左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD培訓課件

1、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） 曼月樂，Mirena功能節(jié)育系統(tǒng)（IUS）T型塑料支架縱臂載有19 mm、內含52 mg LNG的儲庫每天釋放20微克左炔諾孕酮可靠避孕5年2左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS） 曼月樂Mirena only IUS in China Bahamondes L, Bahamondes MV, Monteiro I. Levonorgestrel-releasing intrau

2、terine system: uses and controversies. Expert Rev Med Devices. 2008 Jul;5(4):437-45.3左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂Mirena only IUS in China 曼月樂的作用機制及在宮腔內的劑量分布 Mansour D. Modern management of abnormal uterine bleeding: the levonorgestrel intra-uterine system. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 20

3、07 Dec;21(6):1007-21.4左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂的作用機制及在宮腔內的劑量分布 Mansour 5曼月樂治療子宮內膜相關疾病1 2子宮內膜異位癥/子宮腺肌癥3子宮肌瘤4對子宮內膜的保護作用 月經(jīng)過多治療子宮內膜增生及惡變5左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD5曼月樂治療子宮內膜相關疾病1 2子宮內膜異位癥/子宮腺曼月樂治療子宮內膜異位癥6左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療子宮內膜異位癥6左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相子宮內膜異位癥不發(fā)展成為子宮內膜異位癥經(jīng)血逆流種植學說7左炔

4、諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD子宮內膜異位癥不發(fā)展成為子宮內膜異位癥經(jīng)血逆流種植學說7左炔“源頭治療”“標本兼治”AAA 發(fā)病模式血管形成(Angiogenesis)侵襲(Aggression)粘附(Attachment)經(jīng)血逆流Sampson學說對內異癥的最新理解在位內膜決定論8左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD“源頭治療”“標本兼治”AAA 發(fā)病模式血管形成侵襲粘附經(jīng)血細胞增殖活性增強而凋亡率下降細胞粘附分子表達增強基質金屬蛋白酶表達異常血管發(fā)生增強芳香化酶表達增強COX-2表達增強，前列腺素分泌增加纖溶系統(tǒng)活性增強癌抗原標記物分泌增加細胞因

5、子改變 抑制增生促進凋亡: Fas/FasL, Bax, Bcl-2直接或間接抑制MMPs的基因表達和蛋白分泌通過低氧誘導和凝血酶途徑調節(jié)VEGF的表達誘導17HSD-2的表達抑制由細胞因子介導 的COX-2表達增強及 相應PG產(chǎn)物增加抑制RANTES的產(chǎn)生孕激素的治療潛能在位內膜“源頭”特征9左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD抑制增生促進凋亡: Fas/FasL, Bax, Bcl-2曼月樂對在位和異位內膜的作用（1）對照性研究顯示，對于內異癥患者的在位內膜和異位內膜，曼月樂減少內膜細胞增生, PRA和ER-的表達減少, 增加內膜細胞調亡（Fas表達增強）GnRHa也

6、可抑制在位/異位內膜的細胞增生，但對PRA、 ER-和Fas的表達沒有影響Gomes MK, Rosa-e-Silva JC, Garcia SB, de Sa Rosa-e-Silva AC, Turatti A, Vieira CS, et al. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cell proliferation, Fas expression and steroid receptors in endometriosis lesions and normal endometrium. Hum

7、Reprod. 2009 Nov;24(11):2736-45.10左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂對在位和異位內膜的作用（1）對照性研究顯示，對于內異癥曼月樂對在位和異位內膜的作用（2）對PRA表達的影響對ER-表達的影響對細胞增生的影響對Fas表達的影響11左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂對在位和異位內膜的作用（2）對PRA表達的影響對ER-曼月樂對子宮的影響一項對照研究比較曼月樂和GnRHa對子宮大小和血供的影響（根據(jù)超聲檢查）二者都顯著減少子宮內膜的厚度，作用程度相似GnRH組治療前后 ：6.96 vs. 3.23mm曼月

8、樂組治療前后：6.08 vs. 2.70mm子宮大小GnRHa顯著子宮大小 （86.67 vs. 55.27ml）曼月樂對子宮大小沒有影響 （75.77 vs. 75.97ml）子宮動脈搏動指數(shù)（PI）-PI越高，血供越差二者都顯著增加PIGnRHa對PI的影響更大（增加值0.99 vs. 0.38，P=0.007）Manetta LA, de Paula Martins W, Rosa e Silva JC, et al. Uterine ultrasonographic changes during endometriosis treatment: a comparison between

9、 levonorgestrel-releasing intrauterine devices and a gonadotropin-releasing hormone agonist. Ultrasound Med Biol. 2008 Dec;34(12):1914-8.12左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂對子宮的影響一項對照研究比較曼月樂和GnRHa對子宮大曼月樂對內異癥分期的影響2004年一項前瞻性研究顯示曼月樂對rAFS分期（修訂的美國生育協(xié)會標準）有改善2007年一項對照研究：18例經(jīng)過腹腔鏡檢查確診為內異癥的患者隨機接受曼月樂和GnRHa治療6個月后

10、，再次手術探查內異癥分期（美國生殖醫(yī)學協(xié)會標準,ASRM）的改變曼月樂組：60%（6/10）改善GnRHa組：37.5%（3/8）改善疼痛評分、病灶大小均得到顯著改善和縮小，沒有組間差異 Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestr

11、el): a 3-year follow-up. Hum Reprod 2005;20(3):78993. Gomes MK, Ferriani RA, Rosa e Silva JC, Japur de Sa Rosa e Silva AC, Vieira CS, Candido dos Reis FJ. The levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometriosis staging. Fertil Steril. 2007 May;87(5):1231-4.13左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼

12、月樂對內異癥分期的影響2004年一項前瞻性研究顯示曼月樂對曼月樂對CA125的影響曼月樂與GnRHa降低CA125的效果類似44例患者分為兩組，治療6個月后比較CA125的變化曼月樂組：22.91 vs. 12.07 IU/mlGnRHa組：30.62 vs. 7.49 IU/ml de Sa Rosa e Silva AC, Rosa e Silva JC, Nogueira AA, Petta CA, Abrao MS, Ferriani RA. The levonorgestrel-releasing intrauterine device reduces CA-125 serum le

13、vels in patients with endometriosis. Fertil Steril. 2006 Sep;86(3):742-4.14左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂對CA125的影響曼月樂與GnRHa降低CA125的效曼月樂緩解疼痛的觀察性研究（1）置入6個月后疼痛VAS評分有顯著下降中重度痛經(jīng)患者癥狀顯著改善Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. Hum Reprod. 2004;19:179-184.15左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂緩解疼痛的觀察性研究（1）置入6個月后疼痛V

14、AS評分有曼月樂緩解疼痛的觀察性研究（2）每月疼痛時間明顯減少 - 由15.06.9天減為10.78.7天 性交痛在置入6個月后有改善由20人（69%）減少為13人（45%）Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. Hum Reprod. 2004;19:179-184.16左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂緩解疼痛的觀察性研究（2）每月疼痛時間明顯減少 16左曼月樂治療子宮直腸隔內異癥的早期研究2001年Fedele等研究中11例中重度子宮直腸隔內異癥、沒有接受手術的患者應用曼月樂經(jīng)過1年的隨訪，9例經(jīng)量減少，2例閉經(jīng)，慢性盆腔痛、大

15、便痛、性交痛和痛經(jīng)均得到明顯緩解隨訪中超聲發(fā)現(xiàn)子宮直腸隔病灶沒有明顯減小主要的不良反應包括：頭痛（4/11）、乳房脹痛（4/11）、體重增加（4/11） 、溢脂（3/11）、油性毛發(fā)（3/11）、痤瘡（3/11） Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001 Mar;75(3):48

16、5-8.17左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療子宮直腸隔內異癥的早期研究2001年Fedele等曼月樂治療陰道直腸隔DIE（1）入選標準及隨訪2006年-2009年PUMCH 19例陰道直腸隔深部浸潤型內異癥均得到病理活檢證實均得到MRI等影像學證實直腸鏡已排除直腸惡性病變無法手術或拒絕手術痛經(jīng)19例(100%)，14例性交痛(74%)，17例大便痛(89%)月經(jīng)規(guī)律，未行激素治療放置曼月樂后隨訪3年，平均隨診月 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展. 2010;19(6):431-434.18左炔諾孕

17、酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（1）入選標準及隨訪2曼月樂治療陰道直腸隔DIE（2）各種疼痛的緩解術后隨訪6個月、1年、2年、3年各種疼痛都明顯緩解 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展. 2010;19(6):431-434.19左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（2）各種疼痛的緩解術曼月樂治療陰道直腸隔DIE（3）CA125變化術后隨訪6個月、1年、2年、3年CA125顯著下降 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜

18、異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展. 2010;19(6):431-434.20左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（3）CA125變化術曼月樂治療陰道直腸隔DIE（4）病灶增大及疼痛復發(fā)4例病灶增大伴疼痛復發(fā)(21%),平均復發(fā)時間27.010.5月 1年復發(fā)率為0%2年復發(fā)率為6.7%(1/15)3年復發(fā)率23.1%（3/13）4例復發(fā)患者3例應用GnRHa后疼痛好轉，隨診至今疼痛未復發(fā)1例行腹腔鏡全子宮及DIE病灶切除，術后隨診至今疼痛未復發(fā) 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展.

19、2010;19(6):431-434.21左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（4）病灶增大及疼痛復曼月樂治療陰道直腸隔DIE（5）月經(jīng)變化隨訪1年內經(jīng)期延長和不規(guī)則出血是常見現(xiàn)象 隨訪1年后主要以經(jīng)期縮短、閉經(jīng)為常見現(xiàn)象隨訪3年3例閉經(jīng)，查性激素水平正常，無絕經(jīng)期癥狀19例患者月經(jīng)均明顯減少 經(jīng)期延長不規(guī)則出血隨訪6個月21.1%10.5%隨訪12個月10.5% 5.3% 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展. 2010;19(6):431-434.22左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相

20、關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（5）月經(jīng)變化隨訪1年曼月樂治療陰道直腸隔DIE（6）不良反應卵巢囊腫6例（31.6%）4例單純囊腫，隨訪后消失或縮小1例可疑卵巢內異癥囊腫，隨訪至今無不適1例包裹性積液，穿刺后好轉體重增加4例（21.1%）平均增加3.2kg乳房脹痛3例（15.8%）頭痛、腰痛、輕度下腹痛各有1例（5.3%） 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展. 2010;19(6):431-434.23左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（6）不良反應卵巢囊腫曼月樂治

21、療陰道直腸隔DIE（7）續(xù)用率1年續(xù)用率100%，3年續(xù)用率為76.9% 4例去除曼月樂的患者1例以不規(guī)則出血取器后診刮病理（-） 1例以經(jīng)期延長取器后診刮病理（-）1例同時合并子宮腺肌癥手術治療 1例因閉經(jīng)取器，取器后2個月恢復月經(jīng) DIE手術難以切除病灶者應用曼月樂可以有效緩解疼痛但隨著放置的時間延長，疼痛復發(fā)的機會增加 宋楠，冷金花. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)治療陰道直腸隔子宮內膜異位癥的臨床觀察. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展. 2010;19(6):431-434.24左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂治療陰道直腸隔DIE（7）續(xù)用率1年續(xù)用率曼月樂術后緩解疼痛的RCT

22、研究（1）手術組20例手術LNG-IUS組20例LNG-LUS組術后中-重度痛經(jīng)的復發(fā)率減少（P0.05萎縮28（40）46（64）0.05蛻膜樣變30（43）0.05良性息肉4（5.7）14（19）0.05內膜增生（無非典型增生）4 (5.5%)0.05Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.曼月樂顯著降低他莫西芬誘發(fā)的內膜息肉、內膜增生的風險（隨訪3年）69左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD結果LNG-IUS組對照組P診斷不清4（5.7）4（5.5曼月樂顯著降低他莫西芬治療時的內膜息肉風險（隨訪4.5年）結果對照組LNG-IU

23、S組基線值治療4.5年后基線值治療4.5年后良性息肉4（8）8（16）3 (6%)3 (6%)診斷不清（取樣太少）7（13.5）9（17.3）6(12.8%)4(8.5%)萎縮40（77）39（75）30（70.2）3（6.4）輕度增殖/分泌4（7.7）4（7.7）6（12.8）0（0）內膜增生（無非典型增生）1（2）1（2）0（0）0（0）內膜炎0（0）0（0）1(2)0（0）蛻膜樣變0（0）0（0）0（0）40(85.1%)F.J.E. Gardner et al. / Gynecologic Oncology 114 (2009) 45245670左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科

24、疾病中的應用RTD曼月樂顯著降低他莫西芬治療時的內膜息肉風險（隨訪4.5年 曼月樂保護子宮內膜的有效性目前研究均指出LNG-IUS在激素替代治療中可抑制子宮內膜生長 各個研究由于選擇標準、評估方法、個體化激素用法及劑量等不同而存在很大差異最低有效劑量問題需要進一步研究 71左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD 曼月樂保護子宮內膜的有效性目前研究均指出LNG-曼月樂的臨床應用治療子宮內膜增生及惡變72左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂的臨床應用治療子宮內膜增生及惡變72左炔諾孕酮宮內 研究現(xiàn)狀孕激素有很好的抗子宮內膜增殖作用，理論上LNG-IU

25、S可用于子宮內膜增生及子宮內膜癌的治療 目前沒有在子宮內膜癌或子宮內膜增生治療方面應用LNG-IUS的隨機對照研究 73左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD 研究現(xiàn)狀孕激素有很好的抗子曼月樂治療子宮內膜增生的回顧性群組研究 對照研究，共納入57例子宮內膜增生患者 26例置入LNG-IUS，31例口服醋酸甲羥孕酮(MPA) 治療3個月后進行子宮內膜組織學檢查VereideAB, et al. Gynecol Onco. 2005.LNG-IUSMPA有效 子宮內膜正常增生 孕激素效果的內膜 22415 2無效 持續(xù)子宮內膜增殖01474左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦

26、科疾病中的應用RTD曼月樂治療子宮內膜增生的回顧性群組研究 對照研究，共納曼月樂可使癌前病變的內膜發(fā)生退行性改變對有潛在癌前內膜病變的絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期婦女使用LNG-IUS的研究表明：曼月樂可有效降低內膜的癌前期病變發(fā)生率！Orbo A, et al. Cancer Res. 200662%5%內膜癌前病變發(fā)生率(%)使用前使用后75左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD曼月樂可使癌前病變的內膜發(fā)生退行性改變對有潛在癌前內膜病變 LNG-IUS用于子宮內膜單純增生 15例子宮內膜單純增生治療12個月后萎縮性子宮內膜14例（93）分泌期子宮內膜 1例 （7）治療24個月后子宮內膜萎縮15例（100）Haimovich S, Checa MA, Mancebo G. Treatment of endometrial hyperplasia without atypia in periand postmenopausal women with a levonorgestrel intrauterine device menopause. 2008;15(5):1002-1004.76左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)在子宮內膜相關婦科疾病中的應用RTD LN