出血血栓與止血檢測

1、（優(yōu)選）出血血栓與止血檢測第一頁，共四十五頁。纖溶 凝血止血與凝血障礙的檢驗（正常機體無出血及血栓形成） 亢進 減弱 減弱 亢進 血栓形成 出血不止動態(tài)平衡抗凝血纖溶抑制第二頁，共四十五頁。止血機制血管損傷 血流緩慢血管收縮 膠原暴露 RBC釋放(TF、ADP) 黏附(GPI、VWF、膠原) 血小板血栓 聚集 釋放反應 ADP 釋放 致密顆粒 5-羥色胺 Ca 釋放反映 凝血塊 膠原 顆粒 PF4 PF5 _TG TF FBG (止血血栓) 紅色血栓 PLT生長因子 血塊退縮第三頁，共四十五頁。出血性疾病檢查要點概念：因出血或凝血障礙而產(chǎn)生的疾病，成 為出血性疾病。原因：1.血管異常 血管壁異

2、常 血管炎性病變 感染性毒素所致的血管損傷2.血小板異常 pt生成 、破壞 、分布異常、 功能有缺陷3.溶血及纖溶功能異常 先天性、后天性4.抗凝因子增多 生理性、病理性檢查要點 病史檢體實驗室檢查第四頁，共四十五頁。項目檢測毛細血管與血小板相互作用的檢驗 項目名稱 主要意義 1、毛細血管脆性試驗 血管壁 綜合止 或束臂試驗（CRT) 血管內(nèi)皮細胞 血作用 血小板 2、出血時間（BT） 反映PLT量和功能 血管完整性和功能 凝血因子嚴重缺乏 藥物干擾 第五頁，共四十五頁。血小板功能檢驗 檢驗項目 主要意義 PLT形態(tài) 觀察PLT大小、形態(tài)、分布、 PLT計數(shù) 反映PLT數(shù)量MPV.PCT.PD

3、W 反映PLT質(zhì)量（大小、異質(zhì)性） 反映PLT數(shù)量及質(zhì)量(血栓退縮白） 血塊退縮試驗 反映Fg量及活性 反映凝血因子 (4)反映纖溶功能 PLT黏附功能(PAdT) 反映PLT與血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT) 反映PLT 與PLT之間的聚集功能-TG、PF4 反映PLT釋放功能 PLT抗體 臨床多查PLT膜抗體PA. IgG 第六頁，共四十五頁。第七頁，共四十五頁。第八頁，共四十五頁。凝血機制凝血因子包括12個經(jīng)典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均為蛋白質(zhì)除因子III(TF)外，其他均存在于

4、血漿中第九頁，共四十五頁。凝血因子的作用整個凝血過程分為三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纖維蛋白形成期第十頁，共四十五頁。第十一頁，共四十五頁。凝血功能檢測血漿凝血酶原時間測定(PT)活化部分凝血活酶時間測定(APTT)血漿纖維蛋白原測定(Fg)凝血時間測定(CT)單因子抗原含量第十二頁，共四十五頁。 血漿凝血酶原時間（PT）為外凝血途徑常用篩選試驗。正常參考范圍為11-13秒，超過對照值3秒以上為異常 PT延長 先天性因子、缺乏癥，DIC，Vitk缺乏癥,肝臟疾病，抗凝劑使用后 PT縮短 高凝狀態(tài)，血栓性疾病。第十三頁，共四十五頁。INR值：國際標準化比率計算公式： INR=（測量PT/正常P

5、T）ISI意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除了不同實驗室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標準的臨床意義。第十四頁，共四十五頁?；罨糠帜蠲笗r間（APTT） 為內(nèi)凝血途徑常用的篩選試驗。正常參考范圍：28-40秒，超過對照值10秒以上為異常 APTT延長：血友病,部分血管性假性血友病，肝臟疾病,阻塞性黃 疸,，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑,SLE等。 APTT縮短：DIC高凝期，血栓性疾病等。第十五頁，共四十五頁。增高的意義：感染毒血癥、肺結核及長期的局部炎癥等；無菌性炎癥、腎炎、風濕熱、惡性腫瘤等；其它如放射治療、

6、月經(jīng)期或妊娠期。 正常凝血反應的最終結果為纖維蛋白原反應生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測也十分重要。參考值：2-4g/L纖維蛋白原（Fg）測定 第十六頁，共四十五頁。抗凝血機制細胞抗凝血作用：體內(nèi)單核-吞噬細胞系統(tǒng)對促凝物質(zhì)、凝血因子吞噬、清除。體液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系統(tǒng)(蛋白C、蛋白S)3、血漿凝血酶-抗凝血酶復合物4、血漿肝素定量第十七頁，共四十五頁?？鼓δ軝z測1.凝血酶時 檢查Fg有無異常 間測定(TT) 檢查循環(huán)血中有無抗凝物 AT-是否增高(肝素樣物質(zhì))2.抗凝血酶 AT-活性增高出血 AT-活性降低血栓形成3.血漿蛋白細胞抗原測定(PC) 必須轉(zhuǎn)換成活化的蛋

7、白細胞(APC)才發(fā)揮抗凝作用 減低: 見于先天或獲得性PC缺乏癥，后者鑒于 DIC、肝病 第十八頁，共四十五頁。纖維蛋白溶解作用體內(nèi)、體外凝血塊可被溶解，由纖溶系統(tǒng)完成，系統(tǒng)的組成1、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）3、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)F XIIa、K和凝血酶作用;纖溶酶原（PLG）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL)第十九頁，共四十五頁。 內(nèi)源 外源 尿激酶 溶栓 X-a t-PA 鏈激酶纖溶酶原 纖溶酶 Fg 非交聯(lián) 交聯(lián) XYDE XYDE D二聚體 FDP第二十頁，共四十五頁。纖維蛋白溶解功能檢測1.纖溶酶原測定(PLG) 增高 表示纖溶活性 見于血栓前狀態(tài)和血栓

8、 降低 表示纖溶活性 見于原發(fā)繼發(fā)纖溶和 PLG缺乏2.纖溶酶纖溶酶抑制物復合體(PIC) 能較快地反映纖溶活性(PIC半衰期6h)，體內(nèi)纖溶情況的指標3.血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗(3p試驗) 了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚體測定(D-dimer)鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶癥重要指標5.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)纖溶亢進的標志物 第二十一頁，共四十五頁。臨床診斷過篩試驗血管-血小板相互作用的指標出血時間（BT）、束臂試驗（CRT）血小板計數(shù)（PLT、BPC)、血塊收縮試驗2、凝血功能指標 CT、APPT、PT、Fg(定量) 輕癥時過篩試驗可陰性第二十二頁，共四十五頁。二、凝

9、血和抗凝血功能篩選指標 1、凝血時間測定（CT） 2、活化部分凝血活酶時間測定（APTT） 3、血漿凝血酶原時間測定（PT） 4、血漿纖維蛋白原測定 (Fg) 5、復鈣交叉試驗（CRT) 輕癥時過篩試驗可陰性第二十三頁，共四十五頁。三、纖溶活性檢查的篩選試驗1、優(yōu)球蛋白溶解試驗（ELT)2、血漿凝血酶時間（TT)3、血漿硫酸魚精蛋白副凝集試驗（3P)4、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定 （FDP）第二十四頁，共四十五頁。過篩試驗與初步診斷CRT BT pt計數(shù) APTT PT Fg定量 初步診斷陽性 正常或 多為 正常 正常 正常 血管異常 延長 正常 陽性 多為延長 減少 正常 正常 正常 血

10、小板減少陽性 延長 正常 延長 正常 正常 VWD陰性 正常 正常 延長 正常 正常 內(nèi)源性凝血 障礙 陰性 正常 正常 正常 延長 正常 外源性凝血 障礙陽性 延長 減少 延長 延長 減少 DIC或肝功 能不良 第二十五頁，共四十五頁。過篩試驗陽性時需進一步做的檢查項目過篩初診 進一步檢查 Pt減少 BM(ITP及有關檢查)肝腫大 pt功能障礙 pt功能(黏附、聚集、-TG、 PF4)內(nèi)源性凝血障礙 循環(huán)抗凝物質(zhì)、抗凝藥物APTT.PT 查各因子（先天）均有異常 查 (后天)僅PT延長 因子定量 全部過篩異常 DIC 肝功能 第二十六頁，共四十五頁。DIC檢查概念癥狀：出血（血尿、便血、顱內(nèi)

11、出血紫癜） 肝腎損傷 內(nèi)臟栓塞 呼吸困難 中樞神經(jīng)癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 DIC分兩種 急性DIC 慢性DIC 第二十七頁，共四十五頁。DIC的診斷1、存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等。 2、有下列二項以上臨床表現(xiàn) a嚴重或多發(fā)性出血。 b不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。 c廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。 d抗凝治療有效。： 第二十八頁，共四十五頁。3、實驗室檢查同時有下列三項以上實驗異常A.血小板計數(shù)進行性下降 100109/L或呈進行性 下降 B. 血漿纖維蛋白原含量4.0g/L，或 呈進行

12、性下降 C. 3P試驗陽性，或血漿FDP20mg/L或血漿D-二聚體（D-Di）水平較正常增高4倍以上 D、PT延長或縮短3秒以上, APTT延長或縮短10秒以上 E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物質(zhì)相應變化第二十九頁，共四十五頁。開展出凝血檢測的內(nèi)容與臨床意義：1出血性疾病進行診斷與分型 (血友病，血小板病)2血栓性疾病的診斷與分型 (易栓癥，高凝狀態(tài))3DIC診斷與分期，療效觀察4藥物治療監(jiān)測 (抗凝、抗血小板、溶栓治療)5術前常規(guī)檢查第三十頁，共四十五頁。術前凝血試驗的重要意義目的：確定患者是否有止血功能缺陷(尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是

13、輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天)。給予替代或?qū)ΠY治療，防止術中、術后出血，術后傷口愈合差結論：術前凝血象檢查具有非常重要的臨床意義，是預防手術出血，保證手術安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟第三十一頁，共四十五頁。術前常規(guī)檢查（出血危險過篩試驗） 1 血小板計數(shù)（PLT） 2 凝血酶原時間（PT） 3 活化部分凝血活酶時間（APTT） 4 纖維蛋白原水平（Fg） 5 凝血酶時間（TT）第三十二頁，共四十五頁?？鼓委煴O(jiān)測溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復血液循環(huán)的一種治療方法。這些藥物用過量，會造成出血。用量不足達不到預期的效果，因此在藥物應用過程

14、中，必須進行實驗室監(jiān)測。第三十三頁，共四十五頁?？诜鼓齽┲委煟∣AT）的監(jiān)測 PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。血漿凝血酶原時間比率（PTR）第三十四頁，共四十五頁。通過INR值反映PT結果 INR值是PT比率的國際敏感指數(shù)（ISI）次方。它代表的是，當存在有國際參考值時的PT比率。 每一個批號的PT 試劑都有其特定的ISI值，在不同儀器上操作其值也可能不同。因此，ISI值對試劑和儀器來說都是特異的。 INR = (病人 PT/正常對照PT)ISI第三十五頁，共四十五頁。 由于應用劑量過大或個體差異性，

15、對口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.120.5%。OAT時INR的允許范圍- 臨 床 適 應 癥 WHO 日本 中國- 術前預防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 -口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測第三十六頁，共四十五頁。肝素治療的監(jiān)測 臨床應用普通肝素其出血發(fā)生率可達033%，平均為7%10%；血小板減少發(fā)生率為05%。 小劑量肝素(500010000U/24h)可不作實驗室監(jiān)測，中、大劑量時須作實驗室監(jiān)測 APTT較正常對照組延長1.52.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風險最小第三十七頁，共四十五頁。 普通肝素監(jiān)測試驗1 APTT：適

16、用于肝素監(jiān)測，但對不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療。2 肝素水平：特異的抗Xa因子試驗，是具備國際標準化的特異性試驗。3 血小板計數(shù)：用來判斷任何肝素誘導的血小板減少癥（HIT）4 ATIII：為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏。第三十八頁，共四十五頁。1、 纖維蛋白原(Fg)2、凝血酶時間（TT）3、纖維蛋白（原） 降解產(chǎn)物（FDPs） 溶栓藥物無論是 SK、UK或t-PA等，輸入體內(nèi)均可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原，產(chǎn)生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長和FDPs升高。 溶栓治療的監(jiān)測第三十九頁，共四十五頁。

17、Seifride（1993年）等認為，持續(xù)應用溶栓藥，致機體處于高纖溶狀態(tài)。 血漿Fg1 .5g/L , TT正常對照的1.5倍 , FDPs300mg/L,提示纖溶活性不足. 當血漿Fg正常對照的2.5倍 , FDPs400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍. 目前多數(shù)作者認為 , 維持血漿Fg在1 .2 1.5 g/L , TT在正常的1. 5 2.5倍 , FDPs在300 400 mg/L最為適宜。第四十頁，共四十五頁。溶栓治療的監(jiān)測 溶栓后再梗塞的觀察 Kagan-Ponomare等1993年報道,146例溶栓治療后發(fā)生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治療后： 24 小 時

18、 TT 27 秒 (正常16 18 秒) 48小時APTT78秒 (正常3143秒) 1 周 后 Fg 3.0 g/L (正常24g/L) 是預測溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞的最佳多指標的組合.在溶栓治療過程中,上述監(jiān)測指標以每天監(jiān)測1次為宜第四十一頁，共四十五頁。 血栓/止血實驗室檢查1.常規(guī)功能篩選：PT、APTT、Fg、TT2.DIC診斷：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、Fg3.肝素治療監(jiān)測：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.口服抗凝藥監(jiān)測：PT、INR5.溶栓治療監(jiān)測： 一級 : TT、PT、Fg； 二級 : a-2AP（抗纖溶酶）、PAI-I（纖溶酶原激活抑制物）、PLG（纖溶酶原）、t-PA（組織纖溶酶原激活物）、D-dimer、FDP6.凝血因子：F-II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易栓癥：PS、PC、APCR（活化蛋白C反應性）、AT-III.第四十二頁，共四十五頁。血液