美國自發(fā)性腦出血處理指南培訓課件

1、美國自發(fā)性腦出血處理指南美國自發(fā)性腦出血處理指南內容腦出血概述流行病學病理病理生理診斷臨床醫(yī)師頭痛的問題血腫擴大治療展望路在何方美國自發(fā)性腦出血處理指南2內容腦出血概述美國自發(fā)性腦出血處理指南2流行病學特征發(fā)病率： 1030/10萬 人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬 (1015%)淺灰色：深部深灰色：腦葉黑色：后顱窩虛線：所有患者腦出血患者10年生存曲線美國自發(fā)性腦出血處理指南3流行病學特征發(fā)病率： 1030/10萬 人淺灰色：深部腦出自發(fā)性腦出血部位美國自發(fā)性腦出血處理指南4自發(fā)性腦出血部位美國自發(fā)性腦出血處理指南4血腫神經元、膠質細胞機械性破壞，缺血神經元、膠質細胞

2、機械性壓迫凝血酶亞鐵離子氯化血紅素谷氨酸釋放鈣內流線粒體衰竭鈉潴留細胞毒性水腫壞死小膠質細胞激活自由基MMP補體TNF-IL-1AQ-4BBB連接破壞粘附分子表達凋亡血管源性水腫PMNS巨噬細胞聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理變化繼發(fā)性腦損傷美國自發(fā)性腦出血處理指南5血腫神經元、膠質細胞機械性破壞，缺血神經元、膠質細胞機械性壓病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%；水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%5-6天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天美國自發(fā)性腦出血處理指南6病理生

3、理變化止血機制美國自發(fā)性腦出血處理指南6超早期151 min232 min308 min早期血腫擴大美國自發(fā)性腦出血處理指南7超早期151 min232 min308 min早期血腫擴大腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫美國自發(fā)性腦出血處理指南8腦出血前4h14h28h73h7d血腫擴大及血腫周圍水腫美國血腫擴大發(fā)生時間 絕大部分血腫擴大在3小時內，也可發(fā)生于12小時內判定標準 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2為別為第1、2次掃描體積)美國自發(fā)性腦出血處理指南9血腫擴大發(fā)生時間美國自發(fā)性腦出血處理指南9血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎病變年齡較輕病變

4、部位較深：丘腦殼核腦干血壓過高200/120mmHg急驟過度脫水治療病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥血腫不規(guī)則血管畸形、動脈瘤破入腦室，內引流者明顯高血壓糖尿病肝病飲酒凝血、肝腎功能異常血糖 7.8mmol 美國自發(fā)性腦出血處理指南10血腫繼續(xù)擴大的危險因素基礎病變急驟過度脫水治療明顯高血壓美國CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大CT平掃CTACT增強1d CT平掃美國自發(fā)性腦出血處理指南11CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大CT平掃CT增強CTCTACT平掃12h后CT平掃CT增強 “Spot Sign” 提示血腫擴大美國自發(fā)性腦出血處理指南12增強CTCTACT平掃1

5、2h后CT平掃CT增強 “Spot神經影像病因鑒別繼發(fā)性顱內出血的常見病因動靜脈畸形腫瘤Moyamoya腦靜脈血栓形成美國自發(fā)性腦出血處理指南13神經影像病因鑒別繼發(fā)性顱內出血的常見病因美國自發(fā)性腦出血處神經影像病因鑒別下述情況提示顱內出血為繼發(fā)性臨床證據(jù)以頭痛為前驅癥狀影像學證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初次影像學檢查發(fā)現(xiàn)與ICH不相稱的水腫其它腦內異常結構美國自發(fā)性腦出血處理指南14神經影像病因鑒別下述情況提示顱內出血為繼發(fā)性美國自發(fā)性腦出神經影像診斷CT是首選檢查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出現(xiàn)，對小出血更加敏感增強CT能發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血腦血管造影對于診斷繼發(fā)出血是必須的CTA、MRI+

6、MRA 也能用于繼發(fā)出血的診斷美國自發(fā)性腦出血處理指南15神經影像診斷CT是首選檢查方法美國自發(fā)性腦出血處理指南15治 療美國自發(fā)性腦出血處理指南16治 療美國自發(fā)性腦出血處理指南16ICH治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理顱內壓增高的治療最初的幾小時內止血治療血腫清除神經保護：無可推薦的藥物預防復發(fā)康復美國自發(fā)性腦出血處理指南17ICH治療全面管理：氣道及循環(huán)的管理，血壓，吸氧，血糖，營養(yǎng)血糖管理ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確推薦監(jiān)測血糖，維持正常血糖低血糖應該盡量避免 美國自發(fā)性腦出血處理指南18血糖管理ICH 患者血糖控制的最佳方

7、案以及血糖控制目標仍有體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后72小時仍存活的患者，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關 但沒有治療發(fā)熱與預后關系的證據(jù)治療性降溫需要進一步證據(jù)美國自發(fā)性腦出血處理指南19體溫管理動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的預后美國自發(fā)性腦出血處深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風險升高單用彈力襪不能預防深靜脈血栓形成推薦：間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪有效1-4天后活動較少者，出血停止后，可應用小劑量低分子肝素或普通肝素預防靜脈血栓形成美國自發(fā)性腦出血處理指南20深靜脈血栓形成ICH患者血栓形成疾病風險升高美國自發(fā)性腦出血血壓尚不充分的證據(jù)SBP200mmHg或MAP150mmHg, 持

8、續(xù)靜脈應用降壓藥物快速降壓SBP180mmHg或MAP130mmHg存在顱內高壓，監(jiān)測顱內壓，間斷或持續(xù)靜脈應用降壓藥物，保持腦灌注壓不低于60mmHg.沒有顱內高壓，間斷或持續(xù)應用降壓藥物溫和降壓收縮壓150-220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg可能是安全的美國自發(fā)性腦出血處理指南21血壓尚不充分的證據(jù)SBP200mmHg或MAP150m抽搐和抗癲癇藥物應用2周內抽搐的發(fā)生率：2.7%17%動態(tài)腦電圖：28%-31%出現(xiàn)癲癇樣放電預防性應用抗癲癇藥物大大減少抽搐的發(fā)生 但是，抽搐與預后差和死亡率增高無相關性EEG發(fā)現(xiàn)的亞臨床抽搐的臨床意義不明確無癲癇發(fā)作者應用抗癲癇藥（大部分為

9、苯妥英鈉），90天死亡和殘疾率增加美國自發(fā)性腦出血處理指南22抽搐和抗癲癇藥物應用2周內抽搐的發(fā)生率：2.7%17%美國抽搐和抗癲癇藥物應用推薦抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物精神抑郁超過腦損傷程度的患者，精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電可應用抗癲癇藥物不建議預防性應用抗癲癇藥物美國自發(fā)性腦出血處理指南23抽搐和抗癲癇藥物應用推薦美國自發(fā)性腦出血處理指南23高顱壓的治療抬高床頭床頭抬高30度可增加頸靜脈回流和降低顱內壓注意：頭部應在中線位置 排除低血容量止痛鎮(zhèn)靜美國自發(fā)性腦出血處理指南24高顱壓的治療抬高床頭美國自發(fā)性腦出血處理指南24高顱壓的治療滲透性治療最常見的藥物是甘露醇使液體從水腫及非

10、水腫的腦組織中滲透到血液中提高心臟的前負荷及腦灌注壓降低血粘度，導致反射性血管收縮和血管體積減小缺點：副作用較多美國自發(fā)性腦出血處理指南25高顱壓的治療滲透性治療美國自發(fā)性腦出血處理指南25高顱壓的治療滲透性治療高滲鹽有效降低顱內壓確切機制仍不明最佳劑量不明最佳濃度不明：7.523.4% ；美國自發(fā)性腦出血處理指南26高顱壓的治療滲透性治療美國自發(fā)性腦出血處理指南26高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷高劑量的巴比妥藥物治療頑固性高顱壓有效降低腦代謝縮小腦體積腦血管收縮，抑制CSF的產生保護腦組織缺點： 潛在有害性與高并發(fā)癥風險相關美國自發(fā)性腦出血處理指南27高顱壓的治療巴比妥酸鹽昏迷缺點：美國自發(fā)性腦

11、出血處理指南27高顱壓的治療神經肌肉阻滯 缺點：并發(fā)癥風險增加腦室引流 腦室引流是減輕顱內壓有效方法 缺點：從來沒有前瞻性研究 與高的病死率和致殘率有關美國自發(fā)性腦出血處理指南28高顱壓的治療神經肌肉阻滯美國自發(fā)性腦出血處理指南28高顱壓的治療過渡通氣最有效的快速降低顱內壓的方法之一PaC02：30-35mmHg 缺點： 侵入性 低二氧化碳水平 腦的血流量下降 作用短暫美國自發(fā)性腦出血處理指南29高顱壓的治療過渡通氣美國自發(fā)性腦出血處理指南29止血治療ICH患者中12%-14%具有口服抗凝藥物的病史口服抗凝藥物治療并發(fā)生致命性出血時，以最快的速度糾正INR常用藥物維生素K新鮮冰凍血漿凝血酶原復

12、合物VIIa美國自發(fā)性腦出血處理指南30止血治療ICH患者中12%-14%具有口服抗凝藥物的病史美止血治療維生素K靜脈應用維生素K，糾正INR需要數(shù)小時只能作為其他治療的輔助治療新鮮冰凍血漿（ FFP ）過敏輸血傳染疾病獲得所需時間糾正INR需要量美國自發(fā)性腦出血處理指南31止血治療維生素K美國自發(fā)性腦出血處理指南31止血治療凝血酶原復合物（ PCCs ）血漿來源的凝血因子提取物含有凝血因子II, VII, 和 X用于糾正華法令引起的凝血異常優(yōu)點代謝快可迅速應用凝血因子濃度高而體積小不會造成傳染性疾病傳播美國自發(fā)性腦出血處理指南32止血治療凝血酶原復合物（ PCCs ）美國自發(fā)性腦出血處理指F

13、VIIa治療自發(fā)性或OAC相關的ICH有效手段之一可以迅速糾正OAC相關的ICH患者的INR不能補充所有維生素K相關的凝血因子不推薦應用FVIIa來糾正華法林導致的凝血異常 用于非OAC相關ICH的治療研究無效美國自發(fā)性腦出血處理指南33FVIIa治療自發(fā)性或OAC相關的ICH有效手段之一美國自發(fā)止血治療INR升高的OACs相關ICH患者停用華法林補充維生素K依賴的凝血因子PCCs與FFP相比，臨床預后無明顯差異，但并發(fā)癥少；靜脈應用維生素KrFVIIa并不能糾正全部的凝血異常，不常規(guī)應用美國自發(fā)性腦出血處理指南34止血治療INR升高的OACs相關ICH患者美國自發(fā)性腦出血處血小板合并嚴重血小

14、板減少的患者應該補充血小板曾經應用抗血小板藥物治療的ICH 患者，輸血小板的有效性不清楚美國自發(fā)性腦出血處理指南35血小板合并嚴重血小板減少的患者應該補充血小板美國自發(fā)性腦出血手 術 美國自發(fā)性腦出血處理指南36手 術 美國自發(fā)性腦出血處理指南36顱內壓（ICP）監(jiān)測和治療ICH患者ICP梯度：血腫內及周圍ICP可能增高距血腫較遠的部位ICP可能正常監(jiān)測設備置入腦實質內的光纖技術側腦室內導管（VC）主要風險：感染和腦室內出血，VC高于腦實質內設備置入監(jiān)測設備前，應評估患者的凝血功能美國自發(fā)性腦出血處理指南37顱內壓（ICP）監(jiān)測和治療ICH患者ICP梯度：美國自發(fā)性腦顱內壓（ICP）監(jiān)測和治療

15、出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理ICH患者GCS評分小于或等于8出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)嚴重IVH腦積水保持腦灌注壓在50-70mmHg美國自發(fā)性腦出血處理指南38顱內壓（ICP）監(jiān)測和治療出現(xiàn)以下情況應考慮ICP監(jiān)測和處理腦室內出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH原發(fā)或繼發(fā)腦室內應用r-tPA并發(fā)癥發(fā)生率不高，但有效性和安全性仍處于研究階段美國自發(fā)性腦出血處理指南39腦室內出血（IVH）ICH患者45%發(fā)生IVH美國自發(fā)性腦出血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷占位效應血腫的毒性作用周圍組織的移位清除血腫是一種簡單的解決辦法美國自發(fā)性腦出血處理指南40血腫清除多因素參與ICH后的組織損傷

16、美國自發(fā)性腦出血處理指南美國自發(fā)性腦出血處理指南培訓課件血腫清除推薦意見大多數(shù)ICH患者手術的作用尚不確定小腦出血伴神經功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療腦葉出血超過30ml血腫距皮層表面1cm以內美國自發(fā)性腦出血處理指南42血腫清除推薦意見大多數(shù)ICH患者手術的作用尚不確定美國自發(fā)血腫清除推薦意見立體定向設備或內鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，產生負面作用美國自發(fā)性腦出血處理指南43血腫清除推薦意見立體定向設備或內鏡

17、單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，ICH復發(fā)的預防初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1%-3.7%/年最具相關性的是初次出血的部位腦葉基底節(jié)、丘腦、腦干其他因素：年齡，抗凝藥的應用，顱內出血史、載脂蛋白E2 或4攜帶，MR梯度回波腦微出血灶的數(shù)目美國自發(fā)性腦出血處理指南44ICH復發(fā)的預防初發(fā)出血后存活的患者ICH再次發(fā)生率為2.1預防無明顯禁忌，應控制血壓目標：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎損害者小于130/80mmHg非瓣膜性房顫患者避免長期服用抗凝藥物美國自發(fā)性腦出血處理指南45預防無明顯禁忌，應控制血壓美國自發(fā)性腦出血處理指南45預防可以考慮非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物所

18、有ICH患者可以應用抗血小板藥物避免大量飲酒沒有充足的證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動美國自發(fā)性腦出血處理指南46預防可以考慮非腦葉性ICH患者應用抗凝藥物美國自發(fā)性腦出血處康復所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練康復應該盡早開始并于出院后繼續(xù)進行美國自發(fā)性腦出血處理指南47康復所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練美國自發(fā)性腦出展望 完全預防降低血壓可能大大降低ICH的發(fā)病率 預防淀粉樣腦血管病篩選繼續(xù)出血的患者,選擇需要應用止血藥物的患者降壓治療血腫清除美國自發(fā)性腦出血處理指南48展望 完全預防美國自發(fā)性腦出血處理指南48正常血管血管周圍巨噬細胞淀粉樣變血管血管周圍巨噬細胞血管周圍巨噬細胞清除淀粉樣蛋白美國自發(fā)性腦出血處理指南49正常血管血管周圍巨噬細胞淀粉樣變血管血管周圍巨噬細胞血管展望ICH后的氧化損傷的干預離子螯合劑如去鐵敏的作用缺氧誘導因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點小膠質細胞和巨噬細胞在血腫清除中的作用自吞噬機制可用于防止ICH相關細胞損傷美國自發(fā)性腦出血處理指南50展望ICH后的氧化損傷的干預美國自發(fā)性腦出血處理指南50去鐵敏減輕腦出血損傷對照組去鐵敏 50 mg/kg7d3d美國自發(fā)性腦出血處理指南51