糖尿病相關(guān)檢查培訓(xùn)課件

1、臨床實(shí)驗(yàn)室糖尿病:胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的代謝紊亂綜合征臨床實(shí)驗(yàn)室糖尿病:胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的代謝紊亂綜合征1 血糖標(biāo)本 全血、血漿、血清 靜脈血漿血糖 美國(guó)糖尿協(xié)會(huì)(ADA)1997 WHO/IDF 2005 中國(guó)糖尿病防治指南血漿 草酸鉀氟化鈉作抗凝劑(灰頭管）1 血糖標(biāo)本1 全血血糖與血漿血糖 一般而言，血漿血糖比全血血糖高11。這種差異與紅細(xì)胞壓積有關(guān)，當(dāng)紅細(xì)胞壓積為0.55時(shí)，這種差異增加到15，當(dāng)紅細(xì)胞壓積為0.3時(shí)，差異下降到8。2 血清血糖與血漿血糖 由于在血清的形成過(guò)程中會(huì)有少量的葡萄糖降解，使血清血糖低于血漿血糖；但由于抗凝劑對(duì)血漿中多種酶有抑制作用，因此不適合大型生化儀多

2、項(xiàng)目同時(shí)檢測(cè)。 3 靜脈血糖與毛細(xì)血管血糖 毛細(xì)血管全血相當(dāng)于末梢動(dòng)脈血，清晨空腹與靜脈相同，餐后高于靜脈血糖 1 全血血糖與血漿血糖 一般而言，血漿血糖比全血血糖高1測(cè)定方法 葡萄糖氧化酶法 己糖激酶法影響因素 具有強(qiáng)還原性的維生素C、多巴胺、左旋多巴、去甲腎上腺素等均可抑制生化反應(yīng)，引起測(cè)定結(jié)果呈負(fù)偏差 測(cè)定方法穩(wěn)定性血清 每小時(shí)下降57血漿 室溫可穩(wěn)定24h 48可穩(wěn)定48h 穩(wěn)定性血糖自我監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose SMBG)快速血糖測(cè)定（血糖儀） 指末全血血糖 準(zhǔn)確，快速、穩(wěn)定 儀器之間差別，血量影響 不能用來(lái)診斷血糖自我監(jiān)測(cè)（self-m

3、onitoring of bl口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test,OGTT）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolera試驗(yàn)方法 1 試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克2 試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不宜作OGTT3 試驗(yàn)前一天晚餐后禁食，禁食8h；試驗(yàn)方法 試驗(yàn)方法4 實(shí)驗(yàn)當(dāng)天空腹取靜脈血2ml； 5 口服葡萄糖75克（溶于200-300ml水中，5-10分鐘喝完）；6 服糖后30、60、120、180各取血2ml測(cè)血糖。 特殊可延長(zhǎng)（如低血糖時(shí)）試驗(yàn)方

4、法100g饅頭餐試驗(yàn)： OGTT試驗(yàn)中的75g葡萄糖和饅頭餐試驗(yàn)中100g面粉熱卡含量相同已經(jīng)確診糖尿病或懷疑有高血糖的患者，為了避免OGTT試驗(yàn)中糖的使用帶來(lái)的高糖刺激，造成對(duì)胰島細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，推薦100g饅頭餐試驗(yàn)。100g饅頭餐試驗(yàn)：適應(yīng)征： 空腹血糖受損（IFG）、可疑糖尿病 、妊娠糖尿病（GDM）IFGOGTT可疑GMGDMOGTT(2007ADA)適應(yīng)征： 空腹血糖受損（IFG）、可疑糖尿病 、妊娠糖尿?。ㄕＨ薕GTT血糖曲線正常人OGTT血糖曲線OGTT重復(fù)性不理想 飲食因素、體力活動(dòng)、精神因素、藥物、應(yīng)激、疾病 、妊娠OGTT結(jié)果的重復(fù)性與空腹和2h血糖本身的變異相關(guān)。空

5、腹血糖在個(gè)體內(nèi)的變異比2h血糖要小，而且血糖的變異度與空腹血糖水平相關(guān)，空腹血糖越高、其變異度越大，血糖的變異度也越大。OGTT重復(fù)性不理想糖尿病診斷注意點(diǎn)在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過(guò)后復(fù)查糖尿病診斷注意點(diǎn)在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo) 2 尿 糖 測(cè) 定當(dāng)血糖10mmol/L時(shí)可出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性。 假陽(yáng)性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿） 滋養(yǎng)性糖尿（小腸吸收糖過(guò)快如胃切除、甲亢）

6、假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎病）尿糖升高只是反映血糖是否超過(guò)腎糖閾值的一個(gè)指標(biāo)，并不是血糖的真正反映，只能作為糖尿病的一個(gè)線索。 2 尿 糖 測(cè) 定當(dāng)血糖10mmol/ 3 糖化血紅蛋白（HbAlc）糖化血紅蛋白是糖尿病患者的一個(gè)重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)已經(jīng)將HbAlc作為糖尿病血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn) 3 糖化血紅蛋白（HbAlc）糖化血紅蛋白是糖尿病患者臨床意義 前4-8周血糖控制評(píng)估的指標(biāo) 糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)指標(biāo) 設(shè)立糖尿病血糖控制的靶目標(biāo) HbA1c不能用來(lái)診斷糖尿病臨床意義HbA1c控制目標(biāo)HbA1c(%)亞太地區(qū)糖尿病政策組 6.5ADA 7.0IDF 6.5中國(guó)糖

7、尿病指南 6.5HbA1c控制目標(biāo)HbA1c(%)亞太地區(qū)糖尿病政策組 HbA1C水平與非糖尿病心梗患者的預(yù)后的關(guān)系HBA1C水平增加1，非糖尿病心?；颊咚劳雎试黾?4作者建議監(jiān)測(cè)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈綜合征患者的血糖水平Am Heart J 2007;154:470-476.HbA1C水平與非糖尿病心?；颊叩念A(yù)后的關(guān)系A(chǔ)m Heart2007ADA推薦： 所有糖尿病患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定HbA1C 血糖控制穩(wěn)定達(dá)標(biāo)者每年至少測(cè)定次 治療方案變動(dòng)或血糖未達(dá)標(biāo)者，至少需要季度檢測(cè)A1C2007ADA推薦： 所有糖尿病患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定HbA1C糖化血紅蛋白測(cè)定方法 高壓液相色譜法 表示方法 目前以HbA1c在血紅

8、蛋白所占的百分率表示糖化血紅蛋白測(cè)定方法 高壓液相色譜法影響因素 1 慢性酒精中毒可使HbA1c值升高2 血紅蛋白變異、尿毒癥時(shí)HbA1c值升高3 溶血性或出血性疾病時(shí)，HbA1c值降低影響因素血糖與糖化血紅蛋白BGHbA1c即時(shí)性及時(shí)性治療方案調(diào)整參考長(zhǎng)期性穩(wěn)定性預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件血糖與糖化血紅蛋白BGHbA1c即時(shí)性長(zhǎng)期性4 血胰島素、 C-肽檢測(cè)糖尿病相關(guān)檢查培訓(xùn)課件 胰島細(xì)胞 胰島素原 胰島素 C肽胰島素結(jié)構(gòu):51個(gè)氨基酸的蛋白類激素 等摩爾 胰島細(xì)胞胰島素結(jié)構(gòu):血胰島素檢測(cè)檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光免疫分析法選用兩種不同的單克隆抗體識(shí)別待測(cè)胰島素的兩個(gè)不同的抗原表位,增強(qiáng)了方法的特異性，與胰島素

9、原和C肽幾乎無(wú)交叉反應(yīng)血胰島素檢測(cè)檢測(cè)方法：電化學(xué)發(fā)光免疫分析法血C肽檢測(cè)外源性胰島素不影響C肽測(cè)定，但影響胰島素測(cè)定。 C肽評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞分泌胰島素能力的價(jià)值超過(guò)胰島素檢測(cè)。注射胰島素的患者建議檢查C肽水平血C肽檢測(cè)胰島素或C肽釋放試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法與OGTT方法相同，口服75克葡萄糖,于0分、30分.、60分、120分和180分鐘采血測(cè)胰島素和C肽胰島素或C肽釋放試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)方法糖尿病相關(guān)檢查培訓(xùn)課件臨床意義1 衡量細(xì)胞的功能分析胰島素（及C肽）測(cè)試5個(gè)點(diǎn)的數(shù)值與同時(shí)測(cè)試血糖的關(guān)系，判斷是否有胰島素抵抗。胰島素（及C肽）分泌高峰低平時(shí)，表明細(xì)胞高度抑制或損害，是應(yīng)用胰島素的指征臨床意義1 衡量細(xì)胞的功

10、能2 糖尿病分型 T1DM 空腹胰島素低，行OGTT后胰島素（或C肽）變化緩慢，甚至無(wú)變化； T2DM 空腹高胰島素，行OGTT后胰島素（或C肽）釋放延遲，隨著病程延長(zhǎng)，內(nèi)源性胰島素降低。2 糖尿病分型3 肝硬變 空腹胰島素高于正常23倍。 OGTT試驗(yàn)中各個(gè)時(shí)相胰島素升高，C肽正常，外周血C肽胰島素比值降低。4 甲亢 初期空腹胰島素水平高，血糖水平與正常人相似；長(zhǎng)期嚴(yán)重甲亢可導(dǎo)致胰島細(xì)胞功能衰竭，發(fā)展為糖尿病。3 肝硬變5 胰島自身抗體1 谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab）2 胰島細(xì)胞抗體（islet cell ant

11、ibody，ICA ）3 胰島素自身抗體（Insulin autoantibody，IAA）5 胰島自身抗體1 谷氨酸脫羧酶抗體（glutami 谷氨酸脫羧酶（GAD）是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸的合成酶，GAD除了在腦內(nèi)表達(dá)外 ,在胰島細(xì)胞表達(dá)豐富。 1990年發(fā)現(xiàn)其為1型糖尿病的抗原。谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab）谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarb臨床意義 新發(fā)T1DM中GAD抗體陽(yáng)性率7484 T1DM一級(jí)親屬陽(yáng)性率15，其中1/3在6 8個(gè)月發(fā)展成1型糖尿病 T2DM陽(yáng)性率為3.2，對(duì)于初

12、診為2型糖尿病的患者，GAD-Ab陽(yáng)性則提示胰島細(xì)胞將逐漸破壞，最終可能發(fā)展為T1DM 正常人中有2陽(yáng)性率臨床意義特點(diǎn)GAD抗體可以在1型糖尿病發(fā)病前10年檢出，在診斷后的1020年仍可檢出，滴度下降較慢GAD是1型糖尿病的關(guān)鍵始動(dòng)靶自身抗原與其他抗體相比GAD-Ab有與細(xì)胞慢性損傷相關(guān)性好、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率高的特點(diǎn)特點(diǎn) ICA是針對(duì)胰島細(xì)胞內(nèi)多種抗原的一組抗體，表現(xiàn)為胰島細(xì)胞功能的進(jìn)行性減退,即胰島素早期釋放反應(yīng)的破壞胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，ICA ）胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，IC臨床意義新發(fā)生1型糖尿病中ICA陽(yáng)性率約80901型

13、糖尿病一級(jí)親屬中2%-5%2型糖尿病中 5正常人中 0.5臨床意義特點(diǎn) ICA可在1型糖尿病發(fā)生8年前檢出隨著病程的延長(zhǎng), ICA的陽(yáng)性率逐漸降低, 診斷后25年陽(yáng)性率降至20%特點(diǎn) IAA是由979個(gè)氨基酸組成的I型跨膜黏蛋白，代表胰島素細(xì)胞特異性免疫胰島素自身抗體（Insulin autoantibody，IAA）胰島素自身抗體（Insulin autoantibody，臨床意義 在新發(fā)T1DM兒童中陽(yáng)性率達(dá)50%70%， 而在新發(fā)成年 T1DM 患者中陽(yáng)性率僅為20%30%。 正常人群中有3.3%陽(yáng)性臨床意義特點(diǎn) 應(yīng)用外源胰島素可能會(huì)產(chǎn)生胰島素抗體 目前方法不能有效地將兩種胰島素抗體加以

14、區(qū)分 IAA 不是糖尿病特異抗體, 單純IAA 陽(yáng) 性不能作為T1DM的標(biāo)志, 僅表明有進(jìn)展為糖尿病的免疫傾向特點(diǎn)4）評(píng)價(jià)1. ICA-Ab、GAD-Ab、IAA 的聯(lián)合檢出有利于糖尿病的預(yù)測(cè)、早期診斷及正確分型2. GAD-Ab 出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率高于ICA和IAA ,但三者陽(yáng)性率并不一致,多項(xiàng)抗體聯(lián)合檢驗(yàn)可提高試驗(yàn)診斷的敏感性4）評(píng)價(jià)3 預(yù)測(cè)細(xì)胞功能衰竭 ICA 和GAD-Ab水平與C 肽水平呈負(fù)相關(guān)，且細(xì)胞受損程度可能與自身抗體的種數(shù)有關(guān)3 預(yù)測(cè)細(xì)胞功能衰竭6 腎病指數(shù)（Alb/Cr）24小時(shí)尿白蛋白定量是診斷微量白蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn) ，但標(biāo)本收集煩瑣尿白蛋白肌酐與24小時(shí)尿白蛋白一

15、致性好6 腎病指數(shù)（Alb/Cr）優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確 由于尿白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同的因素影響，但在個(gè)體中尿白蛋白肌酐比值相對(duì)恒定，因此能更準(zhǔn)確診斷出糖尿病早期腎損害敏感 尿素氮、肌酐出現(xiàn)異常的時(shí)間明顯滯后于尿白蛋白肌酐比值，定期檢測(cè)糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎損害優(yōu)點(diǎn)尿微量白蛋白是評(píng)估靶器官損害的 基本項(xiàng)目之一影響預(yù)后的因素： 尿微量白蛋白: 30300 mg/24 h；或白蛋白與肌酐比值: 男22 mg/g , 女31mg /g2007 年ESH/ ESC 高血壓指南尿微量白蛋白是評(píng)估靶器官損害的2007 年ESH/ ESC糖尿病病程與蛋白尿患病率蛋白尿患病率（%）Type

16、2Type 1糖尿病病程（年）Ritz E, et al. NEMJ 1999, 341: 1127糖尿病病程與蛋白尿患病率蛋白尿患病率（%）Type 2Typ蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）蛋白尿病程與腎衰患病率Ritz E, et al. NEMJ 1999, 341: 1127Type 2Type 1蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）蛋白尿病程與腎衰患病率Rit冠心病風(fēng)險(xiǎn)比與腎病指數(shù)Yuyun M F,et al. Am J Ep idem iol, 2004,159:284-293. 無(wú) 白蛋白尿微量白蛋白尿 大量白蛋白尿冠心病風(fēng)險(xiǎn)比與腎病指數(shù)Yuyun M F,et al. Am冠心病

17、生存率與腎病指數(shù)0.7 0.8 0.9 1.0 10 時(shí)間（年）生存率無(wú)白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿Yuyun M F,et al. Am J Ep idem iol, 2004,159:284-293.冠心病生存率與腎病指數(shù)0.7 0.8 糖尿病腎病篩查2007ADA對(duì)于T1DM 病程5 年者及所有T2DM 患者,應(yīng)該每年檢測(cè)有無(wú)微量白蛋白尿；在確定糖尿病診斷時(shí)和妊娠期間也應(yīng)檢測(cè)有無(wú)微量白蛋白尿。建議反復(fù)監(jiān)測(cè)微量白蛋白尿/肌酐，以便評(píng)估療效和腎病進(jìn)展糖尿病腎病篩查2007ADA篩查方法：收集隨意尿，測(cè)定白蛋白/肌酐的比或收集24h尿評(píng)估每分鐘白蛋白排泄率或收集定時(shí)尿（4h或過(guò)夜尿）篩查每

18、分鐘白蛋白排泄率。多數(shù)專家推薦收集隨意尿，測(cè)定白蛋白/肌酐比值即可篩查方法： 尿白蛋白排泄異常的定義類型 隨機(jī)尿alb/Cr（mg/g）正常 30(糖尿病初期間斷白蛋白尿期）微量白蛋白尿 30299(早期糖尿病腎病期)大量白蛋白尿 300(臨床糖尿病腎病期) 尿白蛋白排泄異常的定義影響因素 24 h內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、發(fā)生慢性心功能不全、顯著高血糖以及高血壓均可使尿白蛋白排泄高于正常值影響因素注意事項(xiàng) 由于尿白蛋白排泄存在變異，36 個(gè)月內(nèi)三次尿樣本檢查有兩次異常,才考慮患者存在異常。注意事項(xiàng)7 游離脂肪酸( FFA) 游離脂肪酸( FFA) 在一定程度上可反映2型糖尿病患者體內(nèi)脂代謝狀況. FFA的升高與胰島素的抵抗之間有很強(qiáng)的相關(guān)性, 是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要原因。YANG Y,et al.Conemp Med Health,2004,20(2):80-817 游離脂肪酸( FFA) YANG Y,et al.Co糖尿病相關(guān)檢查培訓(xùn)課件在T2DM診斷之前已存在脂代謝障礙。在反映機(jī)體脂代謝方面，F(xiàn)FA的變化較甘油三酯和膽固醇更為敏感FFA水平升高是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,并參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展G