闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座培訓課件

1、闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾是從盲腸下部內后方伸出的細長盲管，呈蚯蚓狀；一般長510cm，直徑0.50.7cm。闌尾在腹腔內的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結腸帶的匯合處。 其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。2闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾是從盲腸下部內后方伸出的細長盲管，呈蚯蚓狀；解剖生理概要闌尾尖端指向有六種類型： 回腸前位 盆位 盲腸后位 盲腸下位 盲腸外側位 回腸后位3闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾尖端指向有六種類型：3闌尾炎專業(yè)醫(yī)學

2、知識講座解剖生理概要闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。 闌尾的組織結構與結腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱?。┖蜐{膜層等。4闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。 4闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知5闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座5闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側支的終末動脈，是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支。因此，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經闌尾靜脈、回結腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。因此，當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。 6闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾的血運來自闌尾動脈，它是

3、一個無側支的終末動脈7闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座7闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流相一致，可達回結腸淋巴結。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現(xiàn)，1220歲達高峰，以后漸減少，60歲后漸消失，因此成人切除闌尾，無損于機體的免疫功能。闌尾的神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經所分布的臍周圍牽涉痛。8闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要闌尾是一個淋巴器官，其淋巴液回流方向與靜脈血回流解剖生理概要一般認為兒童和青年時期闌尾具有發(fā)達的淋巴組織，能轉輸有免疫活性的淋巴細胞，故闌

4、尾可稱為免疫器官之一，到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結和脾臟所代替。此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能。 9闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座解剖生理概要一般認為兒童和青年時期闌尾具有發(fā)達的淋巴組織，能急 性 闌 尾 炎（Acute Appendicitis）10闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座急 性 闌 尾 炎10闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座急性闌尾炎（acute appendicitis)為闌尾的急性化膿性炎癥，是急腹癥中最常見的疾?。s占1/4）。急性闌尾炎的發(fā)病率約為1:1000。年齡涉及到不滿1歲至90歲以上，但最多見于青年（2030歲），男性較多，男女之比為2:1 3:1。本病死亡率極低，為0

5、.10.2%左右。 11闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座急性闌尾炎（acute appendicitis)為闌尾的病 因闌尾管腔阻塞胃腸道疾病影響 細菌入侵12闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座病 因闌尾管腔阻塞12闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座病 理 分 型急性單純性闌尾炎 病變早期，闌尾管腔出現(xiàn)梗阻因素，內壓升高，感染性炎癥從粘膜和粘膜下層開始，漸向肌層和漿膜擴散。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素滲出物，腔內亦有少量滲液。闌尾各層均有水腫和中性粒細胞浸潤，粘膜表面有小潰瘍和出血點。根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。 13闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座病 理 分 型急性單純性闌尾

6、炎 根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理病 理 分 型急性化膿性闌尾炎 （蜂窩織炎性闌尾炎） 此時炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜的潰瘍面加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內有稀薄膿液出現(xiàn)，形成局限腹膜炎。 壞疽性及穿孔性闌尾炎 病變進一步加劇時，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿孔后如感染繼續(xù)擴散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。 14闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座病 理 分 型急性化膿性闌尾炎 （蜂窩織炎性闌尾炎

7、）根據(jù)急性病 理 分 型闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽時，大網膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。 根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學變化，可分為四種病理類型。 15闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座病 理 分 型闌尾周圍膿腫根據(jù)急性闌尾炎發(fā)病過程的病理解剖學病 理 分 型炎癥消退 可不留解剖學上的改變，大部分轉為慢性闌尾炎，易復發(fā)。炎癥局限化 如膿液較多即形成闌尾周圍膿腫，膿液不多可漸被吸收。炎癥擴散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等。 急性闌尾炎的轉歸有以下幾種： 16闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座病 理 分 型炎癥消退急性闌尾炎的轉歸有以下幾種

8、： 16闌尾臨 床 表 現(xiàn)腹 痛 轉移性右下腹痛是急性闌尾炎疼痛的特點。 大多數(shù)病人發(fā)病時有上腹部或臍周疼痛，開始不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴張和管壁肌收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數(shù)小時或十幾小時（一般68小時）后轉移并固定在右下腹，疼痛呈持續(xù)性。這是由于炎癥侵入漿膜、壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。 主要癥狀 17闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)腹 痛 主要癥狀 17闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講臨 床 表 現(xiàn)腹 痛 約70%80%急性闌尾炎具有這種典型的轉移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。 不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。 腹痛的性質和程

9、度因病理類型不同而有差異。主要癥狀 18闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)腹 痛 主要癥狀 18闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講臨 床 表 現(xiàn)胃腸道癥狀 發(fā)病早期多伴有輕度惡心、嘔吐，小兒可伴有腹瀉。盆腔積膿時，因炎癥刺激直腸而引起里急后重感。彌漫性腹膜炎時可并發(fā)腸麻痹而出現(xiàn)腹脹。全身反應 初期一般不明顯，有時可伴有頭痛、乏力等。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應警惕闌尾已積膿。若寒戰(zhàn)、高熱并伴有黃疸時，可能已并發(fā)門靜脈炎。 主要癥狀 19闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)胃腸道癥狀 主要癥狀 19闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知臨 床 表 現(xiàn)腹部體征 右下腹（特別是闌尾點）固定壓痛是急性闌尾炎的重要體征。尤其當上腹部或臍周疼痛尚

10、未轉移至右下腹前，壓痛已固定在右下腹，更具有重要的診斷意義。 闌尾點又稱麥氏（McBurney)點，為右髂前上棘與臍連線中、外三分之一交界處。壓痛點可隨闌尾位置的改變而變化，但始終固定在闌尾基底處。主要體征 20闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)主要體征 20闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)腹部體征 出現(xiàn)反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，說明炎癥已擴展到壁層腹膜，其程度輕重、范圍大小，是區(qū)別各類型闌尾炎的重要依據(jù)。 如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及壓痛性包塊，應考慮闌尾周圍膿腫的可能。主要體征 21闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)主要體征 21闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)結腸充氣試驗（Ro

11、vsing試驗） 用一手壓住左下腹部降結腸區(qū)，再用另手反復壓迫近側結腸部，結腸內積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛者為陽性。腰大肌試驗 左側臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。特殊體征22闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)特殊體征22闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)閉孔內肌試驗 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。，并將右股向內旋轉，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內肌。直腸指診 當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。特殊體征23闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表

12、 現(xiàn)閉孔內肌試驗 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲9臨 床 表 現(xiàn)腹膜炎與腹腔膿腫 內、外瘺形成門靜脈炎急性闌尾炎的并發(fā)癥24闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座臨 床 表 現(xiàn)腹膜炎與腹腔膿腫 急性闌尾炎的并發(fā)癥24闌診 斷如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉移性右下腹痛和右下腹固定壓痛的特點，即可確認。診斷時應明確右下腹痛呈轉移性，而不是腹內其他部位病灶所致腹痛向右下腹的擴散。應注意轉移性腹痛需要一定時間而不是立即轉移到右下腹部。25闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座診 斷如果闌尾在正常解剖位置上，依靠轉移性右下腹痛和右下腹固診 斷白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，如炎癥已波及腹腔時，白細胞數(shù)常升至10159/L以上。 尿檢查一

13、般無陽性發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查26闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座診 斷白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，如炎癥已波及腹腔時，白診 斷腹部平片B超 CT影像學檢查27闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座診 斷腹部平片影像學檢查27闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座診 斷必要時診斷性腹腔穿刺對診斷也有一定幫助。有條件時，腹腔鏡也可用于診斷急性闌尾炎并同時做闌尾切除術。 28闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座診 斷必要時診斷性腹腔穿刺對診斷也有一定幫助。28闌尾炎專業(yè)診 斷單純性闌尾炎 右下腹有局限性固定壓痛，可伴有輕度反跳痛，肌緊張不明顯，體溫和白細胞計數(shù)正?；蛏栽龈?。化膿性闌尾炎 出現(xiàn)局限性腹膜炎，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均顯著，體溫和白細胞計數(shù)

14、均增高，體溫多在38上下，白細胞計數(shù)在15109/L左右。壞疽穿孔性闌尾炎 腹痛程度加劇，壓痛范圍廣泛，反跳痛和肌緊張更加顯著，或出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，兩下腹或全腹出現(xiàn)腹膜刺激征。體溫和白細胞計數(shù)升高更明顯，體溫可達39，白細胞計數(shù)在10-20109/L左右，并伴有全身中毒癥狀。闌尾周圍膿腫 有較長時間闌尾炎病史（如23d以上），右下腹可觸及有壓痛性腫塊。體溫多呈弛張熱，白細胞計數(shù)亦增高。B型超聲檢查可顯示右下腹包塊，內有液性暗區(qū)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查大致可判斷出急性闌尾炎的病理類型： 29闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座診 斷單純性闌尾炎 右下腹有局限性固定壓痛，可伴有輕度反鑒 別 診 斷胃十二指腸潰瘍

15、穿孔 穿孔溢液可沿升結腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。 30闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鑒 別 診 斷胃十二指腸潰瘍穿孔 30闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識鑒 別 診 斷婦產科疾病 在育齡婦女中應特別注意。 宮外孕破裂常有急性失血癥狀和腹腔內出血的體征，并有停經史；檢查時有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白

16、帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。 31闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鑒 別 診 斷婦產科疾病 在育齡婦女中應鑒 別 診 斷右側輸尿管結石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結石影。急性腸系膜淋巴結炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內側，范圍不太固定，并可隨體位變更。32闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鑒 別 診 斷右側輸尿管結石 32闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鑒 別 診 斷其 他 右側肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部腫瘤、結核和慢性炎性腸病，美克耳

17、（Meckel）憩室炎等33闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鑒 別 診 斷其 他 33闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座治 療適應癥 單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或炎性包塊、伴其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。 方法 抗生素應用、補液治療、以及中藥治療等。非手術治療34闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座治 療非手術治療34闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座治 療適應癥 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應早期行闌尾切除術。 手術方法 一般行闌尾切除術，對于化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎根據(jù)情況放置橡皮管引流；對于闌尾周圍膿腫無局限趨向者應切開引流，根據(jù)術中具體情況決定是否切除闌尾。 手術治療35闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座治 療適應癥 手術治療35闌尾炎專業(yè)

18、醫(yī)學知識講座治 療麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部 切口處理和引流闌尾切除術36闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座治 療麻醉闌尾切除術36闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座切 口37闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座切 口37闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鉗夾系膜提出闌尾38闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座鉗夾系膜提出闌尾38闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座切斷闌尾系膜39闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座切斷闌尾系膜39闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座培訓課件埋沒闌尾殘端41闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座埋沒闌尾殘端41闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座埋沒闌尾殘端42闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座埋沒闌尾殘端42闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座闌尾切除術后并發(fā)癥切口感染腹膜炎、

19、腹腔膿腫出血 糞瘺 粘連性腸梗阻闌尾殘株炎 43闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座闌尾切除術后并發(fā)癥切口感染43闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座特 殊 類 型 闌 尾 炎44闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座特 殊 類 型 闌 尾 炎44闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座小兒急性闌尾炎 多發(fā)于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及腸炎的同時，除腹痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀。腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷增加了困難。闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限。治療原則是早期手術。術前應及時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。使

20、用抗生素，高熱時使體溫降至38.5。C以下再手術為宜。術后注意預防肺炎發(fā)生和加強傷口護理。45闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座小兒急性闌尾炎 多發(fā)于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及腸炎的同時，妊娠期急性闌尾炎 一般認為在孕期頭6個月內發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。在孕期末3個月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網膜和小腸被推向一側。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激子宮可造成流產、早產或胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全。治療方面，除少數(shù)急性單純性闌尾炎可在嚴密觀察下用非手術療法外，其余均應

21、及早手術為宜。在臨產期或臨產時因闌尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考慮行剖腹產術，同時切除病變闌尾。46闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座妊娠期急性闌尾炎 一般認為在孕期頭6個月內發(fā)生急性闌尾炎，其老年人急性闌尾炎 老年人的器官生理功能減退，機體反應能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合。腹痛多不劇烈，壓痛和肌緊張均不顯著，體溫及白細胞計數(shù)增高亦輕微。治療上以及時手術為宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，這些疾病不但可影響預后，甚至成為手術后致死的重要原因。因此，在手術治療全過程中必須重視這些疾病的處理，術后加強護理。47闌尾炎專業(yè)醫(yī)學知識講座老年人急性闌尾炎 老年人的器官生理功能減退，機體反應能力低下異位闌尾炎 由于胚胎發(fā)育過程中腸旋轉異常，闌尾位置可隨盲腸位置的變異而異位。臨床上多見于盆腔內、盲腸后腹膜外、肝下和左下腹等四個部位。異位闌尾炎的診斷較為困難，但在分析癥狀和體征時，應認識異位和非異位闌尾炎發(fā)病規(guī)律的共同點，同時勿忘記因其異位而出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。通過全面分析而明確診斷仍有可能。借助X線平片可能顯示盲腸積氣陰影部位來確定闌尾位置。異位闌尾炎的治療原則和一般闌尾炎相同，手術切