胸科手術(shù)的麻醉課件

1、胸科手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)的麻醉目錄剖胸和側(cè)臥位對呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評估和準備胸科手術(shù)麻醉的基本要求胸科手術(shù)的麻醉的選擇單肺通氣2021/4/272胸科手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)的麻醉胸科手術(shù)的麻醉目錄目錄剖胸和側(cè)臥位對呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評估和準備胸科手術(shù)麻醉的基本要求胸科手術(shù)的麻醉的選擇單肺通氣2021/4/272目錄2021/4/272剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響 胸科手術(shù)時多需剖開一側(cè)胸腔和采取側(cè)臥體位，在自主呼吸的情況下將出現(xiàn)一系列呼吸、循環(huán)方面的嚴重病理生理改變，這也是施行胸科手術(shù)麻醉時首先需要加以妥善解決的問題。2021/4/273剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響 胸科手術(shù)時

2、多需剖開一側(cè)胸 剖胸對呼吸的影響一、剖胸所引起的病理生理改變 1、肺萎陷（lung collapse） 一側(cè)胸腔被剖開后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進人該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負壓消失，肺的彈性回縮使該側(cè)肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的50左右。從而使V /Q比值降低，肺靜脈血摻雜，肺內(nèi)分流增加。2021/4/274 剖胸對呼吸的影響一、剖胸所引起的病理生理改變 開胸后肺萎陷2021/4/275開胸后肺萎陷2021/4/275HPV肺萎陷和缺氧可導致缺氧性肺血管收縮(hy-poxic pulmonary vasoconstriction, HPV )HPV是

3、指肺泡氧分壓下降后，機體自身肺血管收縮、肺血管阻力增加的一種保護性代償反應(yīng)。HPV可使V /Q失調(diào)減輕，肺內(nèi)分流減少，單肺通氣時HPV在減少肺萎陷血流中起重要作用。2021/4/276HPV肺萎陷和缺氧可導致缺氧性肺血管收縮(hy-poxic 2、反常呼吸(paradoxical respiration) 剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼吸”。 2021/4/277 2、反常呼吸(paradoxical res反常呼吸2021/4/278反常呼吸2021/4/278反常呼吸過程中往返于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動氣”。擺動氣是未能與大氣進行交換的，相當于無效腔氣體，可

4、導致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積。擺動氣體量與胸壁開口大小成正比。2021/4/279反常呼吸過程中往返于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動氣”。202反常呼吸的嚴重程度與擺動氣量及氣道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內(nèi)插管所用導管內(nèi)徑大于剖胸側(cè)總支氣管內(nèi)徑則反常呼吸可減輕。保持呼吸道通暢對減輕反常呼吸極為重要。2021/4/2710反常呼吸的嚴重程度與擺動氣量及氣道阻力成正比，例如上呼吸道梗3、縱膈擺動（mediastinal shift）大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移，在吸氣時健側(cè)的負壓增大，縱

5、隔移向健側(cè)；在呼吸時健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”。呼吸動作愈劇烈則縱隔擺動愈明顯，對循環(huán)的影響也越大2021/4/27113、縱膈擺動（mediastinal shift）2021/縱膈擺動2021/4/2712縱膈擺動2021/4/2712剖胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低原因包括： 1腔靜脈的回心血量減少； 2 流向左心房的肺靜脈血量減少； 3 縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上、下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。 2021/4/2713剖胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低2021

6、/4/2713剖胸對循環(huán)的影響 4 縱隔擺動時對縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動力學改變，嚴重時可致心臟停搏。 5 剖胸后通氣功能的紊亂、通氣血流（V/Q）比值失調(diào)，均可誘發(fā)心律失常。.2021/4/2714剖胸對循環(huán)的影響 4 縱隔擺動時對縱隔部位神經(jīng)的刺激也易側(cè)臥位對呼吸生理的影響 在清醒狀態(tài)下:仰臥時血流分布到左肺和右肺的流量分別為45和55%。側(cè)臥位時，臥側(cè)肺血流量平均為60%，對側(cè)肺血流量平均為40%。與仰臥位時相比，側(cè)臥位時的肺通氣血流比值（V/Q）基本上無明顯變化。2021/4/2715側(cè)臥位對呼吸生理的影響 在清醒狀態(tài)下:2021/4/27側(cè)臥位對呼吸生理的影響 實施全麻

7、后在仰臥位全麻誘導后FRC可進一步減少約20%。改側(cè)臥位后，上肺通氣良好，血流不足，V/Q上升，下肺通氣不良，血流灌注良好，V/Q下降，通氣效能下降，無效通氣增加。2021/4/2716側(cè)臥位對呼吸生理的影響 實施全麻后2021/4/2716側(cè)臥位對呼吸生理的影響 在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側(cè)肺分布，使該側(cè)肺膨脹，使其V/Q比值進一步增大，而臥側(cè)肺V/Q比值進一步減小而造成肺內(nèi)分流，肺內(nèi)分流使動脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥。 2021/4/2717側(cè)臥位對呼吸生理的影響 在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使麻醉前評估一、麻醉前評估（一）一般情況評估。（二）臨床病史及體

8、征： 1、有無呼吸困難，2、有無哮喘，其發(fā)作及治療情況；3、有無咳嗽，4、有無咯痰，5、有無胸痛，6、有無吞咽困難。2021/4/2718麻醉前評估一、麻醉前評估2021/4/2718麻醉前評估（三）肺功能測定及動脈血氣分析： 1、 對胸科手術(shù)患者術(shù)前靜息狀態(tài)下動脈血氣分析很有必要，可以對患者對麻醉和手術(shù)的耐受程度作出估計。 2、單肺通氣后20min動脈血氣分析測定PaO2對預防和指導治療低氧血癥十分有幫助，PaO2 67.570mmHg是可以接受的低限。 2021/4/2719麻醉前評估（三）肺功能測定及動脈血氣分析：2021/4/27麻醉前評估 3、近年認為測定運動時的最大氧攝取量（VO2

9、max, )，能較正確判斷術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥。 20ml/(kg .min)則術(shù)后多平順； 20ml/(kg .min)；如果患者能爬2段樓梯，則VO2max 12ml/(kg .min）。2021/4/2720麻醉前評估 3、近年認為測定運動時的最大氧攝取量（VO麻醉前準備 對胸科手術(shù)的病人，除一般的麻醉前準備外，重點應(yīng)放在改善肺功能或心肺功能方面： 1、停止吸煙； 2、控制氣道感染 3、保持氣道通暢 4、鍛煉呼吸功能 5、糾正低濃度氧 6注意對并存的心血管方面情況的處理。2021/4/2721麻醉前準備 對胸科手術(shù)的病人，除一般的麻醉前準備外，重點應(yīng)胸科手術(shù)麻醉基本要求消除或者減輕縱膈擺動

10、與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散 保持Pa02和PaC02于基本正常水平減輕循環(huán)障礙：維持和補充丟失為主，首個24h不超過20ml/kg。保持體熱：剖開胸腔后，體熱散失較腹腔手術(shù)多，注意保溫。2021/4/2722胸科手術(shù)麻醉基本要求消除或者減輕縱膈擺動與反常呼吸2021/胸科手術(shù)麻醉的選擇以氣管插管全身麻醉為主，近年來一個主要趨勢是胸段硬膜外聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于開胸手術(shù)。麻醉藥物的選擇，靜脈麻醉藥物對HPV沒有抑制作用；吸入性麻醉藥物均程劑量依賴性的抑制HPV，但現(xiàn)代吸入性麻醉藥物（七氟烷、異氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC時，對于HPV的抑制較弱，已表明在單肺通氣期間全憑靜脈麻醉與1MAC現(xiàn)代吸

11、入性麻醉的氧和相比，在臨床上無明顯差異。2021/4/2723胸科手術(shù)麻醉的選擇以氣管插管全身麻醉為主，近年來一個主要趨勢單肺通氣 單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進行通氣的方法。2021/4/2724單肺通氣 單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管單肺通氣一、單肺通氣的生理變化非通氣側(cè)肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流。通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側(cè)肺也可能仍有部分肺組織VQ比值失調(diào)。肺內(nèi)分流和V/Q失調(diào)可產(chǎn)生低氧血癥2021/4/2725單肺通氣一、單肺通氣的生理變化

12、2021/4/2725單肺通氣二、單肺通氣呼吸管理（保護性肺通氣）：（一）術(shù)前呼吸功能鍛煉（二）選擇對HPV干擾較小的麻醉方法和用藥（三）雙腔導管的準確定位（四）麻醉開始即實施肺保護： 1、盡可能采用雙肺通氣， 2、在由雙肺通氣改為單肺通氣時，應(yīng)先進行手法通氣以使機體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應(yīng)性情況和潮氣量并觀察到術(shù)側(cè)肺已萎陷后，可再進行機械通氣。2021/4/2726單肺通氣二、單肺通氣呼吸管理（保護性肺通氣）：2021/4單肺通氣3適宜的機械通氣設(shè)定： 雙肺通氣的潮氣量為68ml/kg，呼吸頻率1214次/分，氣道峰壓宜20cmH20； 單側(cè)肺通氣潮氣量和呼吸頻率可不變，但氣道峰壓宜25cmH20，有通氣功能障礙者，氣道峰壓宜30cmH20。 4肺泡復張策略：即在每通氣30分鐘，擴張萎陷的肺