Ib類七、一般室早的治療問題室性心律失常藥物治療八、非持續(xù)性室速（NSVT）的治療問題 缺血性心臟病、LVEF下降、NSVT是SCD獨立危險因素，應(yīng)予治療室性心律失常藥物治療(1) 無脈性VT/VF，立即電

19、復(fù)律中止 I、 A(2) 電擊后復(fù)發(fā)，靜注胺碘酮 I、 B(3) 血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性VT 靜注胺碘酮中止 IIa、 C 靜注普魯卡因胺 IIa、 B 靜注利多卡因中止 IIb、 C室性心律失常藥物治療（指南建議）(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT 電擊 I、 B 電擊后復(fù)發(fā) 缺血性者靜滴-阻滯劑 I、 B 電擊后復(fù)發(fā) 非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮 I、 C(5)LQTS所致TdP，靜注MgSO4 IIa、 B 先天性LQTS，靜注阻滯劑 IIa、 C 后天性LQTS，補(bǔ)鉀、起搏、異丙腎素 IIa、 B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性VT，靜注普羅帕酮 IIa、 C(7)寬QRS波心速，原因

20、不明，禁用維拉帕米 III、 C室性心律失常藥物治療（指南建議）心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常房性期前收縮 與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，無特殊治療。PSVT 靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復(fù)或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常合并房顫 如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。 血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療； 心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對

21、終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。通常情況下，不建議使用c 類藥物治療。二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓90mmHg(1mm=0.133KPa)應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對、非持續(xù)性室速，可嚴(yán)密觀察或利多卡因?治療(24)。加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。三、梗死后室性心律失常幾項大型臨床試驗說明，類藥物具有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高，顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象，其原因可能是由于這些藥物的負(fù)性肌力及促心律失常等不利作用抵消并超過了心律失常抑制的有利作用本身，因此不宜把心律失常的抑制作為治療的最終目標(biāo)。類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。類藥物降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。心衰中心律失常的處理心衰中類抗心律失常藥物的應(yīng)用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現(xiàn)象，因此不建議繼續(xù)應(yīng)用。胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，對心臟