肺血栓栓塞癥培訓(xùn)課件

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥基本概念肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng); 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類(lèi)型, 即通常所稱(chēng)肺栓塞2肺血栓栓塞癥基本概念肺栓塞(pulmonary embolism, PE3肺血栓栓塞癥3肺血栓栓塞癥4肺血栓栓塞癥4肺血栓栓塞癥PTEDVT= VTE引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）

2、，PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE） 5肺血栓栓塞癥PTEDVT= VTE引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)病）； 高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率6肺血栓栓塞癥PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)病）； 6肺血栓栓危險(xiǎn)因素 任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素 ：抗凝血酶-III（

3、AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等7肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素 任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ： 高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動(dòng) 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 外科手術(shù) 植入人工假體等 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙 腎病綜合癥 長(zhǎng)途旅行 8肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ：8肺血栓栓塞癥肺栓塞發(fā)病機(jī)制 對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血9肺血栓栓塞癥肺栓塞發(fā)病機(jī)制 對(duì)呼吸功能的影響9肺血栓栓塞癥D

4、VT-PTE的病理演變10肺血栓栓塞癥DVT-PTE的病理演變10肺血栓栓塞癥肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥11肺血栓栓塞癥肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔通氣受限表面活性通氣/血流比肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降12肺血栓栓塞癥肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床血管阻力肺動(dòng)脈急性心輸出量肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加13肺血栓栓塞癥肺栓塞病理

5、生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難： 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥： PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血： 當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱(chēng)為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽14肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：14肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38以上。15肺血栓栓塞

6、癥臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征15肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。16肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 16肺血栓栓塞癥實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer） 急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除17肺血栓栓塞癥實(shí)驗(yàn)室檢查17肺血栓栓塞癥影像學(xué)檢查X線(xiàn)胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起

7、)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大 18肺血栓栓塞癥影像學(xué)檢查X線(xiàn)胸片18肺血栓栓塞癥影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影 （CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性。19肺血栓栓塞癥影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描19肺血栓栓塞20肺血栓栓塞癥20肺血栓栓塞癥PTE的診斷疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單

8、側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查： 動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖檢查 X線(xiàn)檢查 超聲心動(dòng)圖 血漿D-二聚體21肺血栓栓塞癥PTE的診斷疑診 如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特PTE的診斷確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。 放射性核素肺通氣灌注掃描螺旋CT和電子束CT 磁共振顯像（MRI） 肺動(dòng)脈造影22肺血栓栓塞癥PTE的診斷確診 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下PTE的診斷求因 尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。23肺血栓栓塞癥P

9、TE的診斷求因 尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥 大面積PTE（massive PTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 非大面積PTE（non-massive PTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）24肺血栓栓塞癥PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥24肺血栓栓塞癥PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器25肺血栓栓塞癥PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療25肺血栓栓塞癥肺血栓

10、栓塞癥培訓(xùn)課件抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素 靜脈：20005000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素 我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣 皮下注射 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天27肺血栓栓塞癥抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第13天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量35mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率

11、(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù)二天達(dá)2-3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，36個(gè)月，或終生28肺血栓栓塞癥抗凝治療華法林：28肺血栓栓塞癥溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以?xún)?nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無(wú)禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓29肺血栓栓塞癥溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：29肺血栓栓塞癥溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出

12、血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。 30肺血栓栓塞癥溶栓治療禁忌證：30肺血栓栓塞癥常用溶栓藥物尿激酶(UK） 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨后以2200 IU/kg/h 持續(xù)靜滴12h或以20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK) 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 31肺血栓栓塞癥常用溶栓藥物尿激酶(UK） 31肺血栓栓塞癥溶栓治療 并發(fā)癥： 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5； 其它副作用有：發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等32肺

13、血栓栓塞癥溶栓治療 并發(fā)癥：32肺血栓栓塞癥護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞?？謶?與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：出血 與抗凝治療有關(guān)疼痛 與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起33肺血栓栓塞癥護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀(guān)察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理34肺血栓栓塞癥護(hù)理措施一般護(hù)理34肺血栓栓塞癥護(hù)理措施一般護(hù)理休息 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥

14、床23周。給氧 患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量34升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢 飲食 給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理 心理護(hù)理 應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。35肺血栓栓塞癥護(hù)理措施一般護(hù)理35肺血栓栓塞癥護(hù)理措施病情觀(guān)察 嚴(yán)密觀(guān)察病情變化 1530分鐘監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀(guān)察出血征象 如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀(guān)察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象 單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀(guān)察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。36肺血栓栓塞癥護(hù)理措施病情觀(guān)察 36肺血栓栓塞癥護(hù)

15、理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素 ：應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀(guān)察有無(wú)出血征象。華法林：治療期間需定期測(cè)定INR，觀(guān)察有無(wú)出血征象。溶栓制劑：密切觀(guān)察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。 37肺血栓栓塞癥護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理37肺血栓栓塞癥護(hù)理措施用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀(guān)察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險(xiǎn)因素 急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理 按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理 38肺血栓栓塞癥護(hù)理措施用藥護(hù)理 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)健康指導(dǎo)臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。3