重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件

1、重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)重癥肌無力 定義：是抗體介導(dǎo)為主的，神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體損傷為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病。其特點(diǎn)為肌肉的易疲勞性，此種力弱可以被乙酰膽堿酯酶的抑制劑所改善。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)2重癥肌無力 重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)2重癥肌無力的研究歷史皇帝內(nèi)經(jīng)開始有記載，屬“痿癥”1672年，Thomas Willis首次作為獨(dú)立疾病的描述。1877年，Wilks提出本病無腦干受累，并由Erb（1878）和 Goldflam（1893）經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)。當(dāng)時稱為 Erb- Goldflam病。1960年,Simpson 提出MG的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，損害部位位于突出后膜

2、的乙酰膽堿受體。1973年，Patrick利用乙酰膽堿受體制成動物的實(shí)驗性變態(tài)反應(yīng)性MG，并開始測定乙酰膽堿受體抗體。1973年，Drachman證實(shí)在MG病人突觸后膜功能性乙酰膽堿受體數(shù)目減少。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)3重癥肌無力的研究歷史重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)3MG流行病學(xué)：歐美發(fā)病率5-12 .5/10萬人，患病率50/10萬人。各年齡組均可發(fā)病，40歲以前發(fā)病者，女性顯著多于男性，約3：1。40歲以后發(fā)病者，男性居多，其中伴有胸腺瘤的比例較高。我國及日本，兒童發(fā)病率高于歐美，占總數(shù)的15-20%。很少發(fā)現(xiàn)家族性患者。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)4MG流行病學(xué)：重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)4病因及發(fā)病

3、機(jī)制MG是人類疾病中研究的最清楚的自身免疫病，抗原為乙酰膽堿受體(AchR)，致病性抗體為乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)，靶器官為乙酰膽堿受體。神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜：內(nèi)含突觸囊泡，每個囊泡內(nèi)含1萬個Ach分子。突觸間隙：20-70nm寬，內(nèi)含乙酰膽堿酯酶。突觸后膜： 乙酰膽堿受體：跨膜糖蛋白，5個亞單位組成，一個受體能結(jié)合2個Ach分子。結(jié)合后通道開放，引起鈉內(nèi)流和鉀外流。乙酰膽堿受體抗體 重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)5病因及發(fā)病機(jī)制重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)5重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)6重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)6病因及發(fā)病機(jī)制AchRAb影響AchR功能的可能機(jī)制1 與受體結(jié)合影響慢通道的開放時間。2 封

4、閉抗體的作用 10-88%的MG患者血清中發(fā)現(xiàn)有封閉抗體，阻斷Ach與 AchR的結(jié)合，是產(chǎn)生癥狀的因素之一，但非主要因素。3 加速了AchR的降解 MG患者AchR的降解速度明顯高于正常人。4 補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解機(jī)制 免疫電鏡發(fā)現(xiàn)突觸后膜有C3、C9及免疫復(fù)合物的沉積，破壞了突觸后膜引起AchR絕對數(shù)目的減少。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)7病因及發(fā)病機(jī)制重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)7病因及發(fā)病機(jī)制-為什么產(chǎn)生AchRAb？ 1胸腺在MG發(fā)病中的作用 15-20%的MG患者伴有胸腺瘤，65-80%的MG患者伴有胸腺增生。胸腺可能是產(chǎn)生AchRAb的原發(fā)部位 。胸腺是T細(xì)胞成熟的場所，在胸腺中能發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”

5、，表面有橫紋并有AchR，推測在某些個體由于某種原因啟動了針對AchR的免疫反應(yīng)。2 體液免疫異常。3 細(xì)胞免疫的異常 可能存在T細(xì)胞功能的異常，Ts降低，Th增高， Th/Ts增加。可溶性IL-2受體水平可能增加。4 MG患者常合并其它自身免疫病，如甲亢、SLE等。5、終板乙酰膽堿受體的抗原性改變。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)8病因及發(fā)病機(jī)制-為什么產(chǎn)生AchRAb？ 重癥肌無力醫(yī)學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制-機(jī)體對疾病的易感性在MG除了已知的AchR或AchR相似分子啟動了免疫反應(yīng)外，機(jī)體對疾病的易感性也在發(fā)病中參與了重要的作用。伴有胸腺瘤的病人，發(fā)病與性別和HLA 無關(guān)非胸腺瘤的MG病人 40歲以下發(fā)病，

6、歐美國家多與HLA-A1、 B 8 DR W3有關(guān)，而日本與HLAB12有關(guān)。 40歲以上非胸腺瘤病例，男性為B7、A 3、DRW2、在日本為A10。 重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)9病因與發(fā)病機(jī)制-機(jī)體對疾病的易感性重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)MG病理學(xué)改變1肌肉 非特異性損害，可以表現(xiàn)為正常或局灶性壞死、肌肉纖維粗細(xì)不一、玻璃樣變性、結(jié)締組織增生等。50%可發(fā)現(xiàn)淋巴溢。2神經(jīng)肌肉接頭處 是本質(zhì)性病理改變，表現(xiàn)為神經(jīng)末梢（突觸前膜）變小、突觸間隙增寬、突觸后膜破壞和免疫復(fù)合物沉積、 AchR數(shù)目減少。3胸腺 65-80%的病人存在胸腺增生。10%左右的病人伴有胸腺瘤，多為年齡較大的病人。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識

7、培訓(xùn)10MG病理學(xué)改變重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)10MG臨床表現(xiàn)1 起病多隱襲，疲勞、感染、精神創(chuàng)傷可為誘因。2 波動性力弱 力弱的波動性與體力活動有關(guān)即易疲勞性，表現(xiàn)為每日的晨輕暮重。3力弱的分布 骨骼肌受累眼外肌力弱：53%的患者首發(fā)癥狀為眼外肌力弱，85%的病人最終有眼外肌力弱。面部肌肉、舌咽部肌肉受累。肢體肌、頸肌力弱，也很常見。但是，很少有不伴有顱部肌肉無力的肢體肌無力。呼吸肌、膈肌、心肌受累。神經(jīng)系統(tǒng)受累、平滑肌受累可能存在重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)11MG臨床表現(xiàn)重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)11MG臨床表現(xiàn)3、病程 做為一個自身免疫病，MG并不是一個進(jìn)行性發(fā)展的疾病。全身型患者，通常在數(shù)周或數(shù)

8、月內(nèi)表現(xiàn)出全身的癥狀。眼肌型患者，如發(fā)病2年內(nèi)癥狀仍局限于眼肌，則很少轉(zhuǎn)化為全身型。自發(fā)性緩解，多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病的前2年內(nèi)，因此，前2年對癥狀的觀察和治療是十分重要的。4、膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)良好。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)12MG臨床表現(xiàn)重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)12MG臨床表現(xiàn)5、MG臨床分型Osserman分型I 眼肌型（15-20%），僅有眼外肌受累，無其它肌肉受累之臨床和電生理所見。II 全身型，累及一組以上肌肉，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。II A輕度全身型（30%），四肢肌肉輕度受累，常伴眼外肌受累，一般無咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。生活自理，藥物反應(yīng)好，預(yù)后好。進(jìn)展緩慢，危象少見。II

9、 B中度全身型，四肢肌肉中度受累，常有眼外肌、咀嚼肌、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理困難，藥物效果及預(yù)后一般。IIIIV重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)13MG臨床表現(xiàn)重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)13MG臨床表現(xiàn)5、Osserman分型III型 重度激進(jìn)型（15%）：急性起病，進(jìn)展較快，多數(shù)在起病數(shù)周-數(shù)月內(nèi)即出現(xiàn)球麻痹，常伴有眼肌受累，生活不能自理，半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。藥物效果差，預(yù)后差。IV型 遲發(fā)重癥型（10%）：隱襲起病，進(jìn)展慢，多數(shù)在2年內(nèi)由I、IIA、IIB型發(fā)展到球麻痹和呼吸肌麻痹。與III型的鑒別是起病半年后出現(xiàn)呼吸肌麻痹。藥物效果差，預(yù)后差。V型 肌肉萎縮型：指重癥肌無力患者起病半年內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎

10、縮者，因長期肌肉無力出現(xiàn)廢用性、繼發(fā)性肌肉萎縮者不屬此型。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)14MG臨床表現(xiàn)重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)14MG臨床表現(xiàn)6、MG的其它分型暫時性新生兒MG：MG母親所生的新生兒出現(xiàn)MG癥狀，多在生后48小時內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日到數(shù)周，隨抗體滴度降低癥狀逐漸改善，血漿置換可用于呼吸功能不全的患兒。 先天性MG綜合癥：由非MG母親所生的孩子患有MG，多有家族史。病因有AchR基因突變等?？贵w水平不高，血漿置換無效，與獲得性自身免疫性MG治療不同。藥源性MG：用青霉胺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)較多，治療肝豆者出現(xiàn)較少，病人血中可測出抗體，停藥后隨癥狀好轉(zhuǎn)抗體滴度也下降。-干擾素應(yīng)用后也有報道發(fā)

11、生MG。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)15MG臨床表現(xiàn)重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)15MG的輔助檢查1、血AchR-ab全身型：陽性率85-90%單純眼肌型：陽性率50-60%某些疾病，如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)肌炎、線粒體疾病也可以測到，需加以注意。2、血肌纖蛋白抗體 見于85%的胸腺瘤患者3、其它自身抗體：抗核抗體、類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體也較正常人多見。4、電生理檢查：低頻（3Hz、5Hz）重復(fù)電刺激，90%MG患者出現(xiàn)衰減反應(yīng)，微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示jitter增寬或阻滯。5、胸腺檢查：胸片或縱隔CT。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)16MG的輔助檢查重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)16MG的診斷1、活動后加重

12、，休息后減輕的骨骼肌無力2、藥理學(xué)實(shí)驗：新斯的明試驗騰喜龍試驗3、疲勞試驗：受累肌肉重復(fù)活動后出現(xiàn)肌肉無力。4、AchR-Ab滴度增高。5、神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激檢查：低頻遞減10%以上為陽性。6、免疫病理檢查：臨床較少應(yīng)用。7、排除其它疾病。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)17MG的診斷重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)17MG的鑒別診斷（一）Lambert-Eaton綜合征1、病因和發(fā)病機(jī)制：本病為獲得性自身免疫病，自身抗體針對突觸前膜的鈣離子通道。 2/3病人伴發(fā)腫瘤，尤以小細(xì)胞肺癌多見，后者能表達(dá)鈣離子通道蛋白而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。2、臨床表現(xiàn)：男性多于女性，70%男性、25%女性合并惡性腫瘤，80%為小細(xì)胞肺癌，

13、也可以合并乳腺和消化道的腫瘤。40歲以下合并腫瘤少見。本病可以出現(xiàn)在腫瘤前數(shù)月至數(shù)年。亞急性起病，表現(xiàn)為四肢和軀干肌肉力弱和易疲勞，表現(xiàn)為短暫活動后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮數(shù)分鐘后肌肉無力加重。顱神經(jīng)支配肌肉受累少見。80%有植物神經(jīng)受累表現(xiàn)如口干、汗少、體位性低血壓?？珊喜⒅車窠?jīng)損害，表現(xiàn)為腱反射減低。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)18MG的鑒別診斷（一）Lambert-Eaton綜合征重癥肌無MG的鑒別診斷 （一）Lambert-Eaton綜合征3、藥物試驗可呈陽性反應(yīng)。4、神經(jīng)重頻電刺激表現(xiàn)為低頻刺激（10Hz以下）時波幅遞減，高頻刺激(10Hz以上)波幅遞增，可達(dá)200%以上。單纖維肌電圖表現(xiàn)為j

14、itter延長。此點(diǎn)具有診斷意義。5、血清AchR-Ab陰性。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)19MG的鑒別診斷 （一）Lambert-Eaton綜合征重癥肌MG的鑒別診斷（二）其它類型肌無力1、伴有口咽、肢體肌肉無力的疾病，如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、甲亢引起的肌肉無力等。2、伴有眼外肌麻痹的疾病 如眼咽型肌營養(yǎng)不良、眼外肌肌炎、線粒體肌肉病。3、其它累及神經(jīng)肌肉接頭處的疾病 如肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇毒引起的神經(jīng)-肌肉傳遞障礙。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)20MG的鑒別診斷（二）其它類型肌無力重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)20MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療 適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。

15、作用機(jī)制：通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會。副作用M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時，對MG起治療作用，增加肌力，過量時，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識障礙甚至昏迷。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)21MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)21MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明 肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次 作用時間30-60分鐘。吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時間為2-8小時，所以投

16、藥時間為6-8小時，對延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個別病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)22MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)22MG的治療膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過程，在實(shí)驗性自身免疫的動物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，若3-6

17、個月無效，則考慮加用激素治療。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)23MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)23MG的治療2、胸腺摘除適應(yīng)癥：全身型MG、無手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：可能與去除啟動自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：風(fēng)險在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)24MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)24MG的治療2、胸腺摘除療效術(shù)后半年內(nèi)病情波動較大，2-4年趨于穩(wěn)定，5年后仍然

18、90%有效。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。胸腺摘除術(shù)后MG 可能原因有手術(shù)誘發(fā)潛在的MG手術(shù)前MG癥狀不明顯而漏診，術(shù)后癥狀加重。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)25MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)25MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥：單純眼肌型MG病人；膽堿酯酶抑制劑療效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用機(jī)制：免疫抑制和終板再生。早期使病情加重：治療早期，48%的病人病情加重，其中86%需輔助呼吸。加重開始于治療后1-17天，持續(xù)1-20天。此種治療需要在監(jiān)護(hù)病房內(nèi)進(jìn)行。加重機(jī)理：直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞；增加血清中乙酰膽堿受體抗體滴度。早期加重

19、與其后的療效無關(guān)。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)26MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)26MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素療效 80-90%的患者有效，高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無效。用法小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40 mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無效的病例。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)27MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)27MG的治療3、腎上腺糖皮

20、質(zhì)激素療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為2-4年。副作用 高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。4、免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)28MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)28MG的治療5、血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。6、靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：

21、外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)29MG的治療重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)29MG的治療-MG危象的處理1、定義：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)2、危象的分型：肌無力危象：最常見，因抗膽堿酯酶藥物劑量不足引起。騰喜龍試驗陽性。膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥物過量所致，出現(xiàn)M-膽堿能副作用。騰喜龍靜注2mg出現(xiàn)癥狀加重，可給予阿托品對抗。反拗型危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。3、危象的治療：立即建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，停用膽堿能藥物，穩(wěn)定后根據(jù)騰喜龍試驗決定是否再

22、應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)30MG的治療-MG危象的處理重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)30三種肌無力危象的鑒別MG慎用及禁用的藥物凡是能阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞和抑制呼吸的藥物，均應(yīng)慎用。如奎寧、嗎啡、氨基糖甙類抗生素、多黏菌素、安定、巴比妥等藥物。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)31三種肌無力危象的鑒別重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)31周期性癱瘓（periodic paralysis）重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)32重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)32周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，屬于離子通道?。╥on channel disease）的范疇，是因為肌細(xì)胞膜上的離子通道病變所致。發(fā)病

23、時多伴有血清鉀的改變，臨床上主要分為3種類型：低鉀型、高鉀型、正常鉀型。其中以低鉀型最為多見。離子通道病：氯離子通道?。喝缦忍煨约?qiáng)直鈉離子通道?。喝绺哜浶汀⒄ｂ浶椭芷谛园c瘓鈣離子通道?。旱外浶椭芷谛园c瘓重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)33周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)培訓(xùn)課件病理改變：主要為肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形的空泡分隔，空泡內(nèi)含透明的液體和少數(shù)糖原顆粒。電鏡下可見空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管的擴(kuò)張形成。神經(jīng)系統(tǒng)無受累。晚期可有肌纖維變性。臨床表現(xiàn)：1、任何年齡均可起病，以青少年期居多，男性多于女性，隨年齡增長發(fā)作次數(shù)減少。2、起病的

24、誘因多為飽餐、酗酒、過度勞累、寒冷、感染等。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)35病理改變：主要為肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形的空泡3、發(fā)作前可以有饑餓或口渴感、心悸、出汗、腹瀉、緊張、疲勞感等，但并非總是出現(xiàn)。4、發(fā)作一般出現(xiàn)在下半夜或凌晨，表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓（肌張力減低、腱反射減弱或消失）。肌無力多自雙下肢對稱開始發(fā)展至雙上肢，近端重于遠(yuǎn)端，眼肌、面肌、舌肌、口咽部肌肉、括約肌很少受累。 *嚴(yán)重病例可以累及呼吸肌致死。部分病例可以有心率緩慢、室早、血壓增高。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)363、發(fā)作前可以有饑餓或口渴感、心悸、出汗、腹瀉、緊張、疲勞感5、發(fā)作持續(xù)時間一般6-24小時，或1-2天，最

25、長達(dá)1周。最晚癱瘓的肌肉最早恢復(fù)。部分患者肌力恢復(fù)時伴有多尿、多汗和受累肌肉的酸痛。6、發(fā)作頻率不等，每日1次-數(shù)年1次。發(fā)作間期正常。7、不典型病例：可以自單肢或某一肌群開始，表現(xiàn)為日?；顒又械亩虝簾o力。8、甲亢性周期性癱瘓：中國及日本的男性多見，與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)。家族性低鉀型周期性麻痹合并甲亢并不影響其發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。臨床表現(xiàn)出心率失常者略多。甲亢的治療可減少發(fā)作。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)375、發(fā)作持續(xù)時間一般6-24小時，或1-2天，最長達(dá)1周。最實(shí)驗室檢查1、血清鉀降低，但鉀的水平與發(fā)作嚴(yán)重程度無關(guān)，少數(shù)病人鉀水平正常以后無力也持續(xù)一段時間。發(fā)作期尿鉀排泄不變或輕度增高。2、E

26、CG：U波出現(xiàn)，P-R、Q-T間期延長，S-T段下降。3、肌電圖：動作電位波幅降低或消失，刺激周圍神經(jīng)或自主收縮也不能出現(xiàn)。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)38實(shí)驗室檢查重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)38診斷典型的發(fā)作、發(fā)作時血清鉀降低、補(bǔ)鉀后癥狀緩解即可診斷。有家族史者診斷更容易。鑒別診斷1、繼發(fā)性周期性癱瘓，其它疾病引起鉀代謝紊亂，以低鉀型多見。如甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥、應(yīng)用激素、應(yīng)用利尿劑、腎病、鉀的出入失衡。2、格林-巴利綜合征：周圍神經(jīng)脫鞘性疾病，病前有感染史，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，腰穿可見蛋白-細(xì)胞分離，血清鉀正常。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)39診斷重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)393、癔病性癱瘓：發(fā)作有情緒誘因

27、，表演色彩強(qiáng)烈，血清鉀正常，暗示治療可好轉(zhuǎn)。4、鋇中毒：又稱“痹病”，急性鋇中毒表現(xiàn)為四肢癱瘓、眼瞼下垂、發(fā)音、吞咽困難。多有鋇接觸史，血清鉀正常。治療1、發(fā)作時：補(bǔ)鉀，10%KCL或10%枸櫞酸鉀20-50ml頓服，24小時內(nèi)分次口服總量約10克。而后可每日服30-60ml,直至好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重病例建議靜脈補(bǔ)鉀。2、預(yù)防；少食多餐，限制高碳水化合物和鈉鹽，避免誘因。發(fā)作頻繁者可口服鉀、乙酰唑胺或氨體舒通。重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)403、癔病性癱瘓：發(fā)作有情緒誘因，表演色彩強(qiáng)烈，血清鉀正常，暗高鉀型周期性癱瘓（hyperkalemic periodic paralysis）重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)41重癥肌無力醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)41是鈉通道病，1951年Tyler首先描述。為常染色體顯性遺傳，病變基因位于17號染色體。較為少見，基本限于北歐國家。臨床表現(xiàn)1、發(fā)病在10歲左右，男女發(fā)病均等。發(fā)病誘因為寒冷、饑餓、劇烈運(yùn)動、攝入鉀過多。