(最新版)醫(yī)院模糊醫(yī)囑澄清制度

1、醫(yī)院病案質量管理制度一、實行病案質量院科兩級三層管理制：決策層：即院長辦公會和醫(yī)院病案質量管理委員會?？刂茖樱焊鲗I(yè)管理委員會和各業(yè)務職能部門。執(zhí)行層：即各科室/病區(qū)主任、護士長及科室管理小組。二、明確院長為醫(yī)院病案質量管理第一責任人，部門領導、科室主任為本部門和本科室的第一責任人。各級監(jiān)管組織配備專（兼）職人員，共同參與病案管理督導、檢查、評價，負責病案管理工作。三、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的病案質量管理方案。病案的書寫要按照病歷書寫基本規(guī)范及相關規(guī)定進行書寫。四、醫(yī)院要加強對全體人員的病案質量管理教育，督導檢查醫(yī)院病案質量管理相關制度、措施、目標的落

2、實執(zhí)行情況，分析醫(yī)院病案管理工作運行情況及指標控制情況，對存在問題提出持續(xù)改進建議。五、醫(yī)院業(yè)務職能部門（包括醫(yī)療、護理、感控、藥學、門診等）根據業(yè)務職責范圍制定相關質控方案和考評細則。嚴格落實深入臨床一線查房制度，病案質量管理工作應有文字記錄，定期逐級上報。六、嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理、院感、藥事等部門各項核心制度。嚴格執(zhí)行各種診療指南和技術操作規(guī)范。七、科室質量管理小組負責對病歷質量進行全程監(jiān)控，指定質控醫(yī)師和質控護士根據病歷書寫規(guī)范中的病歷質量評定標準對全部出科病歷進行評價，并將評價結果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容，作為晉級、競聘考核的必備項目。八、病案質量監(jiān)管應堅持運用PDCA工作方法和追

3、蹤檢查法等科學管理工具開展工作，推進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全的持續(xù)改進和提升。九、各職能部門的病歷檢查結果作為科室管理質量的考核內容按照綜合考核標準扣分，向全院通報，并作為年終考核的必備項目。質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結合，并納入科室評審。十、通過督導、檢查、分析、總結、反饋、通報、處理、整改，達到持續(xù)改進的目的。醫(yī)院模糊醫(yī)囑澄清制度一、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括學術語錯誤）、醫(yī)囑內容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內容與平常醫(yī)囑內容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。二、醫(yī)師開具醫(yī)囑，內容應準確、清楚；每項醫(yī)囑應只包含一個內容，注明起始和停止

4、時間。醫(yī)囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執(zhí)行。三、護士在進行醫(yī)囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑問，應與有關醫(yī)師核實清楚后方可執(zhí)行。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行人簽名制度；實現“責任到人”，嚴防差錯事故發(fā)生。四、對模糊醫(yī)囑，護士必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者，如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級大夫，上級大夫不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實后重新下達并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。五、醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)師反饋。六、如遇搶救危重患者的緊急情

5、況下，對于模糊醫(yī)囑，護士可立即就近聯(lián)系在科室的任何一名醫(yī)師，此醫(yī)師有責任積極了解病情并臨時給予相應的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應尋找其上級醫(yī)師或總住院，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結束應做好相關的記錄。在此過程中推諉、延誤舍救者根據情節(jié)嚴重情況和造成的后果將給予嚴厲的處罰。醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會制度一、成立以院長為主任委員、主管副院長為副主任委員的醫(yī)療安全管理委員會，委員會成員由相關職能科室負責人、相關臨床或醫(yī)技科室負責人、相關專業(yè)專家等組成。負責本項工作的領導和管理工作。遇人事變動及時調整，或每兩年進行一次人員調整，并以醫(yī)院文件形式下發(fā)。二、院長為醫(yī)

6、療安全的第一責任人。委員會在院長和分管院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作，對醫(yī)院醫(yī)療安全進行綜合評估，對醫(yī)院的醫(yī)療安全問題提出切實可行的計劃規(guī)劃。三、嚴格執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。定期組織醫(yī)療安全教育，組織法律、法規(guī)講座，并做到醫(yī)務人員全員進行培訓。四、嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，忠于職守，清正廉潔，盡職盡責，團結協(xié)作，確保工作任務的完成。認真履行崗位職責，自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種管理指標，以及具體的考核標準。五、制定各種風險處理預案及安全防控指標。指導醫(yī)院各部門做好安全管理工作。照章辦事，加強聯(lián)系，互通情報，及時反饋，防患未然，解決問題。六、堅持以患者為中心的宗旨。改善提高醫(yī)務人員服務理念和整體素質，提高服務質量、改善服務態(tài)度。建立良好的醫(yī)患關系，主動與患者進行溝通。正確處理醫(yī)患糾紛,主動做好解釋工作，保障醫(yī)患雙方合法權益。七、認真落實各項醫(yī)療質量安全核心制度。嚴格執(zhí)行各種診療指南和技術操作規(guī)范。八、各職能科室應結合本專業(yè)特點，制定安全管理方案，提高業(yè)務技術水平，強化醫(yī)療安全意識，完善各種規(guī)章制度。九、負責組織和實施對醫(yī)院各部門進行定期督導檢查，對檢查情況提出整改措施和意見，予以反饋并檢查整改落實