危重病人感染病理常識(shí)

1、關(guān)于危重病人感染的病理常識(shí)第1頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四概 述危重病人的感染是重大挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性感染 入院前已存在醫(yī)院獲得性感染（醫(yī)院感染 ） 指病人或工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得并產(chǎn)生臨床癥狀的感染。也包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在出院后才發(fā)病的病人。發(fā)生率約6%17%。危重病人中發(fā)生率可達(dá)25%以上，且呈上升趨勢(shì)。 第2頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四內(nèi) 容第一節(jié) 危重病人的感染因素第二節(jié) 感染的病理生理第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷第四節(jié) 危重病人感染的治療第五節(jié) 常見危重病人的幾種感染第3頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四

2、第一節(jié) 危重病人的感染因素病人因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素基礎(chǔ)疾病高齡并存病多發(fā)傷直接感染內(nèi)原性感染第4頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 危重病人的感染因素 醫(yī)源性因素診療措施 藥物鎮(zhèn)靜藥抑制咳嗽、呼吸道纖毛、吞咽H2受體抑制藥胃酸pH，胃細(xì)菌增殖抗生素菌群失調(diào)；耐藥菌生成免疫抑制藥免疫力導(dǎo)管 引流、輸液、通氣環(huán)路入人體外源性感染遷移內(nèi)源性感染/jrsy/jrsy/by/jrsy/wh/jrsy/yf/jrsy/zd/jrsy/zl/jrsy/zz/kfal/kydt/lylx/qt/qt/azb/qt/fl/qt/lb/qt/md/qt/rtr/qt/rxg/rdxw

3、/szqpz/szqpz/by/szqpz/wh/szqpz/yf/szqpz/zd/szqpz/zl/szqpz/zz/yydt/zjfc/zljs/第5頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 危重病人的感染因素 環(huán)境ICU滯留時(shí)間長ICU設(shè)計(jì)與布局不當(dāng)病人來源廣泛第6頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 感染的病理生理 多為院內(nèi)感染：致病力強(qiáng)、耐藥不同部位致病菌不同病源體多為細(xì)菌；耐藥菌增多G- 多見；以多源性、散發(fā)性為特點(diǎn)G+ 逐步增多真菌發(fā)生率逐步增多可有條件致病菌第7頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四醫(yī)院感染 攜

4、帶致病微生物的狀態(tài)不同 ：內(nèi)源性感染（自身感染）：免疫機(jī)能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發(fā)生醫(yī)院感染之前已是病原攜帶者，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)引起自身感染。外源性感染：由環(huán)境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染 在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護(hù)者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染 由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。/wtrl/zy/yc/yl/shqh/gwy/第8頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四誘發(fā)醫(yī)院獲得性感染的危險(xiǎn)因素 1. 基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度 降低整個(gè)機(jī)體對(duì)感染侵襲的抵御能力；在疾病發(fā)生的局部為感染創(chuàng)

5、造必要的條件。2. 住院的時(shí)間 染的發(fā)生率與病人住院時(shí)間長短正相關(guān) 3. 抗生素的應(yīng)用 誘導(dǎo)PPM產(chǎn)生耐藥性方面起了決定性作用，而受到耐藥細(xì)菌的感染是醫(yī)院獲得性感染的特點(diǎn)之一。第9頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 危重病人感染的臨床表現(xiàn)與診斷 危重病人感染的臨床特點(diǎn)起病隱匿 感染的臨床表現(xiàn)和原發(fā)病引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)很難區(qū)分，早期難認(rèn)識(shí)。發(fā)展迅速 危重病人免疫低下，感染病灶難以徹底清除，多為耐藥菌，因此，較難控制，易發(fā)展成為膿毒癥，從而導(dǎo)致或加重多器官功能不全綜合征。 第10頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四危重病人感染的臨

6、床特點(diǎn)癥狀多樣 發(fā)熱最常見，但程度和熱型不一。而頭痛、乏力、納差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主觀癥狀多不明顯。局部表現(xiàn)不典型 繼發(fā)感染的器官、系統(tǒng)定位癥狀和體征一般不很明顯 與危重病本身難鑒別 各種原因所致的危重病可能有一共同的病理生理過程系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，而感染的本質(zhì)正是微生物所致的炎癥反應(yīng)，兩者的臨床表現(xiàn)很相象或重疊，特別是敗血癥和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征更難區(qū)分。 第11頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不同：病情復(fù)雜；病源微生物多樣；有少見致病菌體溫 、 WBC最常見，但缺乏特異性；老年、衰竭病人敏感性感染病灶難尋，而定位診斷卻非常重要第12頁，共28頁，202

7、2年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四診斷病史 原發(fā)??？易發(fā)因素？體溫、血常規(guī)局部體征輔助檢查 明確感染部位標(biāo)本：培養(yǎng) + 藥敏 病原學(xué)診斷 鑒別非感染因素第13頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四病原學(xué)診斷 在可疑感染部位檢出肯定的病原微生物是確立診斷的重要手段。還能指導(dǎo)抗感染藥物治療。優(yōu)質(zhì)標(biāo)本是可靠的病原學(xué)診斷的前提。標(biāo)本均應(yīng) 盡可能無菌取材，嚴(yán)格避免污染。力求新鮮，采集后盡快送檢。作厭氧培養(yǎng)時(shí)需隔氧條件下采集和送檢。藥敏結(jié)果通常用最低抑菌濃度或分敏感、中度敏感和耐藥三個(gè)等級(jí)。第14頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四病原學(xué)診斷對(duì)病原學(xué)檢查結(jié)果的解釋時(shí)

8、應(yīng)認(rèn)識(shí)到：病原學(xué)結(jié)果不是診斷感染癥的唯一依據(jù)，必須結(jié)合臨床分析。標(biāo)本的質(zhì)量是檢驗(yàn)準(zhǔn)確的前提。任何檢驗(yàn)方法均有局限性，可導(dǎo)致假陰性?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)有關(guān)。第15頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第四節(jié) 危重病人感染的治療基本原則清除感染灶病源學(xué)治療病理生理學(xué)治療阻斷使疾病進(jìn)展的惡性環(huán)節(jié)對(duì)癥療法爭取足夠時(shí)間以利痊愈 第16頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四危重病人感染的治療方法-1盡可能早期徹底清除感染灶對(duì)有明確病灶者是控制感染的關(guān)鍵。任何其他措施均只能作為輔助治療，決不能替代手術(shù)。盡可能充分引流化膿性病灶基本

9、的外科原則，也是控制感染最有效的措施。撤除已經(jīng)感染的導(dǎo)管各種侵入性導(dǎo)管都是感染的誘因。一旦懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除，并作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。 /fkzl/fkzl/lc/fkzl/wy/fkzl/yd/fkzl/zgjl/fuke/fuke/fujianyan/fuke/gjy/fuke/ndy/fuke/pqy/fuke/ydy/fuke/zigongneimoyan/gongjing/gongjing/feida/gongjing/gongjingai/gongjing/milan/gongjing/xirou/gongjing/yanzheng/jbzs/jhsy/jhsy/gwy/

10、jhsy/jiancha/jhsy/shanghuanquhuan/jhsy/wtrl/jhsy/wutongyinchan/jhsy/yaoliu/jryuyue/weichuangfuke/yyhj/zhengxing/cnmxf/zhengxing/xyczx/zhengxing/ydjss/zhengxing/ydzx/第17頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四危重病人感染的治療-2抗菌藥物及時(shí) 懷疑感染癥狀、體征；留區(qū)標(biāo)本后即開始治療；積極尋找感染證據(jù)同時(shí)開始用。有效 據(jù)經(jīng)驗(yàn)選強(qiáng)效、廣譜，不逐步升級(jí)；足量；聯(lián)合；足夠時(shí)間合理 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥避免用對(duì)肝、

11、腎、心臟等有毒性的藥物第18頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四危重病人感染的治療-3必要的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)保護(hù)重要器官功能控制感染只是危重病救治中的一個(gè)環(huán)節(jié)挽救生命是最終的目標(biāo)保護(hù)全身重要器官功能是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的基礎(chǔ)免疫療法 種輔助治療；可能有效。高壓氧治療 在厭氧菌，特別是創(chuàng)傷厭氧菌感染中有獨(dú)到療效。 第19頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第五節(jié) 常見危重病人的幾種感染膿毒癥肺部感染腹部感染尿路感染 第20頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四膿毒癥(sepsis) 指機(jī)體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的

12、全身炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。 在有急性炎癥反應(yīng)表征的危重病人，膿毒癥與其它非感染性疾病往往難以鑒別 有明確感染或炎性部位時(shí)用其他診斷。但血培養(yǎng)陽性卻找不到感染灶, 或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀稱為膿毒癥 第21頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflamatory response syndrome,SIRS） ：感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四膿毒癥診斷1有明確感染或可疑感染加上以下SIRS的指標(biāo): 1. 一般指標(biāo): 發(fā)熱(3

13、8.3C); 低體溫(90次/分; 氣促30次/分; 意識(shí)改變; 明顯水腫或液體正平衡20 ml/kg超過24小時(shí); 高血糖癥(血糖110 mg/dl,而無糖尿病史)。 2. 炎癥指標(biāo): WBC增多(12109/L); WBC減少(10%; 血漿C反應(yīng)蛋白正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差; 降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 第23頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四膿毒癥診斷23. 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):低血壓(SBP90 mmHg, DBP40 mmHg, 或按年齡下降 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差);混合靜脈血氧飽和度70%;CI 3 mmol/L); 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。 第24頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四膿毒癥診斷35.器官功能障礙參數(shù): 低血氧癥氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300; 急性少尿尿量0.5 ml/(kgh); 肌酐增加0.5 mg/dl; 凝血異常 腹脹(腸鳴音消失); 血小板減少(4 mg/L)。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四治療1除去感染病灶關(guān)鍵抗生素： 臨床初步診斷成立、留標(biāo)本培養(yǎng)后立即開始；選經(jīng)驗(yàn)用藥后藥敏調(diào)整；聯(lián)合；長程