口腔常見治療知情同意書

1、*拔牙知情同意書姓名:性別:年齡:姓名:性別:年齡:診斷：知醫(yī)生;在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。知醫(yī)生;1藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、III2血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜、白血病、IIIIIIIII貧血等）糖尿病、全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、甲亢等；糖尿病、口腔惡性腫瘤及放療史；5處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期。在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟

2、組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項(xiàng):1緊咬棉球1小時(shí)后，輕輕吐出；2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；in3.24in3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診；4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診；一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付

3、所需全部費(fèi)用。醫(yī)生簽字:患者簽字:醫(yī)生簽字:受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系:年月曰根管治療同意書姓名:性別：姓名:性別：年齡:診斷：牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充

4、填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。5牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。7牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。8.醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患

5、雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月曰修復(fù)治療同意書性別:姓名：性別:齡：診斷：一.冠橋修復(fù)治療冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。2冠橋的修復(fù)效果與患者口

6、腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。3冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦

7、端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周6固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為克，若超重則按元/克加收。二.樁核修復(fù)治療1當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病

8、變。樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)牛簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月曰可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名:性別：姓名:性別：年齡:診斷：1可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要

9、二到次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可復(fù)體，需要二到次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。活動(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果?？烧植苛x齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療?？烧植苛x齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？烧植苛x齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑

10、存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙?？烧植苛x齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸?；顒?dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑横t(yī)牛簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月曰*

11、姓名:*姓名:性別:年齡:*牙周手術(shù)知情同意書牙周手術(shù)知情同意書診斷：擬定手術(shù):麻醉方式：經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：inin1麻醉意外，暈厥，藥物過敏等inin2.術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)4術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難術(shù)后傷口感染或裂開術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失7術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀9全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能

12、會(huì)加大以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊吆炞郑横t(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月曰正畸治療知情同意書診斷：一、矯正療程牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置，這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比較長(zhǎng)，一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右，恒牙期需要1年到3年，疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。二、接受正畸治療必須注意的問題1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)35天后即可減輕或消失。若疼痛35天不減反而加重

13、或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。3在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不復(fù)定矯治器后每周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診

14、或長(zhǎng)期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對(duì)于超過3個(gè)月以上無(wú)故不來就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若頜骨生長(zhǎng)型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異常可能需要結(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長(zhǎng)潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積

15、極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。8.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。*9.正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收，極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。三、保持問題治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用。

16、、矯正資料患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字：醫(yī)生簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月曰總義齒修復(fù)治療同意書姓名：性別:姓名：性別:年齡:診斷:1總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般

17、約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。2總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。4總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。5總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或

18、含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字：醫(yī)牛簽字：受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字：與患者關(guān)系：年月曰*牙醫(yī)的忠告1洗牙的病人：1）洗牙不會(huì)洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很嚴(yán)重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經(jīng)發(fā)生的事情了.2）如果你有鼻炎的話，最好在來洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類的東西，因?yàn)橄囱罆r(shí)會(huì)有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來呼吸如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到.3）預(yù)防總是勝于治療

19、的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)的時(shí)候才來洗牙，那時(shí)候可能已經(jīng)為時(shí)已晚.4）洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了。5）想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因?yàn)樵谘例l發(fā)炎的基礎(chǔ)下，激素的升高會(huì)使原來的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來的可能是牙齦增生得非常可怕.2做根管治療的病人：1）請(qǐng)不要以為牙不痛了就沒事不回來復(fù)診，不經(jīng)過徹底的治療的話牙齒有可能還會(huì)在某個(gè)時(shí)候發(fā)作疼痛.2）如果你已經(jīng)完成了根管治療的話，雖然費(fèi)用會(huì)高些，但最好是做個(gè)牙套，因?yàn)椴蛔鲅捞椎难例X容易裂開，會(huì)使你之前的花費(fèi)都浪費(fèi)了.3）做根管治療需要病人長(zhǎng)時(shí)間的張開嘴巴，長(zhǎng)期有張口疼痛或者時(shí)耳朵前面會(huì)疼痛的人，最好是在平時(shí)注意對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)，做做熱敷之類的理療.3拔牙的病人：1）請(qǐng)?jiān)诖_保你吃飽了飯的情況下來拔牙，女性朋友要避開月經(jīng)期.2）如果你身體有什么其他的疾病，或者對(duì)