精神病學(xué)精神分裂癥培訓(xùn)課件

1、精神病學(xué)精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥概念起源發(fā)展現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人，Emil Kraepelin（1896）第一次對(duì)精神疾病進(jìn)行了分類。躁狂抑郁癥將慢性精神病中的青春型，緊張型和偏執(zhí)型這三種慢性精神病合其來(lái)稱為“早發(fā)性癡呆”。 精神病學(xué)精神分裂癥2概念起源發(fā)展現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人，Emil Kraepeli1911年，Eugen Bleuler他認(rèn)為許多病例并未出現(xiàn)逐漸衰退的現(xiàn)象，中年期發(fā)病的病例也不支持這種說(shuō)法，本病的特點(diǎn)是人格（精神）分裂。布魯勒 對(duì)精神分裂解釋成：“人格失去了完整性”。因此，將這一疾病命名為“精神分裂癥”精神病學(xué)精神分裂癥31911年，Eugen Bleuler精神病學(xué)

2、精神分裂癥3第一節(jié) 精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙和明顯的智能障礙，病程多遷延。精神病學(xué)精神分裂癥4第一節(jié) 精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）二、流行病學(xué)在成年人口中的終生患病率為1左右。男性發(fā)病率略高于女性，城市發(fā)病率高于農(nóng)村。分裂癥的發(fā)病高峰：男性為1525歲。93年全國(guó)流調(diào)終身患病率為6.55；04年河北省的流調(diào)時(shí)點(diǎn)患病率為5.46 ，終身患病率為6.62精神病學(xué)精神分裂癥5二、流行病學(xué)在成年人口中的終生患病率為1左右。精神病學(xué)精神三、病

3、因及發(fā)病機(jī)制病因是多基因和多因素，素質(zhì)因素和環(huán)境因素共同作用結(jié)果。目前，尚不完全清楚。精神病學(xué)精神分裂癥6三、病因及發(fā)病機(jī)制病因是多基因和多因素，素質(zhì)因素和環(huán)境因素共1.遺傳（1）家系調(diào)查血緣關(guān)系越近患病的機(jī)率越高，如父母一方為精神分裂癥患者，則子女的患病率為16.4%左右，高于父母親雙方均無(wú)精神分裂癥的子女50%左右。而父母親雙方均為精神分裂癥患者，則子女的患病機(jī)率可高達(dá)3568%之間。精神病學(xué)精神分裂癥71.遺傳（1）家系調(diào)查精神病學(xué)精神分裂癥7（2）雙生子研究：?jiǎn)温央p生子的同病率約為雙卵雙生子的3倍，為普通人群的3560倍；單卵雙生子約有一半不發(fā)病，表明其基因型有不全外顯。同病率：?jiǎn)温央p

4、生46；雙卵雙生14（3）寄養(yǎng)子的研究是將兩組出生后的孩子送到與父母親隔離的另一個(gè)環(huán)境養(yǎng)育對(duì)照，到發(fā)病的危險(xiǎn)期年齡進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，提示能有較高的患病率。精神病學(xué)精神分裂癥8（2）雙生子研究：精神病學(xué)精神分裂癥82.神經(jīng)發(fā)育1）精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說(shuō)認(rèn)為：遺傳因素神經(jīng)發(fā)育危險(xiǎn)因素在胚胎期大腦發(fā)育過(guò)程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過(guò)程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常2）腦解剖和神經(jīng)病理學(xué)研究：精神分裂癥患者有邊緣系統(tǒng)和顳葉結(jié)構(gòu)的縮小，半球不對(duì)稱患者的海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂。精神病學(xué)精神分裂癥92.神經(jīng)發(fā)育1）精神分裂癥的神經(jīng)

5、發(fā)育假說(shuō)認(rèn)為：精神病學(xué)精神分2.神經(jīng)發(fā)育-腦影像學(xué)1970年以來(lái)，CT、MRI、PET等技術(shù)用于精神分裂癥的研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者并非“功能性”精神病，腦部存在異常。CT發(fā)現(xiàn)有部分病人有腦室（尤其是側(cè)腦室和第三腦室）擴(kuò)大和腦皮質(zhì)萎縮。MRI研究除肯定CT的發(fā)現(xiàn)外還發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì)、額部和小腦結(jié)構(gòu)較小，且發(fā)現(xiàn)腦容積的減少主要發(fā)生在灰質(zhì)。 PET研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，丘腦投射區(qū)有激活現(xiàn)象，表明病人丘腦的感覺(jué)濾過(guò)作用受到損害正常人在進(jìn)行心理測(cè)試時(shí)，前額葉、丘腦、小腦均被激活，而精神分裂癥患者無(wú)激活現(xiàn)象 精神病學(xué)精神分裂癥102.神經(jīng)發(fā)育-腦影像學(xué)1970年以來(lái)，CT、MRI、PE3.神經(jīng)生化

6、方面的異常大腦神經(jīng)元是以特殊的化學(xué)物質(zhì)（神經(jīng)遞質(zhì)）為媒介，傳遞神經(jīng)沖動(dòng)-Ach, NE, DA, 5HT, GABA這為臨床研究某些神經(jīng)精神疾病的生化基礎(chǔ)、臨床診治和新藥開(kāi)發(fā)提供了新的思路由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）遞質(zhì)變化和精神藥理學(xué)的迅速發(fā)展，發(fā)現(xiàn)單胺類遞質(zhì)在保持和調(diào)節(jié)正常精神活動(dòng)中起到重要作用CNS內(nèi)遞質(zhì)發(fā)生紊亂，可能導(dǎo)致精神分裂癥的發(fā)病精神病學(xué)精神分裂癥113.神經(jīng)生化方面的異常大腦神經(jīng)元是以特殊的化學(xué)物質(zhì)（神經(jīng)遞質(zhì)（1）多巴胺（DA）假說(shuō)：苯丙胺臨床應(yīng)用多種抗精神藥物都具有DA受體阻斷作用，并能有效地控制精神病的臨床癥狀，正是基于這一作用機(jī)理。 氯丙嗪偶爾被發(fā)現(xiàn)具有抗精神病的作用，其主

7、要作用于DA。（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)： 中樞谷氨酸功能不足幻覺(jué)、妄想 D A精神病學(xué)精神分裂癥12（1）多巴胺（DA）假說(shuō)：幻覺(jué)、妄想 D A精神病學(xué)精神（3）5羥色胺假說(shuō)精神分裂癥患者在急性期血液、腦脊液中的5HT含量偏低，隨著精神癥狀的改善和病情好轉(zhuǎn)，5-羥色胺的含量逐漸恢復(fù)正常。近年來(lái)隨著新型抗精神病藥物如氯氮平、維思通、奧蘭扎平、思瑞康等精神藥理特性的深入研究，意識(shí)到5-HT2A受體可能與精神分裂癥的幻覺(jué)妄想有關(guān)。精神病學(xué)精神分裂癥13（3）5羥色胺假說(shuō)精神分裂癥患者在急性期血液、腦脊液中的54.心理社會(huì)因素精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑。

8、精神病學(xué)精神分裂癥144.心理社會(huì)因素精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，病前性格四、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀明顯精神癥狀出現(xiàn)前，有些非特異性的癥狀1.情緒改變：情緒波動(dòng)、易激惹2.認(rèn)知改變：想法古怪3.對(duì)自我和外界的感知改變4.行為改變：怪異、社會(huì)功能下降5.軀體改變：睡眠、飲食改變精神病學(xué)精神分裂癥15四、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀精神病學(xué)精神分裂癥15四、臨床表現(xiàn)（二）顯癥期癥狀1.感知覺(jué)障礙2.思維障礙1）思維內(nèi)容障礙；2）被動(dòng)體驗(yàn)；3）思維形式障礙與思維過(guò)程障礙3.情感障礙4.意志與行為障礙5.定向、記憶、智能與自知力精神病學(xué)精神分裂癥16四、臨床表現(xiàn)（二）顯癥期癥狀精神病學(xué)精神分裂癥

9、16指精神功能的異常或亢進(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意障礙。陽(yáng)性癥狀陰性癥狀精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥17指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、1.單純型約2%的病人可診斷為此型其臨床特點(diǎn)為：隱襲性起病，逐步出現(xiàn)一些奇怪的行為、回避社交、社會(huì)功能減退等。逐步出現(xiàn)“三基”癥狀（即思維貧乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趨向精神衰退常缺乏明確的精神病性癥狀病程至少 2 年此型常難于確診精神病學(xué)精神分裂癥181.單純型約2%的病人可診斷為此型精神病學(xué)精神分裂癥182.青春型約

10、11%的病人可診斷此型多在青春期起病，以思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、缺乏系統(tǒng)性的妄想為特征 常伴有一些幼稚愚蠢行為、意向亢進(jìn)或倒錯(cuò)病情常呈波動(dòng)性精神病學(xué)精神分裂癥192.青春型精神病學(xué)精神分裂癥193.緊張型此型較以往少見(jiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征，表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性抑制（木僵、肌肉強(qiáng)勁、奇怪的姿勢(shì)）可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗。精神病學(xué)精神分裂癥203.緊張型精神病學(xué)精神分裂癥204.偏執(zhí)型此型最常見(jiàn)。以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺(jué)，思維過(guò)程和情緒常相對(duì)完好，在妄想未被暴露時(shí)，患者常被認(rèn)為“正?！?。精神病學(xué)精神分裂癥214.偏執(zhí)型精神病學(xué)精神分裂癥21臨床分型未分化型此型

11、第二常見(jiàn)符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽(yáng)性癥狀；妄想和幻覺(jué)都突出，常伴有思維聯(lián)想障礙和行為紊亂不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型、青春型、緊張型的混合形式。本型又名混合型或未分型。精神病學(xué)精神分裂癥22臨床分型未分化型此型第二常見(jiàn)精神病學(xué)精神分裂癥22臨床分型分裂癥殘留期患精神分裂癥至少 2 年未徹底緩解精神癥狀明顯改進(jìn)，但仍表現(xiàn)至少以下 1 項(xiàng)：個(gè)別陽(yáng)性癥狀個(gè)別陰性癥狀人格改變社會(huì)功能和自知力損害，但不嚴(yán)重癥狀相對(duì)穩(wěn)定至少 1 年，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或惡化。 精神病學(xué)精神分裂癥23臨床分型分裂癥殘留期患精神分裂癥至少 2 年未徹底緩解精神臨床分型分裂癥后抑郁在過(guò)去 1 年診斷為精神分裂癥，抑郁癥狀發(fā)生

12、在精神癥狀部分緩解后明顯的抑郁癥狀持續(xù)至少 2 周，且伴隨有殘留的精神癥狀排除抑郁癥和分裂情感障礙精神病學(xué)精神分裂癥24臨床分型分裂癥后抑郁在過(guò)去 1 年診斷為精神分裂癥，抑郁癥臨床分型衰退型符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)病期在3年以上最近1年以陰性癥狀為主社會(huì)功能嚴(yán)重受損成為精神殘疾精神病學(xué)精神分裂癥25臨床分型衰退型符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)精神病學(xué)精神分裂癥2臨床分型分裂樣精神病除病程外，符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)病程不到 1 個(gè)月如為多次發(fā)作，每次病程不到 1 個(gè)月即完全緩解，則始終維持診斷不變。只要其中一次病程超過(guò) 1 個(gè)月，即可確診為精神分裂癥。精神病學(xué)精神分裂癥26臨床分型分裂樣精神病

13、除病程外，符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)精神臨床分型分裂癥緩解期過(guò)去診斷為精神分裂癥陽(yáng)性癥狀消失且自知力和社會(huì)功能恢復(fù)至少 2個(gè)月精神病學(xué)精神分裂癥27臨床分型分裂癥緩解期過(guò)去診斷為精神分裂癥精神病學(xué)精神分裂癥臨床分型其他型符合精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)臨床特征不符合以上各型，兒童精神分裂癥：首次發(fā)生在（16歲以下）晚發(fā)性精神分裂癥：首次發(fā)生在40歲以后精神病學(xué)精神分裂癥28臨床分型其他型符合精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)精神病學(xué)精神分裂癥2臨床分型 I/II型分類1980年由英國(guó)學(xué)者Crow提出型精神分裂癥的特點(diǎn)急性起病陽(yáng)性癥狀對(duì)抗精神病藥物治療反應(yīng)良好無(wú)認(rèn)知功能改變緩解后社會(huì)功能良好生物學(xué)基礎(chǔ)是多巴胺功能亢進(jìn)精

14、神病學(xué)精神分裂癥29臨床分型 I/II型分類1980年由英國(guó)學(xué)者Crow提出精型精神分裂癥的特點(diǎn)病前適應(yīng)不良，起病年齡較早陰性癥狀為主對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳預(yù)后不良無(wú)多巴胺功能亢進(jìn)的證據(jù)有腦結(jié)構(gòu)異常大多數(shù)病人為一種混合類型臨床分型 I/II型分類精神病學(xué)精神分裂癥30型精神分裂癥的特點(diǎn)臨床分型 I/II型分類精神病學(xué)精神分精神病學(xué)精神分裂癥培訓(xùn)課件CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：1.反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng)；2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3.思想被插入、被撤走、被播散

15、、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；精神病學(xué)精神分裂癥32CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列24.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其他荒謬的妄想；6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；7.情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9.明顯的意志減退或缺乏?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無(wú)法進(jìn)行有效交談。精神病學(xué)精神分裂癥334.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；精神病學(xué)精神分裂癥33 【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。(2)若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的

16、癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。精神病學(xué)精神分裂癥34 【病程標(biāo)準(zhǔn)】(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) （二）鑒別診斷1.軀體疾病2.藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙3.某些神經(jīng)癥性障礙4.心境障礙5.偏執(zhí)性精神障礙6.人格障礙精神病學(xué)精神分裂癥35（二）鑒別診斷1.軀體疾病精神病學(xué)精神分裂癥35七、病程與結(jié)局Phase 1Phase 2Phase 3精神分裂癥的預(yù)后有三種：據(jù)國(guó)外學(xué)者觀察，以上三種結(jié)局各占患者總數(shù)的三分一。一是經(jīng)過(guò)治療后得到徹底的緩解二是經(jīng)過(guò)治療癥狀得到部分控制，殘留下部分癥狀，社

17、會(huì)功能受到部分損害三是病情惡化，患者走向衰退和精神殘疾精神病學(xué)精神分裂癥36七、病程與結(jié)局Phase 1Phase 2Phase 3精神治療 原則：精神分裂癥的治療應(yīng)采取綜合治療的原則，根據(jù)疾病的不同臨床癥狀和處于不同階段選擇相應(yīng)的治療方法。當(dāng)精神癥狀減輕或進(jìn)入緩解階段時(shí)，除了藥物治療外，要應(yīng)用各種心理治療方法使病人主動(dòng)認(rèn)識(shí)和分析既往的精神癥狀，促進(jìn)自知力恢復(fù) 當(dāng)疾病已表現(xiàn)為以缺損癥狀（即精神衰退）為主的慢性階段，則需要加強(qiáng)患者與社會(huì)接觸，活躍病人的精神生活，采取多種手段防止精神衰退是治療的中心環(huán)節(jié)。精神病學(xué)精神分裂癥37治療 原則：精神病學(xué)精神分裂癥37治療目標(biāo) 急性期：鞏固期：維持期：消除

18、主要癥狀，爭(zhēng)取臨床緩解；預(yù)防自殺和沖動(dòng)行為的發(fā)生；將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止 嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生；為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備。防止癥狀復(fù)燃；控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀；預(yù)防自殺；控制和預(yù)防長(zhǎng)期藥物不良反應(yīng)；促進(jìn)回歸社會(huì)。預(yù)防病情復(fù)發(fā)和惡化；提高患者對(duì)治療的依從性；恢復(fù)社會(huì)功能；增強(qiáng)應(yīng)對(duì)軀體疾病、心理應(yīng)激的能力。 精神病學(xué)精神分裂癥38治療目標(biāo) 急性期：消除主要癥狀，爭(zhēng)取臨床緩解；防止癥狀復(fù)（一）急性期治療1、口服藥選擇要根據(jù)疾病的首發(fā)和復(fù)發(fā)、不同臨床癥狀、對(duì)藥物敏感性考慮用藥。原則是在一周內(nèi)漸進(jìn)加至治療量，但在加量過(guò)程中，遇有明顯的藥物副反應(yīng)出現(xiàn)需立即停用，下面介紹在臨床常用的幾種藥

19、品每日最高用量，如下介紹療程68周精神病學(xué)精神分裂癥39（一）急性期治療1、口服藥選擇療程68周精神病學(xué)精神分裂癥傳統(tǒng)抗精神藥物的應(yīng)用氯丙嗪（冬眠靈）400600mg/天氟哌啶醇： 2030mg/天奮乃靜： 40mg50mg/天三氟拉嗪： 30mg40mg/天氯氮平： 400mg600mg/天甲硫達(dá)嗪 （利達(dá)新） 400mg500mg/ 天舒必利： 800mg1400mg/天五氟利多： 40mg80mg/周(長(zhǎng)效口服劑)精神病學(xué)精神分裂癥40傳統(tǒng)抗精神藥物的應(yīng)用氯丙嗪（冬眠靈）400600mg/天精非傳統(tǒng)藥物的應(yīng)用選擇性5HT，DA2受體拮抗劑（二代一線）維思通（利培酮）： 1mg/片；2mg

20、/片。 推薦劑量 4mg6mg/天；(8mg12mg/天)多受體拮抗劑（二代二線）奧氮平（奧蘭扎平）：5mg/片。 推薦劑量10mg20mg奎硫平（思瑞康）：25mg/片；100mg/片。 推薦劑量300mg700mg齊哌西酮 80160mg精神病學(xué)精神分裂癥41非傳統(tǒng)藥物的應(yīng)用選擇性5HT，DA2受體拮抗劑（二代一線）2、注射藥的選擇酚噻嗪類 氟葵酯（FD）：25毫克/支/12周氟庚酯（FE）：25毫克/支/12周哌普嗪棕櫚酸酯（19552-R-P）：100毫克/支（進(jìn)口）；50毫克/支/2-4周（國(guó)產(chǎn)）二苯丁哌啶類 氟斯必林：1毫克/支/12周丁酰苯類 氟哌啶醇葵酸酯（安度利克）：100毫克/支/24周精神病學(xué)精