重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療課件

1、重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療（優(yōu)選）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療（優(yōu)選）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療Surviving Sepsis Campaign 在2003年，代表11個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的治療管理方案 。Surviving Sepsis Campaign 分級系統(tǒng)證據(jù)分級級：大型、隨機試驗有明確的結(jié)果；“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性很少級：小型、隨機試驗沒有明確結(jié)果；有中至高度“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性級：對照，非隨機試驗 級： 對照或?qū)＜乙庖?，非隨機試驗級：案例，

2、專家意見，沒有對照的研究 分級系統(tǒng)證據(jù)分級分級系統(tǒng)建議的分級A 有至少2個級的研究支持B 有1個級的研究支持C 僅有1個級的研究支持D至少有1個級的研究支持E 只有或級的證據(jù)支持分級系統(tǒng)建議的分級 F.升壓藥 I.重組人活性蛋白（rhAPC）重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療課件K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機 械通氣治療L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在菌毒血癥中的應用 K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機 械通氣治 復蘇的目標：(Grade B)中心靜脈壓：8-12mmHg平均動脈壓=65mmHg中心靜脈（較高的腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度=7

3、0 復蘇的目標：(Grade B) 如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70，考慮：(Grade B)1，輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（HCT）=30% 2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20ug/kg/min） 如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8-12mmHg后， 1，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留取（Grade D)。外周血培養(yǎng)，經(jīng)血管留置通道留取血培養(yǎng)，尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液 培養(yǎng)。 2，考慮其他輔助檢查明確感染源（Grade E) 1，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留?。℅rad 1當發(fā)現(xiàn)重癥

4、菌毒血癥時，在留取適當?shù)呐囵B(yǎng)標本后，抗菌治療應該在四小時內(nèi)開始。(Grade E)2初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的抗生素，應根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起菌毒血癥的病灶。同時應該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感性選擇。(Grade D) 1當發(fā)現(xiàn)重癥菌毒血癥時，在留取適當?shù)呐囵B(yǎng)標本后，抗菌治療3抗生素治療計劃應該在每48-72小時根據(jù)微生物學和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標 （Grade E ）4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應該迅速停止，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。（Grade E）3抗生素治療計劃應該在每48-72

5、小時根據(jù)微生物學和臨床資 引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等。清創(chuàng) ：感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。移除裝置 ：受感染的血管導管尿管受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等。其他：憩室需要乙狀結(jié)腸切除術(shù) ，壞疽性膽囊炎需要膽囊切除術(shù) 等。 引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等重組人活性蛋白（rhAPC）2初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的抗生素，應根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起菌毒血癥的病灶。Surviving Sepsis Campaign復蘇的目標：(Grade B)A 有至少2個級的研究支持2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20

6、ug/kg/min）1，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留?。℅rade D)。復蘇的目標：(Grade B)5在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計數(shù)5109/L，無論有無出血，都應該輸注血小板。1，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留取（Grade D)。“棄真”（）錯誤或“存誤”錯誤的可能性很少4對重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人不建議使用抗凝血酶。2初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的抗生素，應根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起菌毒血癥的病灶。2，注入多巴酚丁胺（最大劑量可用到20ug/kg/min）0g/dL（=701，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留取（Gra

7、de D)。復蘇的目標：(Grade B)F.重癥菌毒血癥和菌毒血癥性休克的治療復蘇的目標：(Grade B)引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等。2不應該用300mg/天的氫化可的松治療重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。A 有至少2個級的研究支持菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療中心靜脈壓：8-12mmHg平均動脈壓=65mmHg2去甲腎上腺素或多巴胺是作為糾正菌毒血癥休克病人低血壓的首選藥物。1，適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留?。℅rade D)。4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應該迅速停止，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起

8、的二重感染。 1對適當?shù)捏w液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的菌毒血癥休克病人，建議靜脈使用皮質(zhì)類固醇。（Grade C ）2不應該用300mg/天的氫化可的松治療重癥菌毒血癥或菌毒血癥休克。（Grade A）3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應該用于治療菌毒血癥。 （Grade E ）引流：腹腔內(nèi)膿腫 ，膿胸，腐敗性關(guān)節(jié)炎，腎盂腎炎，膽管炎等。I.重組人活性蛋白（rhAPC） 在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分APACHE25，菌毒血癥導致的多器官功能衰竭，菌毒血癥休克或菌毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，建議使用rhAPC。（ Grade

9、B ）I.重組人活性蛋白（rhAPC） 在有高度死亡危 1.在血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時，考慮輸注紅細胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。（Grade B）2對與重癥菌毒血癥相關(guān)的貧血不建議使用促紅細胞生長素（EPO）作為特殊的治療 。（Grade B ） 1.在血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時，考慮輸注3對沒有出血情況或準備進行有創(chuàng)性操作的病人，不建議規(guī)則使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。（Grade E）4對重癥菌毒血癥和菌毒血癥休克的病人不建議使用抗凝血酶。（Grade B）3對沒有出血情況或準備進行有創(chuàng)性操作的病人，不建議規(guī)則使用5在重癥菌毒血癥的病人

10、，若血小板計數(shù)=50109/L。（Grade E）5在重癥菌毒血癥的病人，若血小板計數(shù)5109/L，無論K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療 1.用一個較低的潮氣量作為起點（6mL每公斤預測體重），以求達到使吸氣末平臺壓30cmH2O 。（Grade B ） 。（Grade C ）3.可以設(shè)置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷 和改善氧合。（Grade E） K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療4對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。（Grade E ）5除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎。（Grade C）K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療K.菌毒血癥引起急性肺損傷（ALI）/ARDS的機械通氣治療6. 當病人符合以下的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性：a）可喚醒；b）血流動力學穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；c）沒有新的嚴重情況；d）較低的通氣和呼氣末壓力；e）目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供。(Grade A)K.