腦梗死急性期治療培訓(xùn)課件

1、基本觀點(diǎn)腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個(gè)體化治療的原則,需對(duì)因施治.腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型1：腦血栓形成2：腔隙性梗死3：腦栓塞 4：多發(fā)性腦梗塞5：TIA發(fā)作10/8/20221腦梗死急性期治療基本觀點(diǎn)腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個(gè)體化治療的原則,需對(duì)中國(guó)腦血管病防治指南腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中的60%一80%。10/8/20222腦梗死急性期治療中國(guó)腦血管病防治指南腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺腦梗死的診治重在

2、根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。10/8/20223腦梗死急性期治療腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分一、診斷(一)臨床特點(diǎn)* 1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。* 2、病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。* 3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。10/8/20224腦梗死急性期

3、治療一、診斷(一)臨床特點(diǎn)* 1、多數(shù)在靜態(tài)下急(二)輔助檢查* 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。* 2、影像學(xué)檢查* 腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。10/8/20225腦梗死急性期治療(二)輔助檢查* 1、血液檢查：血小板、凝血功能(1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)* 頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對(duì)超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。* 在超早期階

4、段(發(fā)病6小時(shí)內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變大腦中動(dòng)脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。10/8/20226腦梗死急性期治療(1)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)* 頭顱CT平掃典型的腦梗塞CT表現(xiàn):為低密度影, 10/8/20227腦梗死急性期治療典型的腦梗塞CT表現(xiàn):為低密度影, 10/3/20227腦梗左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.10/8/20228腦梗死急性期治療左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.10/3/20228腦梗死左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.10/8/20229腦梗死急性期治療左頂葉的腦梗塞CT像,仍為低密影.10/3/20

5、229腦梗死(2)磁共振(MRI)* 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相)對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現(xiàn)異常，彌散加權(quán)成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%100%，特異性達(dá)到95%100%。灌注加權(quán)成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹А?0/8/202210腦梗死急性期治療(2)磁共振(MRI)* 標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列(T1小腦梗塞MRI像,T2 加權(quán),為高密影(白色)10/8/2

6、02211腦梗死急性期治療小腦梗塞MRI像,T2 加權(quán),為高密影(白色)10/3/20半球梗塞MRI像,T2 加權(quán),為右腦室旁高密影(白色)10/8/202212腦梗死急性期治療半球梗塞MRI像,T2 加權(quán),為右腦室旁高密影(白色)10/MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有-些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血 10/8/202213腦梗死急性期治療MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有-些報(bào)道顯示應(yīng)(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)* 其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，檢查費(fèi)用低，可以到床邊檢查，對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)支循環(huán)建立程度有

7、幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。 10/8/202214腦梗死急性期治療(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)* 其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，(4) 血管影像* 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影(DSA)檢查。在開展血管內(nèi)治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。* 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。10/8/202215腦梗死急性期治療(4) 血管影像* 雖然現(xiàn)代的血管造影巳經(jīng)達(dá)到了正電子發(fā)射斷層掃描(PET) PET最先證實(shí)了卒中

8、患者的半暗帶區(qū)域。氧-15-PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分?jǐn)?shù)(OEF)增加，氧代謝相對(duì)保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價(jià)值，但PET的費(fèi)用和操作問(wèn)題限制了其臨床的應(yīng)用。10/8/202216腦梗死急性期治療正電子發(fā)射斷層掃描(PET) PET最先證實(shí)了卒(6)氙加強(qiáng)CT 通過(guò)吸入氙氣可定量檢測(cè)腦血流量。灌注CT通過(guò)圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術(shù)在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動(dòng)。但處在還需要更多的研究以確定這些

9、方法的臨床價(jià)值。10/8/202217腦梗死急性期治療(6)氙加強(qiáng)CT 通過(guò)吸入氙氣可定量檢測(cè)腦血流量(7)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT) 是一種微創(chuàng)檢測(cè)相對(duì)腦血流量的方法。有助于區(qū)分可逆缺血的組織，預(yù)測(cè)預(yù)后和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，但影響因素較多、有時(shí)同位素稀疏區(qū)不一定是責(zé)任病灶。10/8/202218腦梗死急性期治療(7)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT) 是(三) 臨床分型(OCSP分型)由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別。這就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h內(nèi))迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依

10、賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)C丁、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。10/8/202219腦梗死急性期治療(三) 臨床分型(OCSP分型)由于腦梗死的部位及大小、OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。10/8/202220腦梗死急性期治療OCSP

11、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：部分前循環(huán)梗死(PACI)：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。10/8/202221腦梗死急性期治療部分前循環(huán)梗死(PACI)：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)3、后循環(huán)梗死(PoCI)：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。* 4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔

12、隙灶。10/8/202222腦梗死急性期治療3、后循環(huán)梗死(PoCI)：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合二、治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。10/8/202223腦梗死急性期治療二、治療腦梗死的治療不能一概而論，10/3/202223通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2-6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止

13、腦疝形成。在36小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。10/8/202224腦梗死急性期治療通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，10/3/202224腦梗(一)內(nèi)科綜合支持治療：一般治療1：包括肺功能和氣道的保護(hù)。2:心臟監(jiān)護(hù)和血壓管理（180-160mmHg/105-100mmHg）3：控制血糖（10mmol/l)。4：控制體溫37.5以下5維持水電解質(zhì)平衡專家建議：卒中患者應(yīng)住在卒中病房治療、并監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能狀態(tài)。10/8/202225腦梗死急性期治療(一)內(nèi)科綜合支持治療：一般治療10/3/202225腦梗死監(jiān)護(hù)生命體征。合理供氧（4-6L/分）無(wú)特殊情況不必積極處理較高的血壓監(jiān)測(cè)血糖和體溫（

14、37.5以下）密切監(jiān)控及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂10/8/202226腦梗死急性期治療監(jiān)護(hù)生命體征。10/3/202226腦梗死急性期治療二：特殊治療1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物，發(fā)病三小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，半小時(shí)內(nèi)滴完?？擅黠@改善預(yù)后。專家建議：卒中三小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量劑量9mg r-tPA/kg,總量90mg。其中10%一次性靜注，其余30分鐘內(nèi)滴完，10/8/202227腦梗死急性期治療二：特殊治療10/3/202227腦梗死急性期治療2：發(fā)病超過(guò)3小時(shí)者靜脈應(yīng)用r-tPA療效差但在一些嚴(yán)格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病時(shí)間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。3：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，

15、其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床4：急性大腦中動(dòng)脈梗死6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴(yán)格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動(dòng)脈梗塞也可以選擇動(dòng)脈溶栓。10/8/202228腦梗死急性期治療2：發(fā)病超過(guò)3小時(shí)者靜脈應(yīng)用r-tPA療效差但在一些嚴(yán)格篩選溶栓治療時(shí)間窗判定溶栓治療時(shí)間窗（3小時(shí)以內(nèi)）：發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者知道無(wú)癥狀的最后時(shí)刻睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者就寢前知道的無(wú)癥狀的最后時(shí)刻有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時(shí)加重，發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定在出現(xiàn)癥狀的時(shí)間TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間。10/8/202229腦梗死急性期治療溶栓治療時(shí)間窗

16、判定溶栓治療時(shí)間窗（3小時(shí)以內(nèi)）：10/3/2安克洛酶：生化作用是將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)換成可溶性纖維蛋白，降低血漿中的纖維蛋白酶原濃度，使形成血栓的底物減少，研究表明發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用此藥可明顯改善預(yù)后。阿司匹林：在卒中24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。10/8/202230腦梗死急性期治療安克洛酶：生化作用是將纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)換成可溶性纖維蛋白，降低抗凝治療：研究沒有表明治療的有效性。但是指南要求在下列情況下可使用肝素抗凝1）心源性栓塞2）凝血性疾病（如蛋白C和蛋白S異常）3）有癥狀的顱外動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4）有癥狀的顱內(nèi)顱外動(dòng)脈狹窄5）靜脈竇血栓形成10/8/202231腦梗死急性期治療

17、抗凝治療：研究沒有表明治療的有效性。10/3/202231腦血液稀釋、等溶稀釋療法可以降低紅細(xì)胞比容15/%以上，但未能降低致殘率和致死率，它引起腦水腫的可能性尚未排除。（臨床醫(yī)生要根據(jù)病情考慮應(yīng)用的利弊）10/8/202232腦梗死急性期治療血液稀釋、等溶稀釋療法可以降低紅細(xì)胞比容15/%以上，但未能腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑目前尚未有影響卒中預(yù)后的神經(jīng)保護(hù)劑，因此專家建議1）不主張常規(guī)應(yīng)用肝素類藥物治療缺血性卒中2）有下列情況可以應(yīng)用肝素，心房顫動(dòng)及因心臟原因可能引起的再次梗塞3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林4）不主張應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑和血液稀釋治療10/8/202233腦梗死急性期治療腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)

18、劑目前尚未有影響卒中預(yù)后的神經(jīng)保護(hù)劑，因此專家預(yù)防及治療并發(fā)癥吸入性肺炎的預(yù)防：15%-25%卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管勤翻身護(hù)理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，合理應(yīng)用抗生素，但不主張預(yù)防性應(yīng)用。10/8/202234腦梗死急性期治療預(yù)防及治療并發(fā)癥吸入性肺炎的預(yù)防：15%-25%卒中患者死于肺栓塞的預(yù)防：早期活動(dòng)小劑量肝素皮下注射（7500-10000U）癲癇樣發(fā)作等可以應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。專家建議：應(yīng)用肝素及低分子肝素應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，近期無(wú)癲癇發(fā)作不主張預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥。有感染者可合理應(yīng)用抗生素。10/8/202235腦梗死急性期治療肺栓塞的預(yù)防：10/3/202235腦梗死急性期治療顱內(nèi)壓升高及腦水腫的治療1:抬高頭位30度避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時(shí)應(yīng)脫水治療，保持血漿滲透壓300-320mmol/L。不主張應(yīng)用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水腫。低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度降至32-33時(shí)無(wú)不良反應(yīng)，且死亡率下降10/8/202236腦梗死急性期治療顱內(nèi)壓升高及腦水腫的治療1:抬高頭位30度10/3/202外科治療顱內(nèi)高