院內(nèi)獲得性肺炎的抗生素治療策略培訓(xùn)課件

1、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)的定義住院后48小時(shí)發(fā)生的肺炎發(fā)熱白細(xì)胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影發(fā)病率：5-10/1000次住院氣管插管病人：比例增加20倍病死率：高達(dá)70%1/31/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血癥，綠膿或不動(dòng)桿菌感染2022/10/91醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)的定義住院后48小時(shí)發(fā)生的肺炎2022022/10/922022/10/32HAP的感染途徑和危險(xiǎn)因素感染途徑：口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚（VAP)危險(xiǎn)因素：病人本身基礎(chǔ)疾病各種急慢性疾病、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期住院感染控制措施不當(dāng)不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴(yán)各種干預(yù)措施鎮(zhèn)靜藥物、激素和

2、免疫抑制劑、氣管插管、復(fù)雜大手術(shù)、抗生素濫用、胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2022/10/93HAP的感染途徑和危險(xiǎn)因素感染途徑：2022/10/33HAP的診斷步驟第一步：是不是HAP？50例氣管插管患者：發(fā)熱、肺部浸潤(rùn)影，懷疑HAP19例（38%)確診為HAP18例（36%)其他部位的感染8例（16%)沒(méi)有感染，其他原因引起的發(fā)熱。Chest 1994,106:221類似HAP的其他臨床問(wèn)題心衰、肺不張、肺血栓栓塞、藥物反應(yīng)、肺泡出血、ARDS診斷方法：詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查胸片（正、側(cè)位）、血?dú)夂蜕瘷z查血培養(yǎng)、胸水的常規(guī)檢查和培養(yǎng)2022/10/94HAP的診斷步驟第一步：是不是HAP？2022/1

3、0/34CPIS(Clinical pneumonia infection score)評(píng)分CPIS評(píng)分012氣道分泌物少多多膿性胸片無(wú)浸潤(rùn)彌漫性浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn)體溫（oC）36.5and38.438.5and38.939or36白細(xì)胞（mm3）4000and100001100011000 +桿狀核50%PaO2/FiO2240orARDS 240,無(wú)ARDS氣道吸出物 1+或沒(méi)有生長(zhǎng) 1+ 1+，并且同革蘭染色結(jié)果一致細(xì)菌培養(yǎng) Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 200

4、2,23:4572022/10/95CPIS(Clinical pneumonia infectHAP的診斷步驟第二步：HAP的病原菌？咯痰：直接涂片，革蘭染色、抗酸染色，為經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇提供線索可以為可能的耐藥菌提供藥敏結(jié)果經(jīng)氣管插管吸痰培養(yǎng)陽(yáng)性僅代表上、下呼吸道的細(xì)菌定植陰性結(jié)果具有更大的臨床意義結(jié)合纖維支氣管鏡的定量培養(yǎng)：PSB103CFU/mlBAL104CFU/ml2022/10/96HAP的診斷步驟第二步：HAP的病原菌？2022/10/36HAP的診斷步驟第三步：確定HAP的嚴(yán)重程度？重癥HAP的定義：收入ICU機(jī)械通氣，或需要FIO2 35%以維持PaO2 90%CxR迅速

5、進(jìn)展，呈多葉改變，或肺空洞形成嚴(yán)重全身性感染休克(SBP 90 mmHg or DBP 4 hr尿量 20 ml/h或4 hr總量 4天任何時(shí)間發(fā)病否有否有2022/10/911HAP患者的劃分: ATS Consensus（1996年）表1：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，無(wú)危險(xiǎn)因素，任何時(shí)間發(fā)病，或早期發(fā)病的重度醫(yī)院獲得性肺炎*核心致病菌核心抗生素腸道革蘭陰性桿菌頭孢菌素（非假單胞）腸桿菌屬二代大腸桿菌或無(wú)抗假單胞作用的三代肺炎克氏菌-內(nèi)酰胺 / -內(nèi)酰胺酶抑制劑變形桿菌屬若青霉素過(guò)敏粘質(zhì)沙雷菌氟喹諾酮流感嗜血桿菌或克林霉素 + 氨曲南甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)肺炎鏈球菌*除外免疫功能抑

6、制患者2022/10/912表1：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，無(wú)危險(xiǎn)因素，任何時(shí)間發(fā)病，或早期表2：輕中度醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，任何時(shí)間發(fā)病*核心致病菌加: 核心抗生素加:厭氧菌克林霉素（近期腹部手術(shù)，明確誤吸）或-內(nèi)酰胺 / -內(nèi)酰胺酶抑制劑(單用)金黃色葡萄球菌+ / - 萬(wàn)古霉素（昏迷，頭部創(chuàng)傷，糖尿病，腎功能衰竭）（直至除外耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）軍團(tuán)菌紅霉素+ / - 利福平*（大劑量激素）若青霉素過(guò)敏銅綠假單胞菌按重度醫(yī)院獲得性肺炎治療（長(zhǎng)期住ICU，使用激素，抗生素，結(jié)構(gòu)性肺疾患）*除外免疫功能抑制患者*如果明確軍團(tuán)菌感染，可加用利福平2022/10/913表2：輕中度

7、醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，任何時(shí)間發(fā)病*核心致表3：重度醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，早期發(fā)病，或晚期發(fā)病的重度醫(yī)院獲得性肺炎核心致病菌加:核心抗生素加:銅綠假單胞菌氨基糖甙或環(huán)丙沙星不動(dòng)桿菌屬加下列一種考慮MRSA的可能有抗假單胞作用的青霉素-內(nèi)酰胺 / -內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮亞胺培能氨曲南*+ / - 萬(wàn)古霉素*除外免疫功能抑制患者*氨曲南僅對(duì)腸道革蘭陰性菌有作用，如果懷疑革蘭陽(yáng)性菌或流感嗜血桿菌感染，不應(yīng)與氨基糖甙類合用2022/10/914表3：重度醫(yī)院獲得性肺炎，有危險(xiǎn)因素，早期發(fā)病，或晚期發(fā)病的早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌MSSA MRSA腸桿

8、菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)消化鏈球菌Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:4572022/10/915早期中期晚期1 3 5 住院時(shí)間7天7天加酶抑制劑的抗生素1GC/2GC加酶抑制劑的抗生素or3GC氨基糖苷orFQ碳青酶烯氨基糖苷orFQ或加酶抑制劑的抗生素AB=0AB+AB=0AB+HAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:4572022/10/916住院時(shí)間2%):敏感性94%、特異性92%鏡檢結(jié)果

9、與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較抗生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：氨基糖苷：優(yōu)點(diǎn)：殺菌劑、濃度依賴、抗生素后效應(yīng)、與內(nèi)酰胺協(xié)同缺點(diǎn)：血漿濃度低、肺組織穿透差、低pH環(huán)境下失活2022/10/917早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素支氣管分泌物直接鏡檢：202早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：氨基糖苷氣管內(nèi)給藥：85例VAP：全身用藥內(nèi)酰胺氨基糖苷妥布霉素40mg tid，氣管滴注NS tid，氣管滴注GNB的清除率：68% vs 31%3代、4代頭孢菌素對(duì)綠膿有活性：頭孢他啶、頭孢哌酮；對(duì)G+活性稍差對(duì)綠膿無(wú)活性，但是對(duì)MSSA活性強(qiáng)：頭孢曲松、頭孢噻肟2022/10/918早期選擇適當(dāng)抗生素治療

10、的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：20早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：碳青酶烯：亞胺培南：對(duì)大多數(shù)G+（除MRSA和腸球菌）、G-、厭氧菌；缺點(diǎn)：癲癇（腎功能不全）美羅培南：G+菌活性弱于亞胺培南，但GNB強(qiáng)，對(duì)某些亞胺培南耐藥的綠膿有效頭孢哌酮/舒巴坦：457例腫瘤粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱(Eur J Clin Infect Dis 1996,15:625)Imi 500mg q6hvan 1g q12h頭孢哌酮/舒巴坦2g q8h+van 1gq12h臨床有效率 73%74%惡心、嘔吐 11%0.5%偽膜性腸炎 5%02022/10/919早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗

11、生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：20早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：氟喹喏酮：環(huán)丙沙星是對(duì)GNB（包括綠膿）活性最強(qiáng)的藥物組織濃度高（支氣管粘膜、中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞）即使中度敏感，仍可以用于HAP治療新氟喹喏酮（莫西沙星、加替沙星）：對(duì)G+、厭氧菌活性增高2022/10/920早期選擇適當(dāng)抗生素治療的影響因素抗生素特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)：208種抗生素對(duì)12319株革蘭陰性菌總覆蓋率(19942002)S2022/10/9218種抗生素對(duì)12319株革蘭陰性菌總覆蓋率(19942002003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9222003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)

12、院細(xì)菌室資料2022/10/2003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9232003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/2003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9242003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/2003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9252003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/2003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9262003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/2003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9272

13、003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/2003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/9282003年北京醫(yī)院、協(xié)和、北大醫(yī)院細(xì)菌室資料2022/10/綠膿桿菌在院內(nèi)感染G-菌中占第一位1994-2002全國(guó)革蘭陰性菌監(jiān)測(cè)（NPRS)陳民鈞，王輝. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2003,83: 3752022/10/929綠膿桿菌在院內(nèi)感染G-菌中占第一位1994-2002全國(guó)革 全體標(biāo)本 呼吸道常見(jiàn)病原菌菌 名%菌數(shù)綠膿桿菌212126大腸桿菌181868肺炎克雷伯菌141449鮑曼不動(dòng)桿菌111066陰溝腸桿菌9972嗜麥芽胞菌3315枸櫞酸桿菌屬3299假單胞菌屬22

14、28不動(dòng)桿菌屬2183乙酸鈣不動(dòng)2180變形桿菌群3345菌 名%菌數(shù)綠膿桿菌251486肺炎克雷伯菌16962鮑曼不動(dòng)桿菌11677陰溝腸桿菌10576大腸桿菌5431嗜麥芽胞菌4233陳民鈞，王輝. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2003,83: 3752022/10/930 全體標(biāo)本 呼吸道常見(jiàn)病原菌菌 綠膿桿菌敏感性歐洲，1999 (SENTRY)Gales AC et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S146-S155.% Susceptible2022/10/931綠膿桿菌敏感性歐洲，1999 (SENTRY)Gales 1994-2002間2524株綠膿桿菌的總耐藥趨

15、勢(shì)S%中國(guó)NPRS data2022/10/9321994-2002間2524株綠膿桿菌的總耐藥趨勢(shì)S%中國(guó)N普通病房與ICU 綠膿桿菌敏感性PUMCH， 1999-2003 dataS2022/10/933普通病房與ICU 綠膿桿菌敏感性PUMCH， 1999-20不同抗生素使用與綠膿桿菌耐藥發(fā)生的關(guān)系綠膿桿菌是最重要的革蘭陰性致病菌任何抗生素使用均會(huì)導(dǎo)致綠膿桿菌的耐藥，但不同抗生素對(duì)于產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性不同采用Cox proportional Hazard ratios對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行研究頭孢他啶 0.8, 哌拉西林 5.2 (Piperacillin-tazobactam), 環(huán)丙沙星 9.

16、2, 亞胺培南 44 Carmelli AAC, 43(6):1379-13822022/10/934不同抗生素使用與綠膿桿菌耐藥發(fā)生的關(guān)系綠膿桿菌是最重要的革蘭北京協(xié)和醫(yī)院MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析病例對(duì)照研究 時(shí)間：1999年1月2002年12月 多藥耐藥綠膿桿菌：亞胺培南、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、哌拉西林 18mm for ceftazidime and cefepime, 21mm for ciprofloxacin, 16mm for imipenem and meropenem, 18mm for piperacillin. B. Cao. Journal of Hospital I

17、nfection. 2004, 57:112-118 2022/10/935北京協(xié)和醫(yī)院MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析病例對(duì)照研究 B.研究結(jié)果MDRP 組(n=44) 對(duì)照組(n=68)：全敏感綠膿桿菌感染B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118 2022/10/936研究結(jié)果MDRP 組(n=44) B. Cao. Journ表1.MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素單因素分析No.(%) of patientsP valuesVarieblesMDRPControl年齡, mean(SD)601950 190.011*男性26(59

18、)40(58.8)0.978ICU21(47.7)11(16.2)0.001*COPD/支擴(kuò)17(38.6)9(13.2)0.002*惡性腫瘤8(18.2)22(32.3)0.089心腦血管病12(27.3)15(22)0.529APACHE II,mean (SD)167.511.8 6.60.001*機(jī)械通氣23(52.3)7(10.3)0.001*多種致病菌35(79.5)35(51.5)0.003*15天前使用抗生素 哌拉西林5(11.4)11(16.2)0.477 頭孢曲松/頭孢噻肟10(22.7)24(35.3)0.158 頭孢他啶10(22.7)10(14.7)0.279 頭孢吡

19、肟3(6.8)2(3)0.616 氟喹喏酮15(34)10(14.7)0.016* 亞胺培南/美羅培南29(65.9)4(5.9)0.001*B. Cao. Journal of Hospital Infection. 2004, 57:112-118 2022/10/937表1.MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素單因素分析No.(%) o表2. MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析VarieblesP valueOR95% CI年齡60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支擴(kuò)0.1822.960.602-14.56APACHE II

20、160.9771.0010.916-1.095機(jī)械通氣0.010*8.191.65-40.7多種致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亞胺培南/美羅培南0.05)另外，病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、總住院時(shí)間兩組無(wú)差別敗血癥：Jellison TK, et al. Pharmocotharapy 2001, 21:142氨芐西林亞胺培南西司他丁p值病例數(shù)3018菌血癥持續(xù)時(shí)間4d2dp=0.05白細(xì)胞正常時(shí)間8.5d11d體溫正常時(shí)間5.5d8.5dp=0.05治療成功率8456 ICU 時(shí)間17d28d總住院時(shí)間28d40dp=0.

21、052022/10/961氨芐西林舒巴坦治療不動(dòng)桿菌的臨床研究呼吸機(jī)相關(guān)肺炎:WooNCCLS沒(méi)有頭孢哌酮舒巴坦的判定折點(diǎn)國(guó)際上，頭孢哌酮舒巴坦研究資料缺乏NCCLS沒(méi)有頭孢哌酮舒巴坦的判定折點(diǎn)，沿用頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn)體外研究證實(shí)：頭孢哌酮舒巴坦的體外活性遠(yuǎn)高于頭孢哌酮2022/10/962NCCLS沒(méi)有頭孢哌酮舒巴坦的判定折點(diǎn)國(guó)際上，頭孢哌酮舒頭孢哌酮舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的體外活性StudyCountryCefoperazone/sulbactamComparatorsJones, 1997South America83.3%Imipenem 95.8%; Colombiaceftazidime 70.8%Cefotaxime 40.3%Pfaller, 1999Europe73.8%Imipenem 85% Turkey ticarcillin/clavulanic acid 29%ceftazidime 23.8%Shi et al, 1996Asia99.5% Imipenem 97%; Japanpiperacillin/tazobactam 55.6%piperacillin 28%ceftazidime 84.4%2022/10/963頭孢哌酮舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的體外活性Stu