肺癌內(nèi)科治療培訓(xùn)課件

1、肺癌內(nèi)科治療肺癌內(nèi)科治療Globle Incidence of Lung Cancer(2001)肺癌內(nèi)科治療2Globle Incidence of Lung Cance肺癌內(nèi)科治療3肺癌內(nèi)科治療3初診肺癌分期肺癌內(nèi)科治療4初診肺癌分期肺癌內(nèi)科治療4Global Mortality OF Lung Cancer(2001)肺癌內(nèi)科治療5Global Mortality OF Lung Cance 概 述 肺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀 二高二低 異質(zhì)性明顯，組織發(fā)生復(fù)雜 二個(gè)研究熱點(diǎn)肺癌內(nèi)科治療6 概 述 肺癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀肺癌內(nèi)科治研究熱點(diǎn) 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療 -二級(jí)預(yù)防 晚期肺癌非手術(shù)化療

2、為主綜合治療肺癌內(nèi)科治療7研究熱點(diǎn) 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療肺癌內(nèi)科治療7肺癌臨床特點(diǎn)、分期 SCLC和NSCLC在生物學(xué)行為、腫瘤標(biāo)志、臨床特征、癌細(xì)胞抗原性、以及對(duì)放、化療的敏感性等方面截然不同肺癌內(nèi)科治療8肺癌臨床特點(diǎn)、分期 SCLC和NSCLC在生 SCLC和NSCLC特征區(qū)別 SCLC NSCLC 發(fā)病情況 占肺癌20-25% 75-80% 分化程度 極差 低高 類(lèi)型 燕麥細(xì)胞型 鱗癌(30-40%) 中間細(xì)胞型 腺癌(20-40%) 支氣管肺泡細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌 混合癌 倍增時(shí)間 75.9天 Sq 92天 Ad 168天 轉(zhuǎn)移 早 較晚 手術(shù)切除率 低 較高 放化療敏感性 高 低

3、 肺癌內(nèi)科治療9 SCLC和NSCLC特征區(qū)別 肺癌分期分期 P-TNM期 A B期 A BT1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T3N2M0T4N02 M0 T 0 4N 2M0 T 0 4N0 3M1 期 A B 期 5年生存率% 67575539 38 25 23 7 3 1肺癌內(nèi)科治療10肺癌分期分期 P-T肺癌治療現(xiàn)狀肺癌內(nèi)科治療11肺癌治療現(xiàn)狀肺癌內(nèi)科治療11化療在肺癌多學(xué)科治療中地位化療的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)和放療只是局部治療 能徹底消滅亞臨床癌細(xì)胞, 控制轉(zhuǎn)移和 微轉(zhuǎn)移灶 手術(shù)和放療需要特定的手術(shù)條件和設(shè)備肺癌內(nèi)科治療12化療在肺癌多學(xué)科治療中地位化療的

4、優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)和放療只是局部治療肺癌化療的適用范圍SCLC包括局限期和廣泛期，前者聯(lián)合放、化療，后者主要為化療NSCLC（1）新輔助化療，IIIa期 （2）術(shù)后輔助化療，II-III期 （3）姑息化療，IIIb-IV期腔內(nèi)注射: 順鉑支氣管動(dòng)脈插管化療 ：吉西他濱 肺癌內(nèi)科治療13肺癌化療的適用范圍SCLC包括局限期和廣泛期，前者聯(lián)合放、化關(guān)于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療的問(wèn)題目前比較統(tǒng)一的意見(jiàn) 1、1a期不須輔助化療 2、1b期一般不須化療，但如果存在高危因 素：細(xì)胞分化低，惡性程度高的腫瘤；術(shù)后腫瘤標(biāo)志物不下降； 3、II-III期術(shù)后須進(jìn)行化療，其中III期患者還應(yīng)注意化療與放療的結(jié)合 肺癌內(nèi)科治療

5、14關(guān)于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療的問(wèn)題目前比較統(tǒng)一的意見(jiàn)肺癌內(nèi)科治療肺癌常用化療藥物的發(fā)展 時(shí)間 化療藥物 緩解率 70年代 CTX，MTX為主 5 10% 80年代 蒽環(huán)類(lèi)，長(zhǎng)春堿類(lèi)， 35 65% 鉑類(lèi) 90年代 鉑類(lèi) ，Gemzar, 70 90% taxole CPT-11 2004年 培美曲塞（pemetrexetalimta ）肺癌內(nèi)科治療15肺癌常用化療藥物的發(fā)展肺癌內(nèi)科治療15肺癌化學(xué)治療觀點(diǎn) 鉑類(lèi)方案仍為首選 含鉑兩藥方案優(yōu)于單藥,也優(yōu)于三藥 老年人和PS差的病人可用GP三周方案或單藥 非鉑方案不推薦一線使用 晚期病人化療周期數(shù)根據(jù)病人狀況、病情而定， 周期數(shù)多不一定合適 鉑類(lèi)加

6、三代藥的聯(lián)合化療延長(zhǎng)生存,改善生存質(zhì)量肺癌內(nèi)科治療16肺癌化學(xué)治療觀點(diǎn) 鉑類(lèi)方案仍為首選肺癌內(nèi)科治療16非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)鉑類(lèi)成為首選，延長(zhǎng)生存2月；提高10% 1年生存率DDP方案不影響晚期NSCLC的QOL,可減少呼吸短促和疼痛. 鉑類(lèi)方案聯(lián)合化療 vs. 支持治療肺癌內(nèi)科治療17非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)鉑類(lèi)成為首選，延長(zhǎng)生存2月；. 鉑類(lèi)方案非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)充分的水化（液體量2000-3000ml）利尿劑（甘油果糖、甘露醇、呋塞米）足量的止吐藥物（五羥色胺受體抑制劑、鹽酸異丙嗪、鹽酸甲氧氯普胺）. 順鉑的療效優(yōu)于卡鉑肺癌內(nèi)科治療18非小細(xì)胞肺癌治療經(jīng)驗(yàn)充分的水化（液體量2000-300

7、0mlNSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類(lèi) 為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇二線用藥：多西紫杉醇三線或維持治療：培美曲塞肺癌內(nèi)科治療19NSCLC化療方案的選擇目前NSCLC治療方案以三代藥加鉑類(lèi)SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類(lèi) 為主要方案，療效較好，副反應(yīng)少些一線用藥：足葉乙甙二線用藥：伊立替康、拓?fù)涮婵等€治療：吉西他濱、諾維本、紫杉醇等等肺癌內(nèi)科治療20SCLC化療方案的選擇目前SCLC治療方案以VP-16加鉑類(lèi)SCLC有效聯(lián)合方案CAO（CAV） CTX 600 1000mg / m2/ d1 IV

8、 ADM 4050mg/m2/d1 IV VCR 11.2mg/m2/d IV CAP CTX 600mg / m2/ d1 IV ADM 4050mg/m2/d1 IV DDP 4060mg/m2/d1 IV 30 61%有效率50 60% EAP（VAP） DDP 80mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD ADM 40mg/ m2/d1 IV 每3 4周重復(fù) 60 80%肺癌內(nèi)科治療21SCLC有效聯(lián)合方案CAO（CAV） CAP 30 61SCLC有效聯(lián)合方案 EP DDP 80100mg/m2/d1（水化）VD Vp16 100mg/ m2/d1

9、3(5) VD 每3 4周重復(fù) CE CBP 350450mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每3 4周重復(fù) 有效率47 92%肺癌內(nèi)科治療22SCLC有效聯(lián)合方案 EP有效率47 92%肺癌內(nèi)科治肺癌內(nèi)科治療培訓(xùn)課件化療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 充分考慮各藥物的特性，結(jié)合既往化療史 注意保肝治療 化療前后、期間定期查血象 化療藥物充分水化 減少毒副反應(yīng)藥物的應(yīng)用 聯(lián)合生物調(diào)節(jié)劑（BRM）治療肺癌內(nèi)科治療24化療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題 充分考慮各藥物的特性，結(jié)合既往化療史肺癌化療停藥指征 用藥時(shí)間已超過(guò)通常顯效時(shí)間或累計(jì)劑 量已過(guò)可能顯效劑量及顯效后腫瘤復(fù)發(fā) 血象下降，W

10、BC23109，PL580 109 不能控制頻繁嘔吐及腹瀉者 嚴(yán)重的肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患或其他毒副反應(yīng)發(fā)生肺癌內(nèi)科治療25化療停藥指征 用藥時(shí)間已超過(guò)通常顯效時(shí)間或累計(jì)劑肺癌內(nèi)科治化療禁忌癥 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，惡液質(zhì)或生存時(shí)間2個(gè)月者 WBC4 109 /L，PL100109 /L 或既 往多療程化療或放療使白細(xì)胞、血小板數(shù)低下者 有骨髓轉(zhuǎn)移或曾廣泛對(duì)骨髓照射而進(jìn)行的放療者 嚴(yán)重肝腎功能障礙 大咯血 年老體弱、心功能不良、嚴(yán)重感染、體溫 38者 要慎用某些化療藥物肺癌內(nèi)科治療26化療禁忌癥 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，惡液質(zhì)或生存時(shí)間2個(gè)月者肺癌內(nèi)科結(jié)論 晚期肺癌原發(fā)灶大，局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多，且患 者體質(zhì)弱, 化療是

11、唯一兼顧局部和全身的方法 重視支持治療和化療毒副反應(yīng)的防治措施 局部和全身治療有機(jī)地配合 肺癌內(nèi)科治療27結(jié)論 晚期肺癌原發(fā)灶大，局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多，且患肺癌內(nèi)科治療2肺癌的分子靶向治療針對(duì)的是非小細(xì)胞肺癌主要針對(duì)腺癌主要應(yīng)用的藥物：EGFR-TKI VEGF肺癌內(nèi)科治療28肺癌的分子靶向治療針對(duì)的是非小細(xì)胞肺癌肺癌內(nèi)科治療28肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究由美國(guó)肺癌突變聯(lián)盟(Lung Cancer Mutation Consortium，LCMC)進(jìn)行，共有來(lái)自美國(guó)各地的14家醫(yī)療中心參與 。這是一項(xiàng)前瞻性研究，采用一種可以檢測(cè)出10種已知驅(qū)動(dòng)突變(driver mutation)的多重檢測(cè)方法對(duì)肺癌組織

12、進(jìn)行評(píng)估。除EGFR外，還包括ALK、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、AKTI、MEKI、NRAS和MET。其中大多都有相應(yīng)的靶向治療藥物正在研發(fā)中。肺癌內(nèi)科治療29肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究由美國(guó)肺癌突變聯(lián)盟(Lung Cancer肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究 目前肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究來(lái)自516位患者樣本分析，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，54%的腫瘤樣本只存在一種驅(qū)動(dòng)突變肺癌內(nèi)科治療30肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究 目前肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因研究來(lái)自516位患肺癌內(nèi)科治療31肺癌內(nèi)科治療31肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因抑制劑EGFR突變：EGFR抑制劑在EGFR依賴的肺癌中顯示出應(yīng)用前景，該類(lèi)藥物有吉非替尼、厄洛替尼等。KRAS突變： KRAS

13、率在肺腺癌中約為2%25%，在肺鱗癌中約為7%；吸煙狀況可影響KRAS突變率；KRAS突變是一個(gè)弱的預(yù)后因素。目前，KRAS突變狀況尚不能用于任何治療方案的患者選擇。ALK融合：與肺腺癌患者診斷時(shí)低年齡、不吸煙狀況和肝轉(zhuǎn)移相關(guān)，與性別、分期和腦轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。ALK融合率在肺腺癌中約9.6%。針對(duì)ALK的抑制劑為crizotinib（克里唑替尼）。肺癌內(nèi)科治療32肺腺癌驅(qū)動(dòng)基因抑制劑EGFR突變：EGFR抑制劑在EGFR依EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)亞裔、女性、非吸煙、肺腺癌突變率高E G FR 細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合區(qū)主要是酪氨酸激酶(T K )系統(tǒng),T K 結(jié)構(gòu)域的第19 個(gè)外顯子的框架缺失和第21

14、 個(gè)外顯子內(nèi)的氨基酸取代第20外顯子基因突變與耐藥有關(guān)肺癌內(nèi)科治療33EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)亞裔、女性、非吸煙、肺腺癌突變EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)EGFR不與化療同時(shí)應(yīng)用如果一線應(yīng)用，需行基因突變的監(jiān)測(cè)，19、21外顯子是否有突變，只要有一個(gè)外顯子的突變就可以一線應(yīng)用二線使用時(shí)，可以不做基因監(jiān)測(cè)，直接應(yīng)用，觀察療效。EGFR基因突變的監(jiān)測(cè)以組織學(xué)或脫落細(xì)胞學(xué)為準(zhǔn)，外周血參考價(jià)值不大肺癌內(nèi)科治療34EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)EGFR不與化療同時(shí)應(yīng)用肺癌內(nèi)EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)突變型一線使用TKI可以更好的延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期當(dāng)TKI出現(xiàn)耐藥后給予常規(guī)化療，恢復(fù)基因突變，再繼續(xù)應(yīng)用可仍然有效TKI的療效分離現(xiàn)象：對(duì)骨、腦轉(zhuǎn)移療效稍差皮疹與與療效的關(guān)系肺癌內(nèi)科治療35EGFR-TKI應(yīng)用的一點(diǎn)體會(huì)肺癌內(nèi)科治療35EGFR-TKI耐藥的機(jī)制EGFR依賴的突變：當(dāng)腫瘤長(zhǎng)期暴露在吉非替尼中可產(chǎn)生耐藥，1、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的活化, 將細(xì)胞內(nèi)藥物