按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件

1、按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師病案首頁的重要性我院病案自2003年1月1號建立由醫(yī)生工作站錄入病案首頁疾病診斷及編碼、手術診斷及編碼工作。臨床醫(yī)師和在校學生沒有接受過國際疾病分類知識的學習和培訓，對于有關國際疾病分類的知識、用途、臨床診斷術語與國際疾病分類的聯(lián)系也了解甚少。病案首頁的重要性我院病案自2003年1月1號建立由醫(yī)生工作站病案首頁的重要性由于國際疾病分類知識的不足和空白，在填寫病案首頁疾病診斷時，均已形成根深蒂固的習慣，總是將疾病診斷順序按照疾病的自然發(fā)展過程書寫或先給疾病一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質(zhì)，疾病診斷的填寫達不到分類的標準。病案

2、首頁的重要性由于國際疾病分類知識的不足和空白，在填寫病案病案首頁的重要性目前國際上還未有統(tǒng)一的疾病命名，ICD-10中的某些疾病名稱與我國現(xiàn)在臨床上使用的疾病名稱有一定的差異，所以造成病案首頁上填寫的診斷不規(guī)范、不準確、有的甚至沒有體現(xiàn)出主要治療的情況，診斷的填寫注重于疾病發(fā)展過程的順序，而沒有突出更嚴重的情況對患者生命的威脅。病案首頁的重要性目前國際上還未有統(tǒng)一的疾病命名，ICD-10病案首頁的重要性病案信息的作用：1、醫(yī)療作用2、臨床研究與臨床流行病學研究3、教學作用4、醫(yī)院管理作用5、醫(yī)療付款作用6、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用7、歷史作用病案首頁的重要性病案信息的作用：病案首頁的重要性醫(yī)

3、療付款作用： 在我國，DRGs相關疾病診斷分組預付收費體制還處于研究階段，但單病種結算已廣泛使用，醫(yī)保對病案的核查已成為慣例。病案首頁的重要性醫(yī)療付款作用：病案首頁填寫要求病案首頁濃縮了整份病案中最重要的內(nèi)容，按標準要求填寫好病案首頁已成為臨床醫(yī)師的一項重要工作。病案首頁分為三部分：第一部分：病人的基本情況第二部分：醫(yī)療情況（主要診斷，次要診斷，病理診斷，損傷、中毒的外部原因，手術操作名稱）第三部分：一些重要的統(tǒng)計數(shù)據(jù)病案首頁填寫要求病案首頁濃縮了整份病案中最重要的內(nèi)容，按標準住院病案首頁填寫說明一、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，

4、花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病住院病案首頁填寫說明一、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后住院病案首頁填寫說明（2）其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷 本科疾病在前，它科疾病在后，治療的疾病在前，陳舊性，未治的疾病在后。 二、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷住院病案首頁填寫說明（2）其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷住院病案首頁填寫說明三、損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上的汽車事故、誤服青霉素。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。四、手術操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及

5、治療性操作）名稱住院病案首頁填寫說明三、損傷、中毒的外部原因指造成損傷的外手術操作名稱的填寫隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，手術分類由狹義的定義演變?yōu)楝F(xiàn)在的廣義定義，即對病人實行的診斷及治療性操作，包括外科手術，內(nèi)科診斷或治療性操作，實驗室及少量對標本的診斷性操作分類。手術操作名稱的填寫隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，手術分類由狹義的定義演手術操作名稱的填寫受傳統(tǒng)觀念的影響，許多臨床醫(yī)師包括非手術科室醫(yī)生沒有意識到這些發(fā)展和變化，手術操作名稱填寫不規(guī)范，只注意外科手術的填寫而忽略了診斷與治療性操作的填寫，使收集的資料不完整。手術操作名稱的填寫受傳統(tǒng)觀念的影響，許多臨床醫(yī)師包括非手術科住院病案首頁填寫說明疾病診斷的填寫

6、順序：主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后住院病案首頁填寫說明疾病診斷的填寫順序：住院病案首頁填寫說明醫(yī)師填寫診斷時要包括疾病的病因+（病理）+部位+臨床表現(xiàn)三個部分，保證診斷的完整性。 例如： 1、心肌梗死 在無法確診的情況下“心肌梗死 ”可以作為診斷編碼。 2、急性前壁心肌梗死 3、急性非ST段抬高性心肌梗死 4、陳舊性高側壁心肌梗死住院病案首頁填寫說明醫(yī)師填寫診斷時要包括疾病的一、主要診斷選擇規(guī)則選擇本次醫(yī)療過程中對身體危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病為

7、主要診斷。例如：1、冠心病 2、急性前壁心肌梗死 3、心功能衰竭選擇:急性前壁心肌梗死為主要診斷 一、主要診斷選擇規(guī)則選擇本次醫(yī)療過程中對身體危害最大，花費醫(yī)一、主要診斷選擇規(guī)則例如：1、冠心病2、病態(tài)竇房結綜合征3、心功能3級選擇：病態(tài)竇房結綜合征分析：冠心因其住院原因各不相同，如心絞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭等，雖然都屬于冠心病的結果，但其嚴重程度和醫(yī)療費用有極大的區(qū)別，不能簡單地以冠心病為主要診斷。一、主要診斷選擇規(guī)則例如：一、主要診斷選擇規(guī)則當兩個疾病或者一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼時稱為合并編碼。例如：1、肝硬變 編碼：K74.602 2、慢性乙型病毒性肝炎

8、3、食管靜脈曲張破裂出 血 編碼：I85.001選擇:肝硬變伴食管靜脈曲張破裂出血 K74.609+I98.202* 為主要診斷。一、主要診斷選擇規(guī)則當兩個疾病或者一個疾病診斷伴有相關的臨一、主要診斷選擇規(guī)則常見合并診斷舉例：1、支氣管擴張伴咯血2、急性胃潰瘍伴出血和穿孔3、急性化膿性闌尾炎伴腹膜炎4、肝硬變伴食管靜脈曲張5、膽囊結石伴急性膽囊炎6、膽總管結石伴急性膽囊炎7、二尖瓣關閉不全伴主動脈狹窄一、主要診斷選擇規(guī)則常見合并診斷舉例：主要診斷選擇規(guī)則疾病的癥狀和體征不能作為主要診斷 例如： 1、血尿 2、急性腎小球腎炎 例如： 1、腹水 2、肝炎肝硬化 例如： 1、呼吸驟停 2、肺癌 例如

9、： 1、感染性休克 2、肺炎主要診斷選擇規(guī)則疾病的癥狀和體征不能作為主要診斷一、主要診斷選擇規(guī)則例如:1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、支氣管哮喘3、肺源性心臟病選擇：慢性支氣管炎急性發(fā)作為主要診斷分析：當慢性病急性發(fā)作時，選擇急性編碼為主要診斷。一、主要診斷選擇規(guī)則一、主要診斷選擇規(guī)則例如：1、惡性腫瘤 -M8000/12、肺炎3、低旦白血癥選擇：癌性惡病質(zhì) C80 07 M80000/3一、主要診斷選擇規(guī)則例如：二、惡性腫瘤的主要診斷的選擇原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。腫瘤采用化療或放療的

10、方法治療，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。如果是再次住院進行維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。病人在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷。二、惡性腫瘤的主要診斷的選擇原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如：1、原發(fā)性肝癌2、肝硬化選擇：原發(fā)性肝癌為主要診斷分析：惡性腫瘤患者如為首次住院并確診為癌，應以惡性腫瘤為主要診斷。二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如：二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如:1、原發(fā)性肝癌2、肝硬化選擇：原發(fā)性肝癌為主要診斷分析：患者如為再次入院并對肝癌作TACE治療或射頻治療，此次應選擇原發(fā)性肝癌作為主要診斷。二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如:例如：1、肝硬

11、變伴食管靜脈曲張破裂出血2、原發(fā)性肝癌選擇：肝硬變伴食管靜脈曲張破裂出血為主要診斷分析：患者為再入院，此次住院對肝癌未進行治療，主要治療（套扎術）出血，此次應選擇肝硬變伴食管靜脈曲張破裂出血為主要診斷。二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如：二、惡性腫瘤主要診斷選擇二、惡性腫瘤主要診斷選擇錯誤正確1、肝癌破裂出血1、肝癌2、肝硬變2、肝癌破裂出血3、腹水3、肝硬變4、腹水分析：患者因為腫瘤破裂出血再次住院，治療期間死亡，應以惡性腫瘤為主要診斷，肝癌破裂出血編碼是“K”字頭，為消化道疾病編碼。二、惡性腫瘤主要診斷選擇錯誤正確1、肝癌破裂出血1、肝癌2、二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如： 1、乳腺癌術后（ Z9

12、8.8 手術后長期處于某種狀態(tài)） 2、惡性腫瘤維持化療 3、冠心病選擇： 惡性腫瘤維持化療為主要診 斷分析：患者為再次住院進行化療，選擇化療的情況為主要診斷。 二、惡性腫瘤主要診斷選擇例如：三、其他診斷填寫規(guī)則1、陳舊性疾病的診斷2、術后疾病的診斷3、創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性的診斷4、病理診斷5、損傷、中毒的外部因素6、手術操作名稱三、其他診斷填寫規(guī)則1、陳舊性疾病的診斷三、其他診斷填寫規(guī)則一、陳舊性疾病的診斷“.骨折”診斷要區(qū)分是近期還是遠期，如果是近期骨折，出院診斷除了將骨折診斷填寫清楚，還要注明致傷原因。如果是陳舊性骨折，首頁就不需要填致傷原因。陳舊性疾病不能作為主要診斷三、其他診斷填寫規(guī)則一、

13、陳舊性疾病的診斷三、其他診斷填寫規(guī)則一、陳舊性疾病的診斷例如：腰椎壓縮性骨折 S32.003陳舊性腰椎骨折 T91.104骨質(zhì)疏松伴腰椎楔形變 M80.881其他：陳舊性肺結核、腦梗塞后遺癥 等三、其他診斷填寫規(guī)則一、陳舊性疾病的診斷三、其他診斷填寫規(guī)則二、手術后診斷的填寫如果是患者本次住院進行的手術操 作，首頁診斷不應該填寫“.術后”應填寫相關疾病診斷。只有在患者再入院時可以用“術后”診斷。三、其他診斷填寫規(guī)則三、其他診斷填寫規(guī)則二、手術后診斷的填寫例如：1、胃癌 2、胃癌術后 3、冠心病 4、偶發(fā)房性期外收縮分析：翻閱病歷內(nèi)容，患者手術后 轉(zhuǎn)入內(nèi)科，術后病理報告：印戎細胞癌。三、其他診斷填

14、寫規(guī)則二、手術后診斷的填寫三、其他診斷填寫規(guī)則正確的診斷填寫：1、胃印戎細胞癌2、冠心病3、偶發(fā)房性期外收縮病理診斷： 印戎細胞癌首頁反面手術操作名稱：全胃切除術食管空腸吻合術三、其他診斷填寫規(guī)則正確的診斷填寫：三、其他診斷填寫規(guī)則三、損傷、中毒的外部因素例如： 股骨骨折 疾病編碼為“S”，首頁漏填 損傷的外部因素：自行摔傷三、其他診斷填寫規(guī)則三、損傷、中毒的外部因素二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合例如：出院診斷：乙型病毒性肝炎分析：查病案內(nèi)容為急性乙型病毒性肝炎，病程記錄患者無鞏膜及皮膚黃染，首頁診斷填寫錯誤。正確診斷：急性無黃疸型病毒性肝炎二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合例

15、如：二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合例如：出院診斷：戊型病毒性肝炎分析：查閱病案患者為急性發(fā)作，皮膚鞏膜黃染，化驗報告膽紅素升高。正確診斷：急性黃疸型戊型病毒性肝炎二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合例如：二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合例如：出院診斷：慢性乙型病毒性肝炎分析：病案內(nèi)容、病程記錄、出院記錄明確指出慢性重型乙型肝炎。正確診斷：慢性重型乙型病毒性肝炎二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合例如：二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合不完整的診斷還包括：高血壓診斷不分級（良、惡性高血壓，高血壓1級）糖尿病診斷不分型(糖尿病性白內(nèi)障、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病伴下肢

16、感染）腫瘤診斷沒有解剖部位等例如：脂肪瘤、纖維瘤、軟組織感染等二、出院診斷填寫不完全并與病案內(nèi)容不符合不完整的診斷還包括：三、漏填以及填錯診斷例如： 股骨骨折 疾病編碼為“S”，首頁漏填 損傷的外部因素：自行摔傷三、漏填以及填錯診斷例如：三、漏填以及填錯診斷錯誤正確1、風濕性聯(lián)合瓣膜病 I08.9011、風濕性聯(lián)合瓣膜病 I08.9012、主動脈瓣狹窄閉鎖 不全 I35.0012、風濕性主動脈瓣狹 窄伴關閉不全 I06.201分析:從臨床診斷分析正確,從分類規(guī)則分析主動脈瓣狹窄閉鎖不全 I35.001編碼為非風濕性主動脈瓣狹窄伴閉鎖不全 ,所以正確的診斷應為風濕性主動脈瓣狹窄伴關閉不全 I06

17、.20122三、漏填以及填錯診斷錯誤正確1、風濕性聯(lián)合瓣膜病 四、手術操作名稱填寫差錯1、TACE治療正確填寫應為： 經(jīng)皮經(jīng)導管肝動脈介入栓塞術 臨床醫(yī)生錯誤填寫為： 化療栓塞術或肝動脈栓塞術2、主要手術操作名稱填寫順序錯誤3、漏填手術操作名稱如臨床做肝穿 刺活檢術，病案首頁反面手術一 欄忘記填寫。四、手術操作名稱填寫差錯1、TACE治療正確填寫應為：2、主四、手術操作名稱填寫差錯 綜合分析：根據(jù)CM3手術操作分類規(guī)則要求（1）主要診斷與主要手術操作名稱相對應。（2）主要手術操作名稱選擇不按時間順序排列（3）選擇本次住院花費醫(yī)療精力最多的手術操作為主要手術操作名稱四、手術操作名稱填寫差錯四、手

18、術操作名稱填寫差錯出院診斷手術操作名稱1、肝硬變伴食管靜脈曲張破裂出血1、胃鏡檢查術2原發(fā)性肝癌2、胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g3、二型糖尿病3、肝動脈栓塞術分析：本次患者住院同時治療肝硬變 伴食管靜脈曲張破裂出血與肝癌四、手術操作名稱填寫差錯出院診斷手術操作名稱1、肝硬變伴四、手術操作名稱填寫差錯出院診斷手術操作名稱1、原發(fā)性肝癌1、經(jīng)皮經(jīng)導管肝動脈介入栓塞術2、肝硬變伴食管靜脈曲張破裂出血2、胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g3、二型糖尿病3、胃鏡檢查術正確填寫：四、手術操作名稱填寫差錯出院診斷手術操作名稱1、原發(fā)性肝癌手術診斷常見錯誤分析食管癌切除術全食管切除術、食管病損切除食管部分切除術胸腔內(nèi)食管-

19、胃吻合術手術診斷常見錯誤分析食管癌切除術手術診斷常見錯誤分析手術操作名稱填寫要區(qū)分內(nèi)窺鏡下病損切除術例如： 膽囊切除術與腹腔鏡下膽囊切除術 胃腸吻合術與腹腔鏡下胃腸吻合術手術診斷常見錯誤分析手術操作名稱填寫要區(qū)分內(nèi)窺鏡下病損切除術手術診斷常見錯誤分析診斷性操作名稱的填寫應區(qū)分開放性或閉合性活組織檢查例如：閉合性針吸肝或組織檢查（肝穿刺活檢術）開放性肝活組織檢查（肝切開活檢術）手術診斷常見錯誤分析診斷性操作名稱的填寫應區(qū)分開放性或閉合性惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術）錯誤：胰頭十二指腸切除術胰腺根治切除術手術診斷常見錯誤分析惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術）手術診斷常見錯誤分析手術診斷常見

20、錯誤分析腹股溝直疝補片修補術錯誤：腹股溝疝修補術肝癌切除術、肝部分切除術肝段切除術、肝癌局部切除肝病損切除、肝葉切除術肝切除術手術診斷常見錯誤分析腹股溝直疝補片修補術按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按ICD分類規(guī)則準確填寫臨床醫(yī)師知識分享課件按IC