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文檔簡介

1、院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治 定 義HAP:無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房48h后發(fā)生的肺炎 包括: VAP、HCAPVAP:氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。 HCAP(health care associated pneumonia):下列肺炎病人 最近90d在急性護(hù)理醫(yī)院住過23d; 居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu); 在醫(yī)院或門診部接受透析治療。2院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治 定 義HAP:無氣管插管患者在入住醫(yī)院病房48h后發(fā)生的HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱超過38 血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物X檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影 具備1-3項(xiàng)中的兩項(xiàng)加上第4項(xiàng)同時能除外 肺不

2、張、心衰、肺水腫等3院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱超過38 3院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治重癥HAP的標(biāo)準(zhǔn)需要住入ICU存在呼吸衰竭影像學(xué)進(jìn)展迅速有多肺葉肺炎或空洞嚴(yán)重膿毒癥伴血壓下降和/或器官功能障礙 4院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治重癥HAP的標(biāo)準(zhǔn)需要住入ICU4院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治 治療原則 . 抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 針對性治療 . 對癥治療 排痰引流 鎮(zhèn)咳擴(kuò)支 退熱降溫 . 營養(yǎng)支持 免疫調(diào)節(jié) 主要針對慢性感染,體質(zhì)衰弱者5院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治 治療原則 . 抗感染治療5院內(nèi)獲得性肺炎HAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療 初始經(jīng)驗(yàn)治療決定預(yù)后 如何選藥? 應(yīng)注意哪些因素?6院內(nèi)獲

3、得性肺炎HAP的診治初始經(jīng)驗(yàn)治療 初始經(jīng)驗(yàn)治療決定預(yù)后6院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診經(jīng)驗(yàn)性治療須考慮的因素少見病原或多藥耐藥病原的危險因素發(fā)生的時間:早期、晚期病情的嚴(yán)重程度(輕-中度、重度)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)研究資料7院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治經(jīng)驗(yàn)性治療須考慮的因素少見病原或多藥耐藥病原的危險因素7院內(nèi)引起多重耐藥(MDR)病原體的危險因素遲發(fā)型HAP和VAP(第5天或以后)。 由多重耐藥(MDR)病原體引起的可能性較 大,且與患者的發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。 90天內(nèi)接受過抗生素治療或曾經(jīng)住院的早發(fā)型HAP患者 這類患者發(fā)生MDR病原體感染的危險性更大,必須 和遲發(fā)性HAP或VAP患者接受相似的治療。

4、 在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥。 免疫抑制性疾病和/或治療8院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治引起多重耐藥(MDR)病原體的危險因素遲發(fā)型HAP和VAP(醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌早期 中期 晚期 入院天數(shù)1 3 5 10 15 20 鏈球菌 流感桿菌 金葡菌 MRSA 綠膿桿菌 腸桿菌 肺克 大腸 不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌9院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治醫(yī)院內(nèi)肺炎病原菌早期 院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治培訓(xùn)課件 晚發(fā)型或具有MDR病原菌危險因素的HAP 患者和所有重癥感染患者 MDR病原菌 抗生素*聯(lián)合治療 銅綠假單胞菌 抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、 肺炎克雷伯桿菌 頭孢他啶)或抗假單胞菌碳青霉 ( E

5、SBL+) 烯類(亞胺培南、美羅培南)或 不動桿菌屬 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌 MRSA 拉西林-他唑巴坦)加抗假單胞菌 氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左旋氧 氟沙星)或氨基糖甙類(阿米卡 星、慶大霉素或妥布霉素) 11院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治 晚發(fā)型或具有MDR病原菌危險因素的HAP 患者和所HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的成人靜脈用藥劑量 抗生素 劑 量抗假單胞菌頭孢菌素類 (肝腎功能正常的成年患者) 頭孢吡肟 1-2 g 每8-12h 頭孢他啶 2 g 每8h碳青霉烯類 亞胺培南 500 mg 每6h或1 g 每8h 美羅培南 1 g 每8h-內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑類 哌拉西林/

6、他唑巴坦 4.5 g 每6h氨基糖甙類 慶大霉素 7 mg/kg 每天12院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的成人靜脈用藥劑量 HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的成人靜脈用藥劑量 抗生素 劑 量氨基糖甙類 妥布霉素 7 mg/kg 每天 阿米卡星 20 mg/kg 每天抗假單胞菌喹諾酮類 左旋氧氟沙星 750 mg 每天 環(huán)丙沙星 400 mg 每8h萬古霉素 15 mg/kg 每12h利奈唑胺 600 mg 每12h13院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的成人靜脈用藥劑量 對重癥多重耐藥尤其是泛耐藥的鮑曼不動桿菌的治療 多粘菌素B+

7、亞胺培南+利福平、但要注意多粘 菌素B對肝腎的毒性 對耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染者治療: 頭孢哌酮/舒巴坦 +氟喹諾酮 頭孢哌酮/舒巴坦 +阿米卡星14院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治對重癥多重耐藥尤其是泛耐藥的鮑曼不動桿菌的治療14院內(nèi)獲得使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題在使用抗菌藥物治療過程中,要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng),治療23d進(jìn)行評價。如療效不佳時,應(yīng)考慮: 1、抗菌藥物的選擇是否恰當(dāng),如細(xì)菌對該藥物不敏感,應(yīng)予及時更換。 2、是否由于劑量、療程不足或給藥途徑不當(dāng),導(dǎo)致感染部位未達(dá)到或不能維持有效的藥物治療濃度。15院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題在使用抗菌藥

8、物治療過程中,要密使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題3、化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理,如膿腫未引流, 膽道阻塞未解除等。4、合并有未發(fā)現(xiàn)的其他部位的感染,未能及時處理。5、患者有失水,貧血,酸堿平衡失調(diào)等。6、是否出現(xiàn)診斷錯誤,如為非感染性疾病或非細(xì) 菌性感染。16院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題3、化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理,使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題抗菌藥物聯(lián)合治療可能導(dǎo)致的不良后果: 1、增加二重感染的發(fā)生率 2、增加藥物過敏及毒性反應(yīng)發(fā)生率。 3、增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。 4、混淆診斷,延誤病情,如橫膈下,腹腔或肝膿腫, 可因盲目聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,延誤手術(shù)治療時間。

9、17院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題抗菌藥物聯(lián)合治療可能導(dǎo)致的不良使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題. 特殊情況下使用抗菌藥物應(yīng)注意的問題 1、腎功能不全患者 2、肝功能不全患者 3、新生兒 4、妊娍期婦女 5、哺人乳期婦女 6、老年人18院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治使用抗感染藥物應(yīng)注意的若干問題. 特殊情況下使用抗菌藥物應(yīng)危重病患者感染的降階梯療法何謂降階梯療法 :降階梯療法是一種對危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。指初期經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊,全面覆蓋”的原則,突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案,為搶救

10、患者的生命贏得時間。通??咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療的療程不超過1周。19院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治危重病患者感染的降階梯療法何謂降階梯療法 :降階梯療法是一種臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本,一旦病原菌明確,應(yīng)盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)修改治療方案,改用針對性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物,也稱為目標(biāo)治療。勿將廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物留作最后治療的一種手段。危重病患者感染的降階梯療法應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的針對性和及時性20院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本,一旦病原菌明確,應(yīng)盡可 降階梯療法的益處 降階梯療法是降低病死率的一種策略。就危重病患者而言,避免了因細(xì)菌耐藥而造成的抗菌藥物反復(fù)

11、調(diào)試,最大可能地保證抗感染治療的最佳療法。21院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治 降階梯療法的益處 降階梯療法是降低病死率的一種策略。就降階梯療法適應(yīng)癥 反復(fù)住院有多種抗菌藥物治療史及ICU中疑是 耐藥菌感染的危重病患者。 使用呼吸機(jī)時間較長(7d),有產(chǎn)生耐藥的可能 有侵襲性操作史,疑有多個部位或多種細(xì)菌感染者 危及生命的重癥感染患者,如:感染合并多臟器 衰竭及有休克表現(xiàn)者。22院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治降階梯療法適應(yīng)癥 反復(fù)住院有多種抗菌藥物治療史及ICU中抗生素的使用時間 肺炎臨床癥狀的改善通常發(fā)生在治療后4872小時。所以,除非出現(xiàn): 臨床癥狀惡化 微生物化驗(yàn)檢查陽性結(jié)果否則,抗生素不需調(diào)整23院內(nèi)獲得性肺炎HAP的診治抗生素的使用時間

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