個(gè)體化減重方案制定策略及實(shí)施

1、個(gè)體化減重方案制定策略及實(shí)施目錄1.我國(guó)肥胖的流行病學(xué)特點(diǎn)和危害2.肥胖（腹型肥胖）的判定標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療減重的現(xiàn)狀4.醫(yī)學(xué)減重標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑5.營(yíng)養(yǎng)減重方案的篩選6.目前開(kāi)展的醫(yī)學(xué)減重方法我國(guó)肥胖的流行病學(xué)特點(diǎn)中國(guó)健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（china health and nutrition survey，CHNS） 的數(shù)據(jù)顯示：19932009 年成年人超重/ 肥胖的患病率從13.4% 增加至26.4%，呈線(xiàn)性增長(zhǎng)；成年人腹型肥胖的患病率從18.6% 增長(zhǎng)至37.4%，平均年增長(zhǎng)1.1%，顯著高于超重/ 肥胖的增長(zhǎng)速度。超重和肥胖危害肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險(xiǎn)因素。體重

2、指數(shù)（BMI）與腰圍超標(biāo)均與國(guó)人高血壓及心血管病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，二者均超標(biāo)可進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)。超重/肥胖，2型糖尿病治療的一大困擾1.Ji L，et al.Am J Med.2013 Oct;126（10）:925.e11-22; 2. Oldridge et al. J Clin Epidemiol 2001;54:92834;3. Obesity and overweight.Fact sheet 311 WHO的XX: /4. Bodegard J，et al.Diabetes Metab.2013 Sep;39（4）:306-13. 在新診斷的2型糖尿病患者中，體重增加患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

3、和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均更高4 糖尿病合并肥胖患者的死亡的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的近7倍2糖尿病負(fù)擔(dān)的44%來(lái)自超重和肥胖3我國(guó)2型糖尿病患者中1：超重 BMI24kg/m2 58.3%2型糖尿病肥胖超重腰部以下腰部以上超重/肥胖患者的體型或有不同內(nèi)臟脂肪 （VAT）腹盆腔內(nèi)（主要組成）：腹膜內(nèi)：大網(wǎng)膜、腸系膜腹膜外：腹膜前、腹膜后胸腔內(nèi)：心包周?chē)窘M織蘋(píng)果形體型（內(nèi)臟脂肪沉積/中心性肥胖）梨形體型（皮下脂肪沉積）皮下脂肪（SAT） 位于皮膚下，會(huì)形成脂肪窩或者脂肪團(tuán)人體脂肪組織的分布和肥胖的類(lèi)型內(nèi)臟脂肪而并非皮下脂肪顯著增加胰島素抵抗Indulekha K，Clinical Biochemistry，201

4、1; 44: 281287內(nèi)臟脂肪不同四分位患者的胰島素抵抗程度皮下脂肪不同四分位患者的胰島素抵抗程度Log HOMA-IRLog HOMA-IR（177.8）（259.8）內(nèi)臟脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）p=0.040p=0.147研究對(duì)象隨機(jī)從CURES 研究中選出(Chennai Urban Rural Epidemiological Study, India),n=227內(nèi)臟脂肪通過(guò)CT測(cè)定內(nèi)臟脂肪損害胰島細(xì)胞，進(jìn)一步加重2型糖尿病的進(jìn)展Haber et al 2003; Zraika et al 2002 FFAFFA: 游離脂肪酸內(nèi)臟&全身循環(huán)門(mén)脈系統(tǒng)胰島素抵抗損害細(xì)胞分泌功能

5、內(nèi)臟脂肪增多顯著增加T2DM患者的心血管病發(fā)生率 J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1517-1525心血管病發(fā)生率男性：P0.0001女性： P0.01n=1757 T2DM 男性：低含量-內(nèi)臟脂肪含量138.9cm2; 中含量：138.9cm2204.9 cm2女性：低含量-內(nèi)臟脂肪含量113.6 cm2; 中含量：113.6cm2167.3 cm2超重和肥胖危害健康糖尿病前期代謝綜合征2型糖尿病血脂異常高血壓心血管疾病非酒精性脂肪肝多囊卵巢綜合征女性不孕男性性腺功能減退阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征哮喘/反應(yīng)性氣道病骨關(guān)節(jié)炎壓力性尿失禁胃食管反流性疾病抑郁等減肥是

6、治療慢性病的重要手段！疾病關(guān)于減肥的建議中國(guó)成人血脂異常防治指南2016血脂代謝紊亂的超重或肥胖者的能量攝入應(yīng)低于身體能量消耗，以控制體重增長(zhǎng)，并爭(zhēng)取逐漸減少體重至理想狀態(tài)中國(guó)高血壓防治指南2010在人群中平均體重下降510kg，收縮壓可下降520mmHg。中國(guó)居民膳食指南2017控制體重是預(yù)防慢性病的重要手段非酒精性脂肪性肝病診療指南2010改變生活方式612個(gè)月體重降低5%以上。中國(guó)2型糖尿病防治指南2013超重/肥胖的患者減重目標(biāo)是在36個(gè)月減輕5%10%。世界癌癥研究基金會(huì)確保體重維持在正常范圍內(nèi)，在成年期避免體重增長(zhǎng)和腰圍增加肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍 BMI=體重（kg）/

7、身高（m）2 18.5 24.0 28.0肥胖正常超重偏輕維持體重 減重腰圍：男性85cm（25.5寸），女性 80cm（24寸）對(duì)我國(guó)24萬(wàn)人群的匯總分析顯示：腹型肥胖者患高血壓的危險(xiǎn)約為腰圍正常者的3.5倍，其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)約為2.5倍。中國(guó)成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識(shí)，2011；China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. PLoS ONE. 2013; 8（3）: e57319; 腹型肥胖（中心性肥胖）男性: 腰圍 90cm女性: 腰圍 85cm中國(guó)腹型肥胖（中心性肥胖）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：腰圍與內(nèi)臟脂肪含量顯著相關(guān)-可作為腹

8、型肥胖/中心性肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)Desprs JP， et al. BMJ. 2001;322（7288）:716-20.內(nèi)臟脂肪含量（cm2）3002502001501005000 60 80 100 120 140腰圍 （cm）Dagenais GR.; et al. Am Heart J 2005;149:54-60.隨著腰圍的增加，患者心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高腰圍分層 (cm)分層 1分層 2分層 3男性女性10398HOPE研究，n=8802隨訪4.5年，校正BMI，年齡，吸煙，性別，心血管疾病，糖尿病，HDL-膽固醇，總膽固醇等因素校正相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)11.171.161.141.291.27

9、1.350.811.21.4心血管死亡心梗全因死亡11中國(guó)人群腰圍測(cè)XX果：無(wú)論總體人群還是T2DM，超標(biāo)都非常嚴(yán)峻1.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. PLoS ONE. 2013; 8（3）: e57319; 2.Ford ES， et al. Int J Obes （Lond）. 2011;35:736-43.數(shù)據(jù)來(lái)自20072008年， 20歲的中國(guó)人群數(shù)據(jù) n=46024BMI28kg/m2腰圍 男90cm 女85cmT2DM在降糖同時(shí)更需關(guān)注腰圍（內(nèi)臟脂肪）人群比例（%）T2DM肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)“

10、生物電阻抗法”測(cè)體脂評(píng)價(jià)正常超重肥胖男性14%-20%20%25%女性17%-24%25%30%兒童肥胖（childhood obesity）：WHO推薦以身高標(biāo)準(zhǔn)體重法對(duì)兒童肥胖進(jìn)行判定，同等身高、營(yíng)養(yǎng)良好的兒童體重為標(biāo)準(zhǔn)體重（100），10標(biāo)準(zhǔn)體重的范圍為正常。15為超重，20為輕度肥胖，30為中度肥胖，50為重度肥胖。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療減重的現(xiàn)狀針對(duì)超重或肥胖的減重治療，外科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻成為減重的主體，臨床營(yíng)養(yǎng)科因無(wú)醫(yī)療收費(fèi)體系而被排除在外目前，減肥人群都去哪減肥？ 非醫(yī)療機(jī)構(gòu)（SPA；針灸；營(yíng)養(yǎng)屋；功能醫(yī)學(xué)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：外科、內(nèi)分泌科、體檢中心等（干預(yù) 單一） 中國(guó)超重/肥

11、胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（2016）專(zhuān)家共識(shí)一、循證共識(shí)的制定 背景 證據(jù)分級(jí)與推薦意見(jiàn) 的形成二、總論限能量平衡膳食高蛋白膳食輕斷食膳食運(yùn)動(dòng)治療認(rèn)知行為及心理干預(yù)減重治療后的維持三、分論兒童/青少年肥胖體重管理圍孕期體重管理多囊卵巢綜合征的體重管理超重/肥胖者合并代謝綜合征的體重管理附錄：操作規(guī)范工作流程醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)減重治療減重治療包括生活方式（膳食和體育運(yùn)動(dòng)）調(diào)整、內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療等多種手段。科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)仍是目前最有效、最安全的基礎(chǔ)治療。營(yíng)養(yǎng)減重方案的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑是BMI、腰圍超標(biāo)否掛號(hào)就診1.篩查（表1）1.腰圍、BIA體成分2.空腹血糖、血脂、血壓、肝腎功能、血常規(guī)等安全指標(biāo)

12、；3.家族史、藥物、吸煙、疾病史、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等建立檔案2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)（是否存在糖尿病、心血管疾病等）患者要求（家庭、文化、工作、社區(qū)、信仰等）一般評(píng)估（血壓、血脂、血糖、吸煙、精神健康）評(píng)估減重意愿3.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)減重意愿評(píng)估A（人體測(cè)量）B（生化數(shù)據(jù)）C臨床檢查D（膳食調(diào)查）L（生活方式）、P（心理及生活質(zhì)量評(píng)估）4.干預(yù)(表2)1）基礎(chǔ)治療（飲食、運(yùn)動(dòng)、行為、健康教育、心理輔導(dǎo)）2）藥物（BMI28可考慮）3）外科手術(shù)（BMI35可考慮）5.減肥后預(yù)防復(fù)重隨診在醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的健康監(jiān)控下進(jìn)行體重管理，減少?gòu)?fù)重的風(fēng)險(xiǎn)；在維持體重減輕時(shí)，應(yīng)以限制能量飲食為首選方案。健康教育減重食譜醫(yī)學(xué)減重

13、方案的篩選（表1） 一、年齡：60歲 是 否 二、體重：BMI40 是 否 三、病史既往明確診斷的糖尿病史10年以上或長(zhǎng)期控制不良 是 否既往明確診斷的慢性腎臟?。阅I小球腎炎、慢性腎功能不全、全身性疾病累及腎臟） 是 否既往明確診斷的心臟病（冠心病、風(fēng)心病、心肌病、心功能不全）和腦血管?。X梗死、腦出血） 是 否正在治療中的甲狀腺疾病（甲亢、甲減） 是 否四、實(shí)驗(yàn)室檢查Cr104umol/L 是 否HbA1C8.0% 是 否T31.92ng/ml 是 否T412.5ug/dl 是 否TSH5.0uIU/ml 是 否尿蛋白0.3g/L 是 否以上如有1條以上為“是”則應(yīng)慎用高蛋白減重方案；選

14、擇低脂飲食或輕斷食方案，進(jìn)一步了解既往有無(wú)低血糖反應(yīng)及低血糖的癥狀（惡心、心慌、大汗、手抖、黑朦），如有則不選擇輕斷食方案。肥胖/超重者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的階梯療法BMI：2428kg/m2,腰圍超標(biāo)飲食運(yùn)動(dòng)心理治療行為干預(yù)健康教育由HC協(xié)助進(jìn)行信息收集， BMI：2835kg/m2以下基礎(chǔ)治療無(wú)效時(shí)再采用藥物+生活方式 BMI35kg/m2，存在危險(xiǎn)因素或者嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥生活方式+藥物/手術(shù) 表（2）指南推薦的3種膳食減重模式限制能量平衡膳食（CRD）首選高蛋白膳食（HPD）輕斷食模式（intermittent fasting）限制能量平衡膳食（CRD）限制能量平衡膳食:一類(lèi)在限制能量攝入的同

15、時(shí)保證基本營(yíng)養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比例應(yīng)符合平衡膳食的要求。 CRD目前主要有三種類(lèi)型： （1）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上按一定比例遞減（減少3050）； （2）在目標(biāo)攝入量基礎(chǔ)上每日減少500kcal左右； （3）每日供能10001500 kcal。限制能量平衡膳食（CRD）推薦證據(jù)級(jí)別推薦意見(jiàn)1.CRD具有減輕體重、降低脂肪含量的作用。1A2.保證蛋白質(zhì)充足供給（1.21.5g/kg），可能增強(qiáng)CRD的減重效果。2aB3.使用大豆蛋白部分替代酪蛋白可增強(qiáng)CRD的減重效果。2aB4.CRD中脂肪的供能比例以2030為宜。2aB5.適當(dāng)增加富含n-3PUFA的食物或補(bǔ)充魚(yú)油制劑，可以增強(qiáng)

16、CRD的減重效果。2aB6.CRD中碳水化合物的供能比例以4055為宜。2aB7.增加蔬菜、水果、燕麥等富含膳食纖維的食物可增強(qiáng)CRD的減重效果。2bB8.適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑和鈣可增強(qiáng)CRD減重效果。2aB9.采用營(yíng)養(yǎng)代餐模式的CRD更有助于減輕體重。2bB高蛋白膳食（HPD）高蛋白膳食：即低能量高蛋白膳食 高蛋白質(zhì)膳食是一類(lèi)每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)每日總能量的20或1.5g/kg/d，但一般不超過(guò)每日總能量的30（或2.0g/kg/d）的膳食模式。合并CKD患者應(yīng)慎重選擇高蛋白飲食 高蛋白膳食（HPD）指南推薦意見(jiàn)推薦證據(jù)級(jí)別推薦意見(jiàn)1.對(duì)于單純性肥胖以及合并高甘油三酯血癥者、高膽固醇癥者采用

17、高蛋白膳食較正常蛋白膳食更有利于減輕體重以及改善血脂情況；并有利于控制減重后體重的反彈。2aB2.合并慢性腎病患者應(yīng)慎重選擇高蛋白飲食4D輕斷食模式（intermittent fasting）輕斷食模式也稱(chēng)間歇式斷食（intermittent fasting）5:2模式，即1周內(nèi)5d正常進(jìn)食，其他2d（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（女性約500kcal/d，男性600kcal/d）的飲食模式。輕斷食可有效減重及預(yù)防2型糖尿病2014年一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病預(yù)防的Meta分析發(fā)現(xiàn)輕斷食可有效減重及預(yù)防2型糖尿病，對(duì)超重和肥胖患者的血糖、胰島素及低密度脂蛋白膽固醇、XX度脂蛋白膽固醇等代謝標(biāo)記物差異

18、性均有獲益。輕斷食模式指南推薦意見(jiàn)推薦證據(jù)級(jí)別推薦意見(jiàn)1.輕斷食模式有益于體重控制和代謝改善2bB2.輕斷食模式在體重控制的同時(shí)，或可通過(guò)代謝和炎性反應(yīng)改善，間接增加體重控制獲益；同時(shí)增強(qiáng)糖尿病、心腦血管疾病及其他慢性疾病的治療獲益2aB其他減重飲食模式低能量膳食（low calorie diet， LCD） 將正常自由進(jìn)食的能量減去3050的膳食模式。 通常需要在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行。極低能量膳食（very-low calorie diet， VLCD） 400800kcal/d，必須在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。我院目前可開(kāi)展的醫(yī)學(xué)減重方法限制能量平衡膳食食譜高蛋白代餐棒套餐乳清蛋白粉代餐 降糖減重藥物

19、：雙胍類(lèi)、-葡萄糖甘酶抑制劑、胰高糖素樣肽-1激動(dòng)劑（GLP-1）其它：手術(shù)等限制能量平衡膳食食譜（1200kcal舉例）早餐：燕麥粥1碗（燕麥25g） 白煮蛋1個(gè)（50g） 牛奶1杯（200ml） 西芹花生1碟（西芹50g，花生50g）午餐： 二米飯1碗（大米75g，小米15g） 清蒸鱸魚(yú)（鱸魚(yú)75g） 清炒菠菜（菠菜200g） 紫菜蛋湯（紫菜2g，雞蛋10g）晚餐： 醋溜土豆絲（土豆100g） 家常豆腐（北豆腐100g） 香菇油菜（香菇10g，油菜150g）加餐（上午、下午、晚上）： 蘋(píng)果半個(gè)（100g）、酸奶1杯（100g）高蛋白代餐棒套餐1880元/月 2980元/月 套餐贈(zèng)送 高蛋白

20、代餐棒套餐啟動(dòng)期（2周3個(gè)月）過(guò)渡期維持期普通平衡期適用人群：?jiǎn)渭冃苑逝譁p重效果：女性每月3-4公斤，男性每月5-6公斤高蛋白代餐棒套餐飲食計(jì)劃高蛋白代餐棒套餐運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 運(yùn)動(dòng)類(lèi)型運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)時(shí)間有氧運(yùn)動(dòng)一周四次27/17分鐘交叉伸展運(yùn)動(dòng)一周四次3分鐘抗阻訓(xùn)練一周兩次10分鐘提醒：有以下情況的人群建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下安排運(yùn)動(dòng)1、一些慢性病患者：如心臟病、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、哮喘；2、有心臟病的高危因子，例如有心臟病和心悸的家族史3、年老、體重過(guò)重有關(guān)節(jié)問(wèn)題的不建議登高運(yùn)動(dòng)降糖減重藥物治療雙胍類(lèi)：二甲雙胍適用人群：超重或肥胖合并胰島素抵抗、2型糖尿病禁忌人群：肝腎功能不全、嚴(yán)重心肺疾病患者不

21、良反應(yīng)：消化道癥狀，腹瀉、腹脹、惡心、食欲減退等效果：改善胰島素抵抗，控制血糖同時(shí)輕度減輕體重降糖減重藥物治療-葡萄糖甘酶抑制劑：阿卡波糖適用人群：餐后血糖高的2型糖尿病合并肥胖患者禁忌人群：?jiǎn)渭冃苑逝植涣挤磻?yīng)：消化道癥狀，腹瀉、腹脹、胃腸道排氣增多等；低血糖效果：控制餐后血糖輕微減輕體重（一般用于肥胖的2型糖尿病患者單純服用二甲雙胍降糖效果不好時(shí)加用）利拉X肽可以顯著、持久的降低體重Buse et al. Lancet 2009;374:3947Ponzani P. Minerva Endocrinol. 2013;38（1）:103-12-4-3-2-10123組織重量的變化 (kg)脂肪

22、組織瘦組織體重降低的86%是脂肪組織的減少 （利拉X肽1.8mg）利拉X肽降低體重主要減少脂肪組織Jendle et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:116372.利拉魯肽1.2mg利拉魯肽1.8mg安慰劑格列美脲LEAD-2研究（利拉X肽二甲雙胍） Jendle et al. Diabetes Obes Metab .2009;11:116372. 數(shù)據(jù)為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差; *p0.05 vs.格列美脲+二甲雙胍; n=160.利拉魯肽 1.8 mg + 二甲雙胍-4-3-2-10123體內(nèi)脂肪變化 (kg)-1.6*-2.4*+1.1 kg-25-20-1550510-10內(nèi)臟脂肪體內(nèi)脂肪變化百分比(%)