雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則培訓(xùn)課件

1、雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）評(píng)審評(píng)分匯總表2雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）評(píng)審評(píng)分匯總表2雅安市臨床醫(yī)組織結(jié)構(gòu) 二級(jí)及以上醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)。二級(jí)以下醫(yī)院成立輸血管理領(lǐng)導(dǎo)小組。輸血管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）由分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處（科），輸血科及有關(guān)臨床科室主任及專家組成，人數(shù)可視醫(yī)院規(guī)模、性質(zhì)和輸血科（血庫(kù)）任務(wù)而定。輸血管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）職責(zé)：1.負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。2.指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用。3.協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問(wèn)題。三級(jí)

2、醫(yī)院（綜合性醫(yī)院和部分?？漆t(yī)院）和有條件的二級(jí)醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立輸血科。二級(jí)以下醫(yī)院（綜合性醫(yī)院和部分專科醫(yī)院）設(shè)立血庫(kù)。3雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則組織結(jié)構(gòu) 二級(jí)及以上醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)。二級(jí)以下醫(yī)院成立輸血科（血庫(kù)）功能與任務(wù) 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院輸血管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）的指導(dǎo)、監(jiān)督下，負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施。根據(jù)本院醫(yī)療需要，定期向轄區(qū)獻(xiàn)血辦公室或供血單位申報(bào)用血計(jì)劃。儲(chǔ)存必備的血液，保證臨床醫(yī)療用血，儲(chǔ)血量一般不少于三天急救用血量。按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求，為臨床輸血開(kāi)展血型鑒定、交叉配血、抗體篩選及

3、與輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)診斷。配合臨床開(kāi)展輸血及血液治療，指導(dǎo)臨床合理用血，推廣成分輸血、自身輸血和輸血新技術(shù)，宣傳現(xiàn)代輸血專業(yè)知識(shí)和進(jìn)行臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)。對(duì)輸血工作推行全面質(zhì)量管理。輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)血液接收、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血相關(guān)檢測(cè)；參與輸血相關(guān)疾病診斷與治療；指導(dǎo)臨床輸血；開(kāi)展臨床輸血質(zhì)量管理、培訓(xùn)、科研工作。 配合醫(yī)院所在地供血單位搞好用血管理工作。接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)輸血機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。4雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則輸血科（血庫(kù)）功能與任務(wù) 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦人力資源 輸血科（血庫(kù)）應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量。人員可根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)和

4、用血量及工作實(shí)際情況確定。輸血科人員7人；血庫(kù)人員至少4人，專職工作人員不少于2人。輸血科人員須有中專以上學(xué)歷，具有國(guó)家認(rèn)定（或經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門認(rèn)可）的衛(wèi)生技術(shù)職稱，經(jīng)輸血專業(yè)培訓(xùn)的在編人員組成，其中高、中、初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職稱人員的比例在1:3:5為宜。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)人員不低于70%。輸血科主任：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷及中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及一定的管理能力，能勝任本職工作的臨床醫(yī)師或醫(yī)療技術(shù)專業(yè)人員。輸血科副主任：具有大專以上及中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事輸血工作五年以上，有豐富的專業(yè)知識(shí)和較高的技術(shù)水平，有一定的管理經(jīng)驗(yàn)，能勝任本職工作

5、。血庫(kù)主任：具有大專以上或同等學(xué)歷或中級(jí)以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事醫(yī)療工作五年以上，經(jīng)輸血基礎(chǔ)理論、基本技能的培訓(xùn)，有一定的管理能力，能勝任本職工作。對(duì)工作人員有計(jì)劃地進(jìn)行全面質(zhì)量教育，知識(shí)更新和崗位培訓(xùn)，定期考核評(píng)估，并建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。工作人員須每年進(jìn)行一次健康檢查，包括HBsAg、抗-HCV抗體、抗-HIV抗體和梅毒血清學(xué)試驗(yàn)等檢測(cè)，并建立健康檔案，對(duì)檢測(cè)陽(yáng)性及患有與輸血安全和質(zhì)量有影響的傳染病或其他疾病，應(yīng)及時(shí)調(diào)離工作崗位。5雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則人力資源 輸血科（血庫(kù)）應(yīng)配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)的技術(shù)力量房屋設(shè)施 輸血科（血庫(kù)）房屋的使用面積應(yīng)能滿足其任務(wù)和功能的需要。

6、輸血科使用面積應(yīng)300m2，輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合GB50346-2004生物安全實(shí)驗(yàn)室建筑技術(shù)規(guī)范和GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求工作區(qū)可設(shè)置如下：入庫(kù)前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、血型鑒定與配血室、血液治療室、安全輸血相關(guān)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、自身輸血采集室、物料儲(chǔ)存室、教學(xué)示教室、血液信息處理室、免疫血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室、儀器分析室、資料檔案室、污物暫存處置室及輸血科生活區(qū)等。血庫(kù)使用面積不低于50m2。血庫(kù)必須明確入庫(kù)前血液處置區(qū)、儲(chǔ)血區(qū)、交叉配血區(qū)、發(fā)血區(qū)等，其它工作區(qū)和生活區(qū)可與其他科室共用。房屋設(shè)置應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室并且環(huán)境清凈、采光明亮、空氣流通、水電氣供

7、應(yīng)充足的地點(diǎn)，并具備暢通的通訊設(shè)施。房屋的結(jié)構(gòu)布局應(yīng)適應(yīng)技術(shù)操作規(guī)程和衛(wèi)生學(xué)要求，應(yīng)有必要的消毒滅菌設(shè)施。6雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則房屋設(shè)施 輸血科（血庫(kù)）房屋的使用面積應(yīng)能滿足其任務(wù)和功能的設(shè)備、器材和試劑管理 應(yīng)具有與其業(yè)務(wù)相適應(yīng)的儀器設(shè)備。常規(guī)設(shè)備齊全，專業(yè)設(shè)備適宜。所有設(shè)備的生產(chǎn)商或供應(yīng)商須具有國(guó)家法律法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)，具有產(chǎn)品注冊(cè)證、銷售許可證和生產(chǎn)許可證（基本設(shè)備配置見(jiàn)附件1）建立和實(shí)施設(shè)備的確認(rèn)、維護(hù)、校準(zhǔn)等管理程序，明確維護(hù)和校準(zhǔn)周期，使用前須確認(rèn)設(shè)備處于校準(zhǔn)正常狀態(tài)。儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢查、維修、保養(yǎng)和驗(yàn)證，并應(yīng)有各自的使用、維護(hù)和校準(zhǔn)記錄，建立各種儀器設(shè)

8、備檔案。器材應(yīng)具有國(guó)家法律法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)，試劑應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，并按規(guī)定條件儲(chǔ)存和有效持續(xù)監(jiān)控。凡屬?gòu)?qiáng)檢的儀器設(shè)備必須按規(guī)定，定期由法定部門進(jìn)行檢查，并有合格證書(shū)。7雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則設(shè)備、器材和試劑管理 應(yīng)具有與其業(yè)務(wù)相適應(yīng)的儀器設(shè)備。常規(guī)設(shè)安全與衛(wèi)生按照病源微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求、WST251-2005臨床實(shí)驗(yàn)室安全準(zhǔn)則建立輸血科（血庫(kù)）安全與衛(wèi)生管理程序，覆蓋從血液入庫(kù)和標(biāo)本采集到血液和檢測(cè)報(bào)告發(fā)出的整個(gè)過(guò)程。建立并嚴(yán)格遵守生物安全管理制度與安全操作規(guī)程，有生物防護(hù)級(jí)別配備的安全設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，保證員工能

9、夠正確使用。建立和實(shí)施職業(yè)暴露的預(yù)防與控制程序，包括職業(yè)暴露的預(yù)防和處理、職業(yè)暴露的登記、監(jiān)控和報(bào)告以及培訓(xùn)記錄。規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域、設(shè)備和物品及其消毒清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域符合國(guó)家相應(yīng)要求。應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法相關(guān)規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物。 8雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則安全與衛(wèi)生按照病源微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、GB1輸血信息管理 輸血科（血庫(kù)）必須應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)并對(duì)其進(jìn)行確認(rèn)，以保證其符合預(yù)期使用要求。信息管理系統(tǒng)包括：血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血申請(qǐng)、標(biāo)本接收、相容性檢測(cè)、自身輸血、統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量控制和輸血不良反應(yīng)調(diào)查與追蹤等管理

10、模塊。建立輸血信息管理系統(tǒng)癱瘓時(shí)應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)事件時(shí)的處理方案。9雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則輸血信息管理 輸血科（血庫(kù)）必須應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)并對(duì)其記錄管理 1.建立和實(shí)施記錄管理程序，記錄包括輸血科（血庫(kù)）記錄和臨床輸血病歷記錄，使臨床輸血具有可追朔性；2. 輸血科（血庫(kù)）記錄包括血液出入庫(kù)，儲(chǔ)存、發(fā)放、輸血申請(qǐng)、標(biāo)本接收、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)、相容性檢測(cè)、報(bào)告發(fā)放、自身輸血、統(tǒng)計(jì)、和輸血不良反應(yīng)調(diào)查與追蹤等；3.臨床輸血病歷記錄包括：患者輸血治療前評(píng)估、輸血目的、輸血性質(zhì)、輸血種類、數(shù)量，輸血治療過(guò)程記錄，輸血療效評(píng)價(jià)及有

11、無(wú)不良反應(yīng)等記錄；4.輸血治療過(guò)程記錄包括：住院或門診輸血治療的醫(yī)師和護(hù)理記錄、手術(shù)輸血的麻醉記錄、手術(shù)記錄和護(hù)理記錄；5. 輸血不良反應(yīng)記錄包括：輸血不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)種類、臨床癥狀和體征、處理措施與轉(zhuǎn)歸等。 10雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則記錄管理 1.建立和實(shí)施記錄管理程序，記錄包括輸血科（血庫(kù)）規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié) 有長(zhǎng)期、中短期發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃，實(shí)施步驟和具體措施以及年度工作總結(jié)。 11雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則規(guī)劃、計(jì)劃和總結(jié) 有長(zhǎng)期、中短期發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃，實(shí)施工作制度至少包括：1.人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度2.檢驗(yàn)記錄和核對(duì)制度3.血液保存、發(fā)

12、血、臨床輸血和血液報(bào)廢制度4.輸血后感染的登記報(bào)告制度5.試劑的認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度6.消毒管理制度，預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度7.儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度8.計(jì)量管理制度9.輸血前檢查制度10.輸血不良反應(yīng)登記及回報(bào)制度。 12雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則工作制度至少包括：12雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)操作規(guī)程 建立健全各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作技術(shù)操作規(guī)程。至少包括：1.血液入出庫(kù)檢查規(guī)程2.血液質(zhì)量檢查規(guī)程3.臨床輸血檢測(cè)操作規(guī)程4.各項(xiàng)輸血診療活動(dòng)的操作規(guī)程5.試劑配制操作規(guī)程6.儀器使用操作規(guī)程 13雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則操作規(guī)

13、程 建立健全各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作技術(shù)操作規(guī)程。至少包括：13雅崗位職責(zé) 有各級(jí)各類工作人員崗位職責(zé)。 14雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則崗位職責(zé) 有各級(jí)各類工作人員崗位職責(zé)。 14雅安市臨床醫(yī)療機(jī)臨床用血管理（總則 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血除外。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證（凡患者血紅蛋白低于100g/L 和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥），正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保

14、護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。15雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（總則 ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)臨床用血管理（輸血申請(qǐng)）建立和實(shí)施輸血告知程序及輸血申請(qǐng)的審核程序。輸血告知程序包括：輸血告知程序目的、輸血方式的選擇、輸血品種、風(fēng)險(xiǎn)、患者或受委托人是否同意等。臨床輸血申請(qǐng)單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，經(jīng)由主治醫(yī)師以上主管醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫(kù)）備血。輸血申請(qǐng)審核程序包括對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單和血標(biāo)本的審核；輸血科（血庫(kù)）應(yīng)對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單進(jìn)行受血者個(gè)人信息、血型、臨床診斷、輸血指征和目的的審核；輸血科（血庫(kù)）應(yīng)對(duì)血標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)識(shí)、

15、標(biāo)本量、標(biāo)本質(zhì)量（如溶血、乳糜）等方面審核。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。輸血治療同意書(shū)入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。16雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（輸血申請(qǐng)）建立和實(shí)施輸血告知程序及輸血申請(qǐng)的臨床用血管理（輸血申請(qǐng)）術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。

16、親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，在輸血科（血庫(kù)）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)（室）無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液?；颊咧委熜匝撼煞秩コ?、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科（血庫(kù)）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，由輸血科（血庫(kù)）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過(guò)程和監(jiān)護(hù)。對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）人員共同實(shí)施。17雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（輸血申請(qǐng)）術(shù)前

17、自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采臨床用血管理 （受血者血樣采集與送檢 ）確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采集血標(biāo)本須使用有批準(zhǔn)文號(hào)的一次性注射器和輸血器材，并在有效期內(nèi)使用，用后消毒滅菌、毀形處理。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫(kù)），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)及雙方簽名。18雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理 （受血者血樣采集與送檢 ）確定輸血后，醫(yī)護(hù)人臨床用血管理（輸血前檢測(cè) ）必須進(jìn)行輸血前檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目有：ABO血型正反定型、RH（D）鑒定、抗體篩查試驗(yàn)、AL

18、T、HBsAg、抗-HCV抗體、抗-HIV抗體和梅毒血清學(xué)試驗(yàn)等檢測(cè)，并且有記錄和原始報(bào)告。19雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（輸血前檢測(cè) ）必須進(jìn)行輸血前檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目有臨床用血管理（交叉配血 ）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前三天之內(nèi)的。輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注。凡遇有下列情況必須按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：交

19、叉配血不合時(shí)；對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。20雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（交叉配血 ）受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血臨床用血管理（血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存 ）血液庫(kù)存和發(fā)放管理包括：血液入庫(kù)、核對(duì)，血液儲(chǔ)存和血液發(fā)放的管理程序。全血、血液成分入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、供血者條型碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時(shí)間，有效期及時(shí)間、血

20、袋編號(hào)/條形碼，儲(chǔ)存條件）等。血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。禁止接受不合格血液入庫(kù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫(kù)登記，據(jù)不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲(chǔ)存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫(kù)時(shí)間。血液儲(chǔ)存條件應(yīng)滿足以下要求：1.血液的保存地點(diǎn)應(yīng)具有防火、防盜和防鼠等措施，未經(jīng)授權(quán)人員不得進(jìn)入；2.血液的保存設(shè)備應(yīng)運(yùn)行可靠，溫度均衡，有溫度記錄裝置和監(jiān)測(cè)裝置；3.對(duì)血液保存狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，包括持續(xù)的溫度及其他保存條件的監(jiān)測(cè)和記錄；4.按ABO血型將全血、血液成分分別儲(chǔ)存于不同專用冰箱或同一專用儲(chǔ)血冰箱不同層內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)。21雅安市臨床

21、醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存 ）血液庫(kù)存和發(fā)放管理包雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則培訓(xùn)課件臨床用血管理（發(fā)血 ）交叉配血完成后，由臨床科室醫(yī)護(hù)人員持取血單到輸血科（血庫(kù)）取血。未辦理用血申報(bào)手續(xù)的不得發(fā)血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、血液有效期及血液相容性檢測(cè)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字發(fā)放血液。血液在醫(yī)院內(nèi)運(yùn)送應(yīng)使用適宜的取血箱。凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2.血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯凝塊；4.血液呈暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮

22、狀物或粗大顆粒；6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過(guò)期或其他須查證的情況。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26C冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)；無(wú)法確保血液安全并提供相關(guān)證據(jù)的不得退回。23雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理（發(fā)血 ）交叉配血完成后，由臨床科室醫(yī)護(hù)人員持臨床用血管理 （輸血 ）建立和實(shí)施血液輸注和護(hù)理監(jiān)護(hù)管理程序。包括醫(yī)護(hù)人員輸注核對(duì)和血液輸注過(guò)程管理、輸血嚴(yán)重危害監(jiān)控管理、輸血后管理等相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)護(hù)人員輸血前管理包括：核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損

23、滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。血液輸注過(guò)程管理包括：輸血器的選擇、輸血速度、時(shí)限、藥物禁忌、加溫、加壓、靜脈通道和受血者監(jiān)護(hù)等。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。輸血前后用靜脈滴注生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 24雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理 （

24、輸血 ）建立和實(shí)施血液輸注和護(hù)理監(jiān)護(hù)管理程臨床用血管理 （輸血 ）輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈滴注生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入； 2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集

25、的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 4.立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并反饋輸血科（血庫(kù)）保存。輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。輸血科將輸血不良反應(yīng)情況反饋供血單位。輸血

26、完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，將輸血情況詳細(xì)記入病歷，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。25雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則臨床用血管理 （輸血 ）輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和其它 對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體輸血，或者動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把上述工作情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。自身儲(chǔ)血、自體輸血由在治醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集血液?；颊哂H友獻(xiàn)血，由血站采集血液和初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血，逐步提高成分血的臨床應(yīng)用比例，至少應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。提高紅細(xì)

27、胞使用率，減少新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿的使用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況：（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫(kù)）；（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料隨病歷保存，臨床用血的醫(yī)學(xué)文書(shū)種類和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門制定。26雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)

28、審實(shí)施細(xì)則其它 對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血業(yè)務(wù)技術(shù)范圍 開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)范圍詳見(jiàn)附件3。 27雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則業(yè)務(wù)技術(shù)范圍 開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)范圍詳見(jiàn)附件3。 27雅安市臨床質(zhì)量管理(信息 )各業(yè)務(wù)崗位必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地完成各種原始記錄，有操作人、復(fù)核人全名簽字，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和反饋。記錄長(zhǎng)期保存。實(shí)現(xiàn)電腦信息管理。28雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則質(zhì)量管理(信息 )各業(yè)務(wù)崗位必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)地完質(zhì)量管理(質(zhì)控 )做好試劑質(zhì)控工作，確保檢驗(yàn)正確性。參加部、省級(jí)室間質(zhì)評(píng)評(píng)估活動(dòng)，及時(shí)制定提高質(zhì)量和改進(jìn)工作的措施。29雅安

29、市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則質(zhì)量管理(質(zhì)控 )做好試劑質(zhì)控工作，確保檢驗(yàn)正確性。29雅質(zhì)量管理(質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn))1.全血、血漿和各種成分血的入庫(kù)臺(tái)帳登記完整率 100%2.供者血型復(fù)查率 100%3.血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確率 100%4.輸血記錄完整率 100%5.血液有效期內(nèi)使用率 100%6.專用貯存冰箱的溫度記錄和高低溫報(bào)警裝置完好率 100%7.供血的外觀質(zhì)量、品種、規(guī)格、數(shù)量差錯(cuò)率 08.不同血型、品種、規(guī)格的血液 分別貯存 不同日期的血液 依次存放9.血庫(kù)24小時(shí)專人值班 有10.全血、成分血貯存溫度合格率 100%11.輸血反應(yīng)卡返回率 100%12.成分血使用率 三級(jí)

30、醫(yī)院 90% 二級(jí)醫(yī)院 70%13.輸血科（血庫(kù)）專用電話 必備14.全血、成分血預(yù)約單差錯(cuò)率 015.為臨床輸血病人提供全血、成分血品種、規(guī)格、數(shù)量差錯(cuò)率 016.血型定型試劑質(zhì)檢合格率 100%30雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則質(zhì)量管理(質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn))1.全血、血漿和各種成分血的入庫(kù)臺(tái)監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn) 建立和實(shí)施臨床輸血質(zhì)量體系的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)程序，以保證質(zhì)量體系有效運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)。有無(wú)建立和實(shí)施差錯(cuò)的識(shí)別、報(bào)告、調(diào)查和處理程序，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，分析其產(chǎn)生的原因，采取措施消除產(chǎn)生差錯(cuò)的原因，以防止類似差錯(cuò)再次發(fā)生？對(duì)新的有變化的過(guò)程、程序、設(shè)備、軟件、試劑或其他物料進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以保證在式使用前符合預(yù)期的使用要求。有無(wú)對(duì)糾正措施和預(yù)防措施的實(shí)施及其效果進(jìn)行追蹤、驗(yàn)證和記錄？應(yīng)建立和實(shí)施突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 31雅安市臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科血庫(kù)評(píng)審實(shí)施細(xì)則監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn) 建立和實(shí)施臨床輸血質(zhì)量體系的監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)程附件1： 輸血科（血庫(kù)）應(yīng)配備的基本儀器設(shè)備血庫(kù)專用冰箱 42冷藏箱 4低溫冰箱 -30快速解凍箱水浴箱恒溫箱臺(tái)式專用離心機(jī)普通離心機(jī)普通雙目顯微鏡普通天平天平微機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)熱合機(jī)血小板