肌肉痙攣的機(jī)制培訓(xùn)課件

1、肌肉痙攣的機(jī)制肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的定義Spasticity(肌肉痙攣)是指:由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。2肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的定義Spasticity(肌肉痙攣)是指:由牽張反射肌張力的定義肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力。3肌肉痙攣的機(jī)制肌張力的定義肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到肌肉痙攣的可能機(jī)制神經(jīng)元興奮性增高節(jié)段性傳入Segmental afferents區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元下行傳導(dǎo)通路, i.e. 前庭脊髓側(cè)束抑制性突觸傳入的減少4肌肉痙攣的機(jī)制肌

2、肉痙攣的可能機(jī)制神經(jīng)元興奮性增高4肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的可能機(jī)制Renshaw 細(xì)胞的返回抑制Ia 抑制性神經(jīng)元Ib 傳入性纖維神經(jīng)元內(nèi)在特性的改變被動(dòng)性神經(jīng)元膜電位的改變5肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的可能機(jī)制Renshaw 細(xì)胞的返回抑制5肌肉痙攣的機(jī)肌痙攣的可能機(jī)制電壓敏感性膜電導(dǎo)率的變化牽張誘導(dǎo)的神經(jīng)元突觸興奮性的增強(qiáng)Gamma 傳出沖動(dòng)的增強(qiáng)興奮性神經(jīng)元對(duì)肌肉傳入信號(hào)的敏感性增加6肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的可能機(jī)制電壓敏感性膜電導(dǎo)率的變化6肌肉痙攣的機(jī)制在脊髓和外周神經(jīng)水平上涉及肌痙攣和運(yùn)動(dòng)控制反射的結(jié)構(gòu)Cutaneous afferentsSkinSpindleDorsalfaceExtraf

3、usalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa+Ca+Ca+ActinMyosinIaVentralface7肌肉痙攣的機(jī)制在脊髓和外周神經(jīng)水平上涉及肌痙攣和運(yùn)動(dòng)控制反射的結(jié)構(gòu)Cuta脊髓回路 痙攣性張力增高M(jìn)uscle - motor neuron muscle fiberSkin - motor neuron-spindleInhibitorySupraspinal pathwaysIa/II afferentExcitatoryIb afferent8肌肉痙攣的機(jī)制脊髓回路 痙攣性張力增高M(jìn)uscle - motor

4、n肌痙攣的量化臨床: Ashworth 量表0級(jí) 無肌張力增加級(jí) 肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力+ 級(jí) 肌張力輕度增加，被動(dòng)屈曲時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查進(jìn)行到底時(shí)，始終有小的阻力級(jí) 肌張力較明顯增加，通過ROM的大部分時(shí)，阻力均較明顯增加，但 受累部分仍能較容易地移動(dòng)級(jí) 肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難級(jí) 僵直，受累部分不能屈伸9肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Ashworth 量表9肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Tardieu 量表評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位、頭居中線.評(píng)估特定肌肉的3種伸展速度(V

5、1, V2, and V3)=最慢-最快每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度記為：X/YX: 0 - 5 級(jí)Y: 出現(xiàn)肌肉反應(yīng)的抓握角度由于在不同的速度下牽張反射不同，所以以不同的速度移動(dòng)肢體, 牽張反應(yīng)更易被準(zhǔn)確測(cè)量。10肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Tardieu 量表10肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Tardieu 量表速度:V1: 用盡可能慢的速度, 速度小于重力作用下肢體自然下落的速度V2: 重力作用下肢體自然下落的速度V3:用盡可能快的速度, 速度大于重力作用下肢體自然下落的速度11肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Tardieu 量表11肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Tard

6、ieu 量表評(píng)分:0: 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力感1:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度阻力，但無確定位置 2: 在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過程中的某一確定位置上突感阻力，然后阻力減小3: 在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力10s，肌肉出現(xiàn)非疲勞性陣攣5: 關(guān)節(jié)幾乎固定12肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的量化臨床: Tardieu 量表12肌肉痙攣的機(jī)制13肌肉痙攣的機(jī)制13肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理 物理性治療模式床上擺放體位日常肌牽張訓(xùn)練治療模式: 冷、電刺激塑型/夾板矯形14肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理 物理性治療模式床上擺放體位14肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理塑型/夾板: 矯正術(shù)上肢矯形的目的:防止肢體畸形降低肌張力維持肌纖維長(zhǎng)度延

7、長(zhǎng)肢體正常姿勢(shì)維持時(shí)間 延長(zhǎng)縮短的組織減輕疼痛15肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理塑型/夾板: 矯正術(shù)上肢矯形的目的:15肌肉痙16肌肉痙攣的機(jī)制16肌肉痙攣的機(jī)制17肌肉痙攣的機(jī)制17肌肉痙攣的機(jī)制18肌肉痙攣的機(jī)制18肌肉痙攣的機(jī)制19肌肉痙攣的機(jī)制19肌肉痙攣的機(jī)制20肌肉痙攣的機(jī)制20肌肉痙攣的機(jī)制21肌肉痙攣的機(jī)制21肌肉痙攣的機(jī)制22肌肉痙攣的機(jī)制22肌肉痙攣的機(jī)制巴氯芬作用機(jī)制: 模擬GABA的作用與GABAb受體結(jié)合抑制鈣離子與突觸前膜的結(jié)合可能直接作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜的極化狀態(tài)半衰期: 3.5 hours應(yīng)用指征:脊髓性肌痙攣的藥物選擇不用于腦性肌痙攣肌痙攣的處理藥物治療PDR, 1

8、99723肌肉痙攣的機(jī)制巴氯芬肌痙攣的處理藥物治療PDR, 199723肌肉痙攣的肌痙攣的處理藥物治療巴氯芬 (力奧來素 )副作用:一過性嗜睡(63%)頭暈 (5-15%)力弱 (5-15%)疲勞感 (2-4%)劑量:起始劑量5mg tid漸增量至40 mg qid尚無老年患者的推薦劑量24肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療巴氯芬 (力奧來素 )24肌肉痙攣的機(jī)肌痙攣的處理藥物治療鞘內(nèi)注射巴氯芬埋植于脊髓結(jié)構(gòu)附近對(duì)脊髓性肌痙攣極為有效巴氯芬泵置于皮下, 每月充藥, 可維持5年 劑量: 25 g /日, 繼之增量至 200+ g /日鞘內(nèi)注射嗎啡，療效 相當(dāng)25肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療

9、鞘內(nèi)注射巴氯芬25肌肉痙攣的機(jī)制26肌肉痙攣的機(jī)制26肌肉痙攣的機(jī)制27肌肉痙攣的機(jī)制27肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)作用機(jī)制: 減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放減弱肌肉的興奮-收縮耦聯(lián)顯著降低位相性牽張反射（降低強(qiáng)直性牽張反射的能力較弱主要影響快肌纖維的活動(dòng)半衰期: 8.7 hours28肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)28肌肉痙攣的肌痙攣的處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)臨床指征：腦源性肌痙攣脊髓源性肌痙攣的聯(lián)合用藥臨床禁忌癥慢阻肺心功能不全, 尤其是心肌病所致的心功能不全29肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)2

10、9肌肉痙攣的肌痙攣的處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉)副作用：嗜睡頭暈乏力全身不適感劑量：25 mg /日, 漸增量對(duì)老年患者無推薦劑量 疲勞感 腹瀉 肝毒性(approximately 1%)30肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療丹曲林 (硝苯呋海因鈉) 疲勞感30肌痙攣的處理藥物治療地西泮 (安定)作用機(jī)制: 促進(jìn)GABA的突觸后作用無直接的GABA作用 僅在GABA有效傳遞時(shí)，發(fā)揮類GABA的間接效應(yīng)半衰期: 27-37 hours, 首次代謝的半衰期延長(zhǎng)31肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療地西泮 (安定)31肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療地西泮 (安定)臨床指征適用于脊髓性肌痙

11、攣不適用于腦性肌痙攣副作用困倦疲勞感共濟(jì)失調(diào)劑量2-10 mg tid-qid老年患者的推薦起始劑量: 2-2.5 mg /日32肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療地西泮 (安定)32肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療氯硝西泮每日劑量:0.5 - 1 mg HS副作用:成癮傾向乏力低血壓共濟(jì)失調(diào)動(dòng)作不協(xié)調(diào)過度鎮(zhèn)靜抑郁記憶力損害33肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療氯硝西泮33肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療氯硝西泮臨床效應(yīng):減少夜間痙攣降低被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)的阻力緩解反射亢進(jìn)過度鎮(zhèn)靜抗焦慮作用高蛋白結(jié)合率86%34肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療氯硝西泮34肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物

12、治療替扎尼定 (組胺H2受體阻滯劑)作用機(jī)制: 咪唑啉的衍生物中樞性-2 受體激動(dòng)劑可能促進(jìn)氨基乙酸的作用減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元峰值效應(yīng)12 hours, 維持時(shí)間36 hours35肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療替扎尼定 (組胺H2受體阻滯劑)35肌肌痙攣的處理藥物治療替扎尼定臨床指征：在脊髓性肌痙攣中與巴氯芬療效相當(dāng)在腦性肌痙攣中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事項(xiàng)：低血壓肝損害精神病腎功能不全36肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療替扎尼定36肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療替扎尼定劑量口服：1-2 mg 起始，后每次增加1-2mg間隔 68 hour 重復(fù)

13、給藥，可酌情用至3次/24h最高日量：36 mg37肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療替扎尼定37肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療可樂尼定 (可樂寧, Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）作用機(jī)制: -2 腎上腺素能激動(dòng)劑作用機(jī)理不明半衰期: 12-16 hours (oral)適應(yīng)癥脊髓肌痙攣效果滿意腦性肌痙攣療效尚不明38肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療可樂尼定 (可樂寧, Catapres肌痙攣的處理藥物治療可樂尼定 (可樂寧, Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）副作用：口干(40%)困倦 (33%)頭暈(16%)便秘(10%)過度鎮(zhèn)靜 (10%)惡心/嘔吐低血壓39肌肉痙攣的機(jī)制

14、肌痙攣的處理藥物治療可樂尼定 (可樂寧, Catapres肌痙攣的處理藥物治療可樂尼定 (可樂寧, Catapress-TTS 經(jīng)皮貼劑）劑量 ：口服： 0.1 mg bid, 增量至0.2-0.6 mg bid (最大日量 2.4 ）經(jīng)皮給藥：TTS-1 patch 每周, 增量至TTS-3 X 2 每周老年患者尚無推薦劑量40肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療可樂尼定 (可樂寧, Catapres肌痙攣的處理藥物治療肌松劑環(huán)苯扎林(Flexeril)異丙基甲丁雙脲（肌安寧）美索巴莫(Robaxin)美他沙酮(Skelaxin)檸檬酸鄰甲苯海拉明(Norflex)41肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處

15、理藥物治療肌松劑41肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療其它藥物印度大麻(Marijuana)鹽酸賽庚啶(Periactin)加巴噴丁(Neurontin)42肌肉痙攣的機(jī)制肌痙攣的處理藥物治療其它藥物42肌肉痙攣的機(jī)制43肌肉痙攣的機(jī)制43肌肉痙攣的機(jī)制神經(jīng)化學(xué)阻滯劑藥物石炭酸2-6% 水溶液作用機(jī)制: 使蛋白凝固、壞死變性酒精A型肉毒毒素(BOTOX, DYSPORT, XEOMIN)B型肉毒毒素(MYOBLOC): 40-50:1 ratio, 15000 U per session 作用持續(xù)時(shí)間：3-6 個(gè)月44肌肉痙攣的機(jī)制神經(jīng)化學(xué)阻滯劑藥物44肌肉痙攣的機(jī)制45肌肉痙攣的機(jī)制45肌肉

16、痙攣的機(jī)制46肌肉痙攣的機(jī)制46肌肉痙攣的機(jī)制47肌肉痙攣的機(jī)制47肌肉痙攣的機(jī)制手術(shù)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)內(nèi)收內(nèi)旋肩: 胸大肌/肩胛下肌松解術(shù)伴疼痛的肩關(guān)節(jié)半脫位: 肱二頭肌腱松解術(shù)肘部屈肌痙攣: 肱橈肌/肱二頭肌/肱肌延長(zhǎng)術(shù)伸肌痙攣:肱三頭肌延長(zhǎng)術(shù)48肌肉痙攣的機(jī)制手術(shù)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)內(nèi)收內(nèi)旋肩: 胸大肌/肩胛下肌松手術(shù)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)腕關(guān)節(jié)屈肌痙攣: 指淺屈肌/指深屈肌延長(zhǎng) ，拇長(zhǎng)屈肌延長(zhǎng), 橈/尺側(cè)腕屈肌延長(zhǎng), 屈肌/旋前肌, 淺至深肌腱移位術(shù)拇指內(nèi)收畸形: 掌 /內(nèi)收肌松解剪刀肢體: 閉孔神經(jīng)切斷術(shù) 蹲伏步態(tài): 髂腰肌/腘繩肌 延長(zhǎng)49肌肉痙攣的機(jī)制手術(shù)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)腕關(guān)

17、節(jié)屈肌痙攣: 指淺屈肌/指深手術(shù)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)僵直步態(tài): 選擇性股四頭肌腱松解術(shù)馬蹄內(nèi)翻足: 跟腱延長(zhǎng)術(shù), 脛前肌腱移位術(shù) (SPLATT), 趾屈肌松解術(shù)痙攣性外翻足: 腓骨長(zhǎng)肌松解/移位術(shù)50肌肉痙攣的機(jī)制手術(shù)干預(yù)治療-肌腱延長(zhǎng)術(shù)僵直步態(tài): 選擇性股四頭肌腱松解手術(shù)干預(yù)治療其它術(shù)式選擇性脊髓后根切斷術(shù)（SPR）51肌肉痙攣的機(jī)制手術(shù)干預(yù)治療其它術(shù)式選擇性脊髓后根切斷術(shù)（SPR）51肌內(nèi)收內(nèi)旋肩胸大肌背闊肌大圓肌肩胛下肌 52肌肉痙攣的機(jī)制內(nèi)收內(nèi)旋肩胸大肌52肌肉痙攣的機(jī)制肘關(guān)節(jié)屈曲肱橈肌肱二頭肌肱肌53肌肉痙攣的機(jī)制肘關(guān)節(jié)屈曲肱橈肌53肌肉痙攣的機(jī)制54肌肉痙攣的機(jī)制54肌肉痙攣的機(jī)

18、制前臂旋前旋前圓肌旋前肌 方肌55肌肉痙攣的機(jī)制前臂旋前旋前圓肌55肌肉痙攣的機(jī)制56肌肉痙攣的機(jī)制56肌肉痙攣的機(jī)制腕關(guān)節(jié)屈曲橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌外側(cè)指屈肌57肌肉痙攣的機(jī)制腕關(guān)節(jié)屈曲橈側(cè)腕屈肌57肌肉痙攣的機(jī)制緊握拳畸形指深屈肌指淺屈肌58肌肉痙攣的機(jī)制緊握拳畸形指深屈肌58肌肉痙攣的機(jī)制拇指內(nèi)收畸形拇收肌掌肌群拇長(zhǎng)屈肌59肌肉痙攣的機(jī)制拇指內(nèi)收畸形拇收肌59肌肉痙攣的機(jī)制60肌肉痙攣的機(jī)制60肌肉痙攣的機(jī)制61肌肉痙攣的機(jī)制61肌肉痙攣的機(jī)制馬蹄內(nèi)翻足(伴趾屈曲) 內(nèi)側(cè)腓腸肌外側(cè)腘繩肌比目魚肌脛骨后肌脛骨前肌踇長(zhǎng)伸肌屈趾長(zhǎng)肌腓骨長(zhǎng)肌 62肌肉痙攣的機(jī)制馬蹄內(nèi)翻足(伴趾屈曲) 內(nèi)側(cè)腓腸肌62肌肉痙攣的機(jī)制63肌肉痙攣的機(jī)制63肌肉痙攣的機(jī)制紋狀趾(Hitchhikers Great Toe) 踇長(zhǎng)伸肌64肌肉痙攣的機(jī)制紋狀趾(Hitchhikers Great Toe) 踇65肌肉痙攣的機(jī)制65肌肉痙攣的機(jī)制膝關(guān)節(jié)僵硬臀大肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌腘繩肌腓腸肌髂腰肌 (無力) 66肌肉痙攣的機(jī)制膝關(guān)節(jié)僵硬臀大肌66肌肉痙攣的機(jī)制屈曲膝腘繩肌內(nèi)側(cè)頭腘繩肌外側(cè)頭股四頭肌腓腸肌 67肌肉痙攣的機(jī)制屈曲膝腘繩肌內(nèi)側(cè)頭67肌肉痙攣的機(jī)制肌肉痙攣的機(jī)制培訓(xùn)課件股內(nèi)收畸形(剪刀步態(tài)) 長(zhǎng)收肌大收肌股薄