再生障礙性貧血

1、再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第一頁，共四十七頁。定義和概述可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥 髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少 貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效 Company Logo第二頁，共四十七頁。發(fā)病率：我國為0.74/10萬，可發(fā)生于各年齡段，老年發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無明顯差別。Company Logo第三頁，共四十七頁。重型再障（severe aplastic anemia,SAA）AA非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）分 型極重型再障VSAA第

2、四頁，共四十七頁。急性再障(acute aplastic anemia,AAA）AA 慢性再障（chronic aplastic anemia,CAA）分 型重型再障-型 (SAA- )重型再障-型 (SAA- ) 慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同第五頁，共四十七頁。再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第六頁，共四十七頁。病 因 發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19) 化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥物、苯 放射線、鐳、放射性核素免疫異常第七頁，共

3、四十七頁。各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學(xué)物品(苯)。與劑量有關(guān)(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要接受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血。抗生素,磺胺藥,殺蟲劑等引起再障與劑量關(guān)系不大，而和個(gè)人的敏感性有關(guān)。后者的后果往往較為嚴(yán)重。 一 藥物與化學(xué)品第八頁，共四十七頁。1.長期接觸x射線 鐳 放射性核素2.影響DNA的復(fù)制3.抑制有絲分裂4.干擾骨髓細(xì)胞生成5.造血干細(xì)胞減少二 電離輻射第九頁，共四十七頁。發(fā) 病 機(jī) 制造血干/祖細(xì)胞缺陷T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷造血微環(huán)境損傷 Company Logo第十頁，共四十七頁。（二）發(fā)病機(jī)制： 種子（造血干細(xì)胞）

4、土壤（造血微環(huán)境） 蟲子（免疫異常）近來認(rèn)為，AA 的主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫異常，造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是免疫損傷所致。第十一頁，共四十七頁。發(fā) 病 機(jī) 制 表現(xiàn):造血干(祖)細(xì)胞量和質(zhì)的改變 CD34細(xì)胞 G-CFU、CFU-E 、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建 1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）Company Logo第十二頁，共四十七頁。發(fā)病機(jī)制 表現(xiàn): 骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差； 其分泌的造血細(xì)胞調(diào)控因子不同于正常人 血竇破壞 骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的病人造血干細(xì)胞移植不易成功。 2. 造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說） 第十三頁，共四十七頁。發(fā)病機(jī)制 表現(xiàn): 外周血和

5、骨髓的淋巴細(xì)胞增高 T細(xì)胞亞群失調(diào) Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞TCRT細(xì)胞 ；造血負(fù)調(diào)控因子IL2、IFN 、TNF 髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。 多數(shù)患者免疫抑制治療有效。 3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子學(xué)說）第十四頁，共四十七頁。再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第十五頁，共四十七頁。臨 床 表 現(xiàn)快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血 ，甚至顱內(nèi)出血 重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕 第十六頁，共四十七頁。急慢性再障的主要區(qū)別主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性多慢性出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程

6、度輕，多限于體表感染多見，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細(xì)胞減少嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞15109/L,N0.5109/L,BPC 20109/L全血細(xì)胞減少輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細(xì)胞減少預(yù)后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進(jìn)步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。第十七頁，共四十七頁。再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第十八頁，共四十七頁。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 SAA呈重度全血細(xì)胞N0.5109/LPLT20109L

7、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值15109LVSAA:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L, PLT20109L, 網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對(duì)值減低。一、血象第十九頁，共四十七頁。外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高第二十頁，共四十七頁。NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少第二十一頁，共四十七頁。油多粒少，多部位增生低下，有核細(xì)胞減少， 巨核細(xì)胞少，有時(shí)干抽淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例骨髓活檢：造血組織均勻減少 造血組織25，脂肪細(xì)胞75（正常11）二、骨髓象第二十二頁，共四十七頁。有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：

8、有核細(xì)胞增生減低第二十三頁，共四十七頁。SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度減低，粒紅巨明顯減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞明顯增高，骨髓小?？仗揘SAA骨髓象:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅巨減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗摰诙捻?，共四十七頁。若增生正?；蚧钴S，可通過以下手段協(xié)助診斷： 1.多部位穿刺 2.巨核細(xì)胞數(shù)量 3.骨髓活檢：造血組織均勻減少 4.CFU-GM、CFU-E測(cè)定 5.SPECT骨髓掃描第二十五頁，共四十七頁。正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢第二十六頁，共四十七頁。三、發(fā)病機(jī)制檢查 CD4CD8 T細(xì)胞, Th1

9、:Th2 T細(xì)胞 CD8 T細(xì)胞 TCRT細(xì)胞 血清IL2、IFN、TNF 骨髓細(xì)胞染色體核型正常 骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強(qiáng)陽性 溶血檢查均陰性第二十七頁，共四十七頁。再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第二十八頁，共四十七頁。診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%,淋巴細(xì)胞比例升高一般無肝、脾腫大；骨髓多部位增生或重度減低，造血細(xì)胞減少或重度減少，骨髓小?？仗摚还撬杌顧z：造血組織均勻除外引起全血細(xì)胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無效 第二十九頁，共四十七頁。舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC 1.30109LN

10、 0.36109/LHGB 58g/LPLT 15109L第三十頁，共四十七頁。再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第三十一頁，共四十七頁。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血 鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別 第三十二頁，共四十七頁。 發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿 血Ham試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性 微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽性 骨髓或外周血CD55、CD5

11、9細(xì)胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）第三十三頁，共四十七頁。骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血

12、祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少 第三十四頁，共四十七頁。MDS病態(tài)造血Pelger-Het畸形 環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞 雙核晚幼紅細(xì)胞第三十五頁，共四十七頁。巨核系病態(tài)造血 淋巴樣小巨核細(xì)胞第三十六頁，共四十七頁。 1.難治性貧血(Refractory anemia, RA) 2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS) 3.原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RA with excess of blasts, RAEB) 4.5q-綜合征 5.難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（refractory cytopenia wi

13、th multilineage dysplasia，RCMD） 6.MDS不能分類WHO2000年MDS分類第三十七頁，共四十七頁。RAS骨髓象第三十八頁，共四十七頁。急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時(shí)，某些嚴(yán)重的病毒或細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)用某些藥物后可引起。其全血細(xì)胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復(fù)。免疫性全血細(xì)胞減少、白血病、巨幼貧、轉(zhuǎn)移瘤等，經(jīng)仔細(xì)的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。第三十九頁，共四十七頁。再生障礙性貧血定義1病因和發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)3實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷標(biāo)準(zhǔn)5鑒別診斷6治療7Company Logo第四十頁，共四十七頁。治 療 原 則1.全面檢

14、查，仔細(xì)詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT第四十一頁，共四十七頁。治 療 1支持治療 預(yù)防感染 防止出血:輸注血小板制劑 糾正貧血:成份輸血 2對(duì)癥治療 控制感染 護(hù)肝藥物第四十二頁，共四十七頁。 ALGATG:馬 ALG 1015mg/kg5天 兔 ATG 35mg/kg 5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重3.免疫抑制治療第四十三頁，共四十七頁。環(huán)孢素A：35mg/(kgd) 適合于全部再障 注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增 生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：抑制TS細(xì)胞。抑制白介素-2的釋放。免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強(qiáng)的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障3.免疫抑制治療第四十四頁，共四十七頁