食管癌的教學(xué)查房-課件

1、食管癌的教學(xué)查房食管癌的教學(xué)查房目錄 疾病相關(guān)知識(shí)介紹 病史簡介 護(hù)理診斷及措施 健康教育 目錄 疾病相關(guān)知識(shí)介紹概述【定義】 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。 其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等時(shí)期。 食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變,由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?一些食管癌能夠早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。關(guān)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。概述【定義】解剖生理【食管分段】頸段(5cm )食管入口-胸骨切跡胸段(18cm) 胸骨切跡-膈裂孔處 上胸段:胸骨切跡-主動(dòng)脈弓上緣 中胸段:主

2、動(dòng)脈上緣-肺下靜脈 下胸段:肺下靜脈-膈裂孔腹段(2cm)膈裂孔-賁門 解剖生理【食管分段】食管有三處生理性狹窄:第一處:在環(huán)狀軟骨下緣平面,即食管入口處;第二處:在主動(dòng)脈弓水平位,有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管;第三處:在食管下端,即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性,但常為腫瘤、憩 室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。食管有三處生理性狹窄:病因亞硝胺類化合物:亞硝胺類化合物是一種特別強(qiáng)的致癌物,已知有十幾種亞硝胺能引起動(dòng)物的食管癌。這類化合物主要包括亞硝胺和亞硝酸胺兩大類。在食管癌高發(fā)區(qū)的糧食、蔬菜和飲水中均能夠檢測到較高含量的亞硝胺及其前體,其含量與當(dāng)?shù)厥彻苌掀ぴ錾⑹彻馨┑陌l(fā)病率呈正相關(guān)

3、。吸煙和飲酒:長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)生有關(guān)。吸煙量多者食管癌發(fā)病率比不吸煙者高7倍,大量飲酒者比不飲酒者食管癌發(fā)病率要高50倍。真菌霉素:已發(fā)現(xiàn)有10多種真菌霉素,能誘發(fā)動(dòng)物不同器官的腫瘤。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌患者的上消化道中切除的食管癌標(biāo)本上,均能分離出多種真菌。其中某些真菌有致癌作用,有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成,更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。病因亞硝胺類化合物:亞硝胺類化合物是一種特別強(qiáng)的致癌物,已知食管損傷及炎癥:長期食用粗、硬食物和進(jìn)食過快、過燙,易引起食管黏膜的機(jī)械性及物理性的刺激與損傷,反復(fù)損傷可造成粘膜上皮增生、間變,最后導(dǎo)致癌變。同時(shí)食管慢性損傷為致癌物質(zhì)進(jìn)入創(chuàng)造條件,

4、從而促進(jìn)癌的發(fā)生。各種原因引起的經(jīng)久不愈的食管炎,估計(jì)是食管癌的前期病變,尤其是有食管黏膜上皮細(xì)胞間變或不典型增生者,癌變的危險(xiǎn)性更大。營養(yǎng)和微量元素:某些微量元素缺乏,估計(jì)與食管癌的高發(fā)有關(guān)。長期缺乏維生素和蛋白質(zhì),也是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同特點(diǎn)。遺傳因素和基因:食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象,河南林縣食管癌有陽性家族史者占60%。在食管癌高發(fā)家族中,染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者顯著增多。食管損傷及炎癥:長期食用粗、硬食物和進(jìn)食過快、過燙,易引起食病理及分型95%以上為鱗狀上皮癌。中胸段食管癌最多,其次為下胸段及上胸段。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段?！痉中汀堪床±硇螒B(tài),中晚期食管癌可分為5型:

5、1、髓質(zhì)型:約占臨床病例的60%。管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展,使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分,惡性程度高。切面呈灰白色,為均勻致密的實(shí)體腫塊。2、蕈傘型:占15%左右。瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀,向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與周圍的黏膜境界清楚,瘤體表面多有淺表潰瘍,底部凹凸不平。病理及分型95%以上為鱗狀上皮癌。中胸段食管癌最多,其次為下3、潰瘍型:占10%左右。瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍,潰瘍的大小和外形不一,深入肌層,阻塞程度較輕。4、縮窄型(硬化型):約占10%。瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄,累及食管全部周徑,較早出現(xiàn)阻塞癥狀。5、腔內(nèi)型:較少見,占2%

6、5%。癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出。3、潰瘍型:占10%左右。瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型絞窄型髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型絞窄型【轉(zhuǎn)移途徑】主要通過淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。1、直截了當(dāng)擴(kuò)散:癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散,繼而向上、下及全層浸潤,特別容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。2、淋巴轉(zhuǎn)移:首先進(jìn)入粘膜下淋巴管,通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴管。上段食管癌常轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié),中下段則多轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)、賁門淋巴結(jié)及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移。3、血行轉(zhuǎn)移:較少見,主要向肺、肝、腎、肋骨、脊柱等轉(zhuǎn)移?！巨D(zhuǎn)移途徑】主要通過淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較

7、晚。臨床表現(xiàn)1、早期 癥狀常不明顯,但在吞咽粗硬食物時(shí)估計(jì)有不同程度的不適感受,包括咽下食物哽噎感,胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢,并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重,進(jìn)展緩慢。臨床表現(xiàn)1、早期進(jìn)展期:典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。 先是難咽干硬食物 繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì) 最后滴水難進(jìn) 病人逐漸消瘦及脫水進(jìn)展期:典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。晚期 癥狀: 持續(xù)性胸背疼痛:侵犯肋間神經(jīng)及鄰近組織 聲音嘶啞:多見于上、中段食管癌,侵及喉返神經(jīng) 嗆咳:浸入氣管形成食管氣管瘺,并發(fā)肺炎,肺膿 貧血、脫水、消瘦、惡病質(zhì) 轉(zhuǎn)移至其他器官:(肝、腦、骨等)引

8、致相應(yīng)的癥狀 體征: 晚期病人常見的體征為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左側(cè)多于右側(cè) ,嚴(yán)重者有腹水征。晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)晚期輔助檢查食管吞鋇造影:早期表現(xiàn)為:食管皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;小的充盈缺損;局限性管壁僵硬,蠕動(dòng)中斷;潛在龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則充盈缺損或龕影,病變段管壁僵硬。嚴(yán)重狹窄者近端食管擴(kuò)張。內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查:食管纖維內(nèi)鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài),并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡檢查可用于判斷腫瘤侵犯深度、食管周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累,以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。放射性核素檢查:利用某些親腫瘤的核素,如32磷、131碘、67鎵、99m锝等檢查,對(duì)早期食管癌病變的發(fā)現(xiàn)有幫助。氣管鏡

9、檢查:腫瘤在隆嵴以上應(yīng)行氣管鏡檢查,同時(shí)應(yīng)注意腹腔臟器及淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移。CT:胸、腹部CT檢查能先是食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,輔助判斷能否手術(shù)切除。輔助檢查食管吞鋇造影:早期表現(xiàn)為:食管皺襞紊亂、粗糙或有中斷治療要點(diǎn)以手術(shù)為主,輔以放療、化療等綜合治療。主要治療方法有內(nèi)鏡治療、手術(shù)、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療等。1、內(nèi)鏡治療:食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除,術(shù)后5年生存率可達(dá)86%100%。 2、手術(shù)治療 手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好、有較好的心肺功能儲(chǔ)備、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者,可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長度3厘米、胸上段癌長度4厘米、胸下段癌長度5厘米切

10、除的機(jī)會(huì)較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官,如主動(dòng)脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除估計(jì)性不大而患者全身情況良好者,可先采納術(shù)前放療,待瘤體縮小后再作手術(shù)。治療要點(diǎn)以手術(shù)為主,輔以放療、化療等綜合治療。主要治療方法有3、放射療法: 放射和手術(shù)綜合治療,可增加手術(shù)切除率,也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)前放療后,休息34周再做手術(shù)較為合適。對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處做金屬標(biāo)記,一般在術(shù)后36周開始術(shù)后放療。 單純放射療法,多用于頸段、胸上段食管癌,這類患者的手術(shù)常常難度大,并發(fā)癥多,療效不滿意;也可用于有手術(shù)禁忌證而病變時(shí)間不長,患者尚可耐受放療者。3、放射療法:病史簡介病史簡介

11、病例分析基本信息:謝德玉,男,89歲,床號(hào):40床,住院號(hào):201727766,已婚,退休,于2017-10-09入院。主訴:進(jìn)食梗阻一月余?，F(xiàn)病史:患者一月余前開始出現(xiàn)進(jìn)食梗阻癥狀,開始未予以重視,后癥狀逐漸加重,可進(jìn)食軟食,遂就診于安醫(yī)附院行食管吞唄示:食管癌。因高齡未能行胃鏡及手術(shù)治療,現(xiàn)入我科行放療?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱,無頭暈頭痛等癥狀,有習(xí)慣性便秘,體重較前下降。 病例分析基本信息:謝德玉,男,89歲,床號(hào):40床,住院號(hào):既往史:既往有高血壓病史十余年,口服非洛地平治療,否認(rèn)其他疾病史。體格檢查:T:36、5 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/85mmHg目前診斷:食管癌

12、 高血壓病3級(jí)既往史:既往有高血壓病史十余年,口服非洛地平治療,否認(rèn)其他疾輔助檢查2017-10-13 CT示:多發(fā)腔隙性腦梗塞;膽囊結(jié)石;肝臟多發(fā)低密度病灶;兩肺結(jié)核伴部分胸膜增厚2017-11-07 白細(xì)胞2、65血小板932017-11-16血小板56 白細(xì)胞3、7 2017-11-21血常規(guī)示:紅細(xì)胞3、37,血紅蛋白98血小板54,生化未見異常輔助檢查2017-10-13 CT示:多發(fā)腔隙性腦梗塞;膽囊護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量少有關(guān)2、疼痛 與咽部不適有關(guān) 3、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放射治療對(duì)皮膚的刺激有關(guān)4、氣體交換受損 與患者放療后心衰情況有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)6、有管道脫落的危險(xiǎn)7、知識(shí)缺乏 與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量少有關(guān)護(hù)理措施1、給予患者營養(yǎng)豐富、易消化軟食,要注意食物的色香味,清淡飲食,減少對(duì)口腔黏膜的刺激;必要時(shí)輸注營養(yǎng)藥。 2、患者放療后有咽部不適感,遵醫(yī)囑予以復(fù)方甘露醇+地米+慶大+利多卡因口服治療 3、患者食管放療,告知患者放療部位皮膚忌用堿性肥皂,放療部位禁涂油劑、粉劑,切忌搔抓。 4、患者出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀予以吸氧,痰液較多時(shí)予以霧化吸入對(duì)癥治療,改善患者心肺功能 5、患者復(fù)