糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)課件

1、糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象和內(nèi)容二、服務(wù)流程和要求三、組織與實施四、督導(dǎo)與考核五、隨訪服務(wù)記錄表內(nèi)容提要2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象和內(nèi)容內(nèi)容提要2糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公一、服務(wù)對象和內(nèi)容3糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象和內(nèi)容3糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服服務(wù)內(nèi)容：（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。4糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)內(nèi)容：（一）篩查服務(wù)對象：

2、4糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）篩查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。 5糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（一）篩查5糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 隨訪評估內(nèi)容： （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如存在，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)

3、（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動等。（5）了解患者服藥情況。6糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 隨訪評估內(nèi)容：6糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)（三）分類干預(yù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖尿病患者進行分類干預(yù)。（1）對血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周內(nèi)

4、隨訪。7糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)7糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-縣及縣以上醫(yī)院），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。 8糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不

5、良反應(yīng)難以（四）健康體檢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室應(yīng)對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。9糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢9糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)10糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范10糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范11糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范11糖尿病患者健康管

6、理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)流程和要求12糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)流程和要求12糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程13糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范服務(wù)流程13糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動與患者聯(lián)系。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)

7、2型糖尿病患者。 服務(wù)要求14糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。服務(wù)要求15糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥三、組織與實施16糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范三、組織與實施16糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)（

8、一）明確職責(zé)，分級管理1、衛(wèi)生行政部門各級衛(wèi)生行政部門負責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理，制定相關(guān)工作計劃并組織實施，落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費，協(xié)調(diào)解決工作中的問題，組織開展督導(dǎo)、考核和評價工作，確保工作順利開展。 17糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（一）明確職責(zé)，分級管理17糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公2、疾病預(yù)防控制機構(gòu) 負責(zé)轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)工作，包括：制定相關(guān)工作規(guī)范或技術(shù)方案；對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；定期匯總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報；以及協(xié)助衛(wèi)生行政部門進行考核評

9、估，按時完成評估報告。18糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2、疾病預(yù)防控制機構(gòu) 18糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)課件 4、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具體負責(zé)項目在轄區(qū)的組織實施，開展糖尿病診療、健康體檢、建檔與管理服務(wù)，按要求組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室對糖尿病患者開展隨訪管理。建立與縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機制。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下組織開展糖尿病的隨訪和管理，對管理效果不佳的患者及時向上級轉(zhuǎn)診。20糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公

10、共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 4、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)20糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本 （二）加強培訓(xùn)，提高防治隊伍能力省衛(wèi)生廳組織省級專家組和項目管理人員對各市、縣（市、區(qū)）的專家組、項目管理人員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治知識、生活方式干預(yù)技能、健康管理方法、督導(dǎo)評估方法和效果評估等。21糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （二）加強培訓(xùn)，提高防治隊伍能力21糖尿病患者健康管理服務(wù)各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局組織專家組和項目管理人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室醫(yī)生開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治基本知識、健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和內(nèi)容及效果評估等。 22糖尿

11、病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局組織專家組和項目管理人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（三）開展慢性病管理信息化建設(shè)，加強糖尿病管理資料上報工作。各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局開展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建設(shè)，開展健康軟件管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）應(yīng)配備電腦進行糖尿病管理信息錄入、維護管理等工作。及時上報糖尿病患者健康管理相關(guān)資料。23糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（三）開展慢性病管理信息化建設(shè)，加強糖尿病管理資料上報工作。四、督導(dǎo)與考核24糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范四、督導(dǎo)與考核24糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服

12、務(wù)1、督導(dǎo)與考核的組織各級衛(wèi)生行政部門要將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中糖尿病患者的健康管理工作納入重點衛(wèi)生工作目標(biāo)考核內(nèi)容，納入市、縣（市、區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作任務(wù)和績效內(nèi)容。省衛(wèi)生廳和市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)督導(dǎo)與考核工作的動員、布置、組織和實施。25糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范1、督導(dǎo)與考核的組織25糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)衛(wèi)生廳組織相關(guān)專家進行省級督導(dǎo)與考核的培訓(xùn)，統(tǒng)一方法與標(biāo)準，全年督導(dǎo)各省轄市不少于次，每個省轄市至少抽查個縣（市、區(qū)）。市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門組織專家組做好轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)服務(wù)中心的技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)與考核工作，全年督導(dǎo)不少于4次，覆蓋轄

13、區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。具體考評結(jié)果和經(jīng)費安排掛鉤。26糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生廳組織相關(guān)專家進行省級督導(dǎo)與考核的培訓(xùn)，統(tǒng)一方法與標(biāo) 2、督導(dǎo)與考核內(nèi)容基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項目的實施計劃、組織管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)考核評估、資金使用等情況，抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），核對糖尿病患者健康檔案、糖尿病管理相關(guān)資料，包括建檔、隨訪、體檢、健康教育資料等。27糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 2、督導(dǎo)與考核內(nèi)容27糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公 3、主要評價指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)

14、內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。28糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 3、主要評價指標(biāo)28糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共五、隨訪服務(wù)記錄表29糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范五、隨訪服務(wù)記錄表29糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生30糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范30糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范31糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范31糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范完善慢性病防治體系慢性病已成為重要的公共衛(wèi)生問題，加強慢性病防治已刻不容緩 一是發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，動員多部門參與。提升目前正在開展的創(chuàng)建慢性病綜合防治示范區(qū)的層級，將其作為對地方政府的考評，以此帶動慢性病防治整體工作的推進。 二是在衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)建“預(yù)防為主、防治結(jié)合、三位一體”的慢性病防治服務(wù)體系?！叭灰惑w”指的是疾控機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)三位一體協(xié)同開展工作，這樣可以更加明確地表達服務(wù)體系的組成及相互關(guān)系。在醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生科室和公共衛(wèi)生醫(yī)師制