質(zhì)量管理工具在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用的使用技巧課件

1、質(zhì)量管理工具與6S管理在臨床護(hù)理管理中的應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部 顏萍2015.7目錄質(zhì)量管理工具的應(yīng)用PDCAQCCRCAFMEA6S管理的概念與應(yīng)用全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一個(gè)醫(yī)院以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過病患滿意和醫(yī)院所有員工及社會(huì)受益而達(dá)到長期成功的管理途徑特點(diǎn)它具有全面性，控制醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，各個(gè)階段是全程的質(zhì)量管理(事前、中、后)是全員參與的質(zhì)量管理； PDCACQIQCCRCAFMEAPDCAPDCA管理循環(huán)是全面質(zhì)量管理最基本的工作程序，即計(jì)劃執(zhí)行檢查處理（plan、do、ch

2、eck、action）。這是美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明（W.E.Deming）發(fā)明的，因此也稱之為戴明循環(huán)。轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA管理升級(jí)、技術(shù)升段7D1C1A1維實(shí)P1改善D2C2A2維實(shí)P2改善D3C3A3維實(shí)P3改善改善活動(dòng)降低XX不良率目標(biāo)8%4%改善活動(dòng)降低XX不良率目標(biāo)4%2%改善活動(dòng)提高XX效率目標(biāo)76%85%改善活動(dòng)提高XX效率目標(biāo)85%90%D4C4A4維實(shí)P4改善品管圈十大步驟1.主題選定2.活動(dòng)計(jì)劃擬訂3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬訂7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討及改進(jìn)計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action有效果沒有效果從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)根本原因分析-R

3、CA病人安全的核心概念人皆會(huì)犯錯(cuò)，苛責(zé)個(gè)人并無法提升安全人為錯(cuò)誤的背后潛藏許多系統(tǒng)性的失誤透過系統(tǒng)性思維與流程改善提升安全鼓勵(lì)通報(bào)，才能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)如何預(yù)防錯(cuò)誤建立安全的系統(tǒng) 設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療護(hù)理流程去確認(rèn)病人能遠(yuǎn)離意外傷害 因此必須有系統(tǒng)地將安全建置于醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中系統(tǒng)性的規(guī)劃 讓人很難去做錯(cuò)的事 讓人很簡(jiǎn)單的去做對(duì)的事Sentinel Event:警訊事件(個(gè)案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，例如：病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不兼容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件)Adverse Event:不良事件(傷害事件并非導(dǎo)因于原有的疾病本身，而是由于醫(yī)療行為造成病人死亡

4、、住院時(shí)間延長，或在離院時(shí)仍帶有某種程度的殘障)Near Miss:接近失誤(由于不經(jīng)意或是適時(shí)的介入行動(dòng)，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生)事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)1一九六九年北美保險(xiǎn)公司安全主管鮑爾德（Bird）針對(duì)二十一個(gè)行業(yè)，二九七家公司的一百七十五萬員工所發(fā)生的事故進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)失能傷害、輕傷害、財(cái)物損失及無損傷事故之比例約為1：10：30：600顯示在一件失能傷害發(fā)生前，常曾有數(shù)百十次有驚無險(xiǎn)的事故，提示過警惕而未加注意防范。事故頻率的冰山效應(yīng)(Bird)警訊事件（ Adverse Event,Sentinel Event）不良事件（ Adver

5、se event ）:Error PresentBut No Harm1嚴(yán)重傷害1030輕微傷害財(cái)務(wù)損失600無傷害損失（幾近疏失）接近失誤（ Near miss ）：Error Not PresentNear Miss奶酪理論 Swiss Cheese Model1990年Reason提出瑞士奶酪理論（Swiss cheese model），解釋事故原因之連鎖關(guān)系鏈每一片奶酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，亦可視為一道防線（defensive layer），奶酪上的空洞系此環(huán)節(jié)可能的失誤點(diǎn)，若奶酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事件發(fā)生。Reason指出，防線（Defences）上的空洞可依原因區(qū)分為前

6、端誘發(fā)性失誤（Active failures）以及后端的潛在失誤（Latent failures ）醫(yī)生開處方開錯(cuò)劑量護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑未核對(duì)出來藥劑師核對(duì)處方未核對(duì)出來藥劑師擺藥亦未發(fā)現(xiàn)藥師發(fā)藥亦未發(fā)現(xiàn)護(hù)士接收藥品時(shí)也未發(fā)現(xiàn)護(hù)士給藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生的模式SituationalFactorsLatentFailureActive Failure 工作性質(zhì) 工作環(huán)境 個(gè)人因素 病人因素 醫(yī)療體系 醫(yī)院管理 工作環(huán)境 團(tuán)隊(duì)因素 人為錯(cuò)誤 設(shè)備失常SafetyBarrier品質(zhì)管控情境因素潛在失誤誘發(fā)失誤Accident醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生并非意外!從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的工具根本原因分析RCA的核心

7、價(jià)值避免未來類似事件再發(fā)生找出預(yù)防措施的工具分析著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面，而非個(gè)人執(zhí)行上的歸咎責(zé)任最終成果是要制定可行的“行動(dòng)計(jì)劃”營造安全文化的過程之一為什么要進(jìn)行根本原因分析？了解事件如何/為何發(fā)生（或發(fā)展趨勢(shì)）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標(biāo)準(zhǔn)/流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生）不良事件（包括警戒事件）SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件有不良趨勢(shì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)，但發(fā)生頻率高發(fā)生頻率逐年上升導(dǎo)因于系統(tǒng)因素(利用IDT決策樹判斷)具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值什么時(shí)候進(jìn)行根本原因分析？嚴(yán)重度矩陣(SAC)21 = Extreme Risk立刻采取行動(dòng)進(jìn)行根本原因分析并研擬

8、改善行動(dòng);立即通報(bào)院方管理階層。2 = High Risk告知院方管理階層并進(jìn)行根本原因分析或由該部門提出改善方案并持續(xù)監(jiān)測(cè)。3 = Medium Risk告知部門管理者;但是若有財(cái)物損失則須告知院方管理階層由該部門提出改善方案并持續(xù)監(jiān)測(cè)。4 = Low Risk 經(jīng)由常規(guī)程序處理;由該部門提出改善方案并持續(xù)監(jiān) 測(cè)。附注：嚴(yán)重度為3或4但是可能引起外界注意能需告知 院方管理階層 如何進(jìn)行根本原因分析？對(duì)引起不良事件相關(guān)的臨床決策和支持服務(wù)的流程要進(jìn)行全面的調(diào)查，確定引起不良事件的原因是共性原因還是特殊原因。事故發(fā)生后不要過多的責(zé)備責(zé)任人，而是要與責(zé)任人共同確定如何防止類似事故的再次發(fā)生。查找引

9、起不良事故的所有潛在原因，然后制定預(yù)防類似事故再次發(fā)生的辦法。特殊原因與共性原因引起的變化比較當(dāng)嚴(yán)重的不良事件（或警訊事件）發(fā)生時(shí)，相應(yīng)的程序也一定會(huì)發(fā)生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發(fā)生可能是流程的設(shè)計(jì)不合理引起的。特殊原因引起的變化：不良事件的發(fā)生是偶然的，例如個(gè)人失誤或儀器故障。特殊原因與共性原因引起的變化比較特殊原因引起的變化：占不良事故發(fā)生原因的不到15%對(duì)引起不良事故的特殊原因的改進(jìn)需要個(gè)體和個(gè)別事件的改變共性原因引起的變化：至少占不良事故發(fā)生原因的85%是制度引起的對(duì)引起不良事故的共性原因需要收集數(shù)據(jù)分析和修改制度特殊原因與共性

10、原因引起的變化比較對(duì)引起不良事故的特殊原因要加以確認(rèn)并消除，消除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但這并不能防止以后因同一特殊原因引起嚴(yán)重不良事件的再次發(fā)生。 如何預(yù)防錯(cuò)誤The problem is not bad people; the problem is that the system needs to be made safer.建立安全的系統(tǒng) 設(shè)計(jì)一個(gè)醫(yī)療護(hù)理流程去確認(rèn)病人能遠(yuǎn)離意外傷害 因此必須有系統(tǒng)地將安全建置于醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中系統(tǒng)性的規(guī)劃 讓人很難去做錯(cuò)的事 讓人很簡(jiǎn)單的去做對(duì)的事根本原因分析步驟第一階段進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備(事件調(diào)查與問題確認(rèn))第二階段找出近端原因組織團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)

11、單定義問題事件相關(guān)數(shù)據(jù)收集第三階段確認(rèn)根本原因事件發(fā)生流程：技術(shù)因素、人為因素、設(shè)備因素、可控制環(huán)境因子、不可控制外在因子、其它因子人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)環(huán)境管理系統(tǒng)、組織溝通系統(tǒng)無法控制因子第四階段設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)之行動(dòng)計(jì)劃產(chǎn)生解決方案進(jìn)屏障分析確認(rèn)執(zhí)成效WhatWhyHowAction根本原因分析第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備關(guān)于事件的調(diào)查必須回顧多遠(yuǎn)?必須找哪些部門或哪些人來協(xié)助?需要收集哪些數(shù)據(jù)?是否需要專家的協(xié)助?對(duì)于嚴(yán)重不良事件或警訊事件相關(guān)流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關(guān)系人成員建議：有優(yōu)秀的分析技巧，具批判性觀點(diǎn)及態(tài)度客觀等特質(zhì)。

12、引導(dǎo)者：知道RCA如何運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)者：具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作如警訊事件須在24小時(shí)內(nèi)開始第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備組織團(tuán)隊(duì)定義問題資料收集對(duì)于調(diào)查事件屬接近失誤Near miss或輕微傷害之異常事件可考慮由單一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)理長、或資深品管人員等該人員的特質(zhì)：具獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧經(jīng)RCA訓(xùn)練者第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備組織團(tuán)隊(duì)定義問題資料收集38簡(jiǎn)單定義問題A. 清楚的焦點(diǎn)(治標(biāo)or治本) !B. 做錯(cuò)了什么?C. 造成的結(jié)果?第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問題及制訂改進(jìn)措施時(shí)能清楚問題的焦點(diǎn)好的定義問題要呈

13、現(xiàn)“做錯(cuò)什么事”及“造成的結(jié)果”，不是直接放在“為什么會(huì)發(fā)生”。組織團(tuán)隊(duì)定義問題資料收集It is said that a well defined problem is a half resolved problem第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備What(什么) 試圖解釋偏差本身哪個(gè)對(duì)象或特定流程發(fā)生偏差？是什么樣的偏差？Where(何處)觀察到偏差點(diǎn)哪里觀察到偏差現(xiàn)象？偏差現(xiàn)象發(fā)生在對(duì)象的哪個(gè)部位？偏差現(xiàn)象發(fā)生在流程的哪個(gè)步驟？When(何時(shí))偏差發(fā)生時(shí)間何時(shí)發(fā)生首次偏差現(xiàn)象？何時(shí)再次發(fā)生偏差現(xiàn)象？有無任何模式？最近一次發(fā)生偏差是什么時(shí)候？Extent(程度) 偏差的廣度有多少個(gè)對(duì)象或步

14、驟流程發(fā)生偏差？單一偏差的影響有多嚴(yán)重？趨勢(shì)如何？組織團(tuán)隊(duì)定義問題資料收集事件相關(guān)信息收集信息收集包括目擊者說明與觀察數(shù)據(jù)、物證及書面文件證明三大部分。作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好盡快收集，以免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間淡忘。第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備組織團(tuán)隊(duì)定義問題資料收集人員記錄設(shè)備地點(diǎn)方法流程實(shí)際操作規(guī)范訪談與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場(chǎng)目擊者，如臨床人員、病人、家屬、其它服務(wù)人員異常事件報(bào)告、臨床指南、臨床路徑、SOP 、病歷、輪班表、訓(xùn)練課程紀(jì)錄、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)紀(jì)錄、品管記錄任何與該事件相關(guān)之設(shè)備，如監(jiān)視儀器、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、封閉現(xiàn)場(chǎng)、拍照存證、畫平面圖、描述人員設(shè)備相關(guān)位置、現(xiàn)場(chǎng)重現(xiàn)第一

15、階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備資料搜集來源物證書面文件證明目擊者說明第一階段: 進(jìn)行RCA 前的準(zhǔn)備地圖工具讓事實(shí)重現(xiàn)記事法/時(shí)間序列表特性要因圖/系統(tǒng)圖問題確認(rèn)工具發(fā)掘問題頭腦風(fēng)暴法書面頭腦風(fēng)暴法記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動(dòng)員多方愛心2/6某一大人的器捐個(gè)案出來,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn),最后找上潔西卡,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型2/7-移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為型，捐贈(zèng)者為型2/22-二周后潔西卡病逝時(shí)間序列表（一）時(shí)間事件1/31A病人于門診預(yù)約做右側(cè)TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫(yī)院報(bào)到

16、，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預(yù)約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫(yī)院報(bào)到，當(dāng)時(shí)3位值班的護(hù)士中，有2位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅1位護(hù)士照顧其他18位病人，顯得分身乏術(shù)。16：30主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一天的病人，并為病人劃上手術(shù)標(biāo)記。A病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過醫(yī)師巡房時(shí)間。17：00病人入院手續(xù)完成。根本原因分析第二階段找出近端原因第二階段:找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施以更具體、講究細(xì)節(jié)的方式描述事件發(fā)生的始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）。藉由畫出時(shí)間線及流程圖，確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)

17、放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。第二階段:找出近端原因列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及比對(duì)執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的操作流程。為確認(rèn)操作程序: 需評(píng)估（1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是否跟設(shè)計(jì)的一樣（2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是否跟平常做的一樣事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因近端原因(Proximate cause)與根本原因(Root cause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯(cuò)誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統(tǒng)的問題。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入

18、措施第二階段:找出近端原因工具常用的工具有：差異分析屏障分析特性要因圖（魚骨圖）問題樹頭腦風(fēng)暴法第二階段:找出近端原因近端原因可分為幾類，如下：病人因素個(gè)人因素工作因素溝通因素團(tuán)隊(duì)及社交因素教育培訓(xùn)因素設(shè)備及資源因素工作狀況因素機(jī)構(gòu)及政策因素事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施魚骨圖問題樹(Why Tree)第二階段:找出近端原因再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效。由數(shù)據(jù)中找出的指標(biāo)，需具備：穩(wěn)定性：數(shù)據(jù)可持續(xù)收集，不會(huì)中斷?？闪繙y(cè)：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識(shí)別事件。適切性：對(duì)過程或結(jié)果的

19、測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。 事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因針對(duì)近端原因做實(shí)時(shí)的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因快速或馬上地做一些處理及反應(yīng)，減少事件造成的影響。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)因子從系統(tǒng)因子中找出根本原因確認(rèn)根本原因間關(guān)系根本原因分析第三階段：確認(rèn)根本原因第三階段:確認(rèn)根本原因列出與事件相關(guān)的組織系統(tǒng)及因子醫(yī)療不良事件近端原因人力資源其它因子不可控制外在因子可控制環(huán)境因子設(shè)備因子人為因子事件相關(guān)的流程或活動(dòng)組織領(lǐng)導(dǎo)&溝通不可控制因子環(huán)境管理資訊管理5 Why ToolWH

20、Y #1: Fall(跌倒)WHY #2: Wet Surface(地面濕滑) WHY #4 Seal Failure(關(guān)不緊)WHY #3 Leaky Valve(水龍頭滴水)WHY #5 Poor Maintenance(設(shè)備沒維護(hù)好)TEMPORARY Date _COUNTERMEASURES 臨時(shí)對(duì)策 FINAL COUNTERMEASURE最終對(duì)策 Name _- PERMANENT CORRECTIVE ACTION Date _- 永久改善措施 VERIFICATION:核查： No Recurrence in Three Months? TBD待定_ Date _ 在三個(gè)月內(nèi)

21、沒有復(fù)發(fā)？ Single-Point Lesson?個(gè)案的教訓(xùn)? _ Date _ DO THE 5 WHYS MAKE SENSE WHEN READ BACKWARD?當(dāng)你回溯這五個(gè)為什么的時(shí)候有沒有發(fā)現(xiàn)它們的意義？Define the Problem : Injury5 Whys Tool注意事項(xiàng)5 Whys是一種根本原因分析工具，不是解決問題的方法一個(gè)5 Whys的結(jié)果是一個(gè)或幾個(gè)根本原因任何5 Whys 必須同一時(shí)間內(nèi)解決兩個(gè)不同的問題：為什么會(huì)造成問題？為什么會(huì)造成問題之前沒被發(fā)現(xiàn)？盡管這種方法叫做5 Whys ，5個(gè)只是經(jīng)驗(yàn)法則，并非總是要問到5個(gè)，可能多于5，也可能少于5。明確

22、地界定問題是解決問題的一半。第三階段:確認(rèn)根本原因從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因系統(tǒng)因子1.當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因子而再發(fā)生？3.原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？是否近端原因根本原因找出風(fēng)險(xiǎn)降低策略產(chǎn)生改善方案根本原因分析第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行改進(jìn)之行動(dòng)計(jì)劃 解決方案的設(shè)計(jì)原則 開始時(shí)要假設(shè)所有的事情都可能出錯(cuò)簡(jiǎn)單化設(shè)計(jì)一個(gè)最安全的方法做最簡(jiǎn)單的系統(tǒng)設(shè)計(jì)一個(gè)人為難以犯錯(cuò)的系統(tǒng)依據(jù)事實(shí)及所有可取得之實(shí)證基礎(chǔ)員工、病人與家屬共同參與列出所有建議與優(yōu)先順位考慮可行性與成本效益考慮可轉(zhuǎn)移性改善系統(tǒng)錯(cuò)誤建立完整的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序簡(jiǎn)化作業(yè)過程降低依賴記憶的

23、作業(yè)程序改善信息存取效能防呆措施系統(tǒng)上使用限制與強(qiáng)迫功能將病患當(dāng)作系統(tǒng)的成員訓(xùn)練再訓(xùn)練病人安全事件檢討改善方法與對(duì)策改善人為錯(cuò)誤關(guān)鍵步驟使用查檢表降低依賴記憶的作業(yè)程序減低依靠個(gè)人警戒式的工作改善排程，降低過度疲勞從以前的錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)改善RCA工具行動(dòng)計(jì)劃根本原因改善行動(dòng)改善層級(jí)（個(gè)人/部門/機(jī)構(gòu)）執(zhí)行者或部門執(zhí)行時(shí)間所需資源成效評(píng)估標(biāo)的簽章領(lǐng)導(dǎo)階層的支持及參與團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮效益評(píng)估其可行性以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生,代替責(zé)怪懲罰的文化RCA成功要素 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的定義：醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，對(duì)患者造成損害或不安全事件發(fā)生的可能性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理-FMEA失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode &

24、Effects Analysis)前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法一種預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法。有系統(tǒng)地檢討分析各流程或子系統(tǒng)中應(yīng)有的功能與要求，以團(tuán)隊(duì)運(yùn)作方式，逐步偵測(cè)系統(tǒng)、過程、設(shè)備、物料、訊息及人所造成的潛在失效模式及可能的影響結(jié)果。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)之項(xiàng)目，以頭腦風(fēng)暴方式主動(dòng)重新設(shè)計(jì)或修正，將關(guān)鍵失效模式及其伴隨的效應(yīng)對(duì)組織的沖擊降至最低。按部就班、抽絲剝繭、巨細(xì)靡遺的科學(xué)手法 FMEA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘分析現(xiàn)有系統(tǒng)（流程）或?qū)⒔⒌南到y(tǒng)（流程）哪里會(huì)出錯(cuò)一旦出錯(cuò)會(huì)有多糟哪里需要修正以避免事故發(fā)生防患未然設(shè)置屏障降低損害FMEA的重要項(xiàng)目流程(高風(fēng)險(xiǎn)流程)潛在失效模式(潛在問題)潛在失效結(jié)果失效模式

25、的風(fēng)險(xiǎn)分析Frequency 發(fā)生頻率 Severity 嚴(yán)重程度 Detection 檢出率風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(Risk Priority Number)RPN應(yīng)依序排列進(jìn)行改善改善后應(yīng)重新評(píng)估RPN風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)RPN =發(fā)生頻率(F) 嚴(yán)重程度(S) 檢出率(D)指目前流程中的每一個(gè)步驟所有可能出錯(cuò)的地方，包含人為錯(cuò)誤、設(shè)備問題、溝通困難與物品錯(cuò)置等，并具體描述失效發(fā)生的方式，如損壞、遺失、錯(cuò)誤、污染等。一般說來就是可能無法達(dá)到原先所設(shè)計(jì)的功能。 潛在失效模式在確立的流程步驟下，假使這個(gè)潛在失效模式真的發(fā)生了會(huì)發(fā)生什么事？失效模式發(fā)生的最終結(jié)果可能對(duì)于流程影響或影響流程中相關(guān)人員(如病人、工作人員)

26、的感受。 潛在失效結(jié)果是一個(gè)對(duì)危害信息搜集與評(píng)價(jià)的過程，從過程中找出關(guān)鍵危害并建立有效管控機(jī)制。通常針對(duì)發(fā)生后的發(fā)生機(jī)會(huì)(發(fā)生度)、后果(嚴(yán)重度)、能否發(fā)現(xiàn)（檢出率）進(jìn)行分析。 風(fēng)險(xiǎn)或危害分析FMEA進(jìn)行步驟選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)畫出流程頭腦風(fēng)暴法找出潛在失效模式與后果為失效模式訂出行動(dòng)優(yōu)先次序(頻率、嚴(yán)重、檢出)找出失效模式之根本原因重新設(shè)計(jì)流程分析與測(cè)試新流程實(shí)施與監(jiān)測(cè)新流程選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程重新設(shè)計(jì)流程缺陷產(chǎn)生的原失效嚴(yán)重度評(píng)度實(shí)施與監(jiān)測(cè)新流程潛在失效的后果畫出流程分析與測(cè)試新流程想象中可能產(chǎn)生的缺陷FMEA的工作流程圖1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)什么是高風(fēng)險(xiǎn)流程高風(fēng)險(xiǎn)流程的特性高

27、復(fù)雜性(步驟多)的作業(yè)高差異性的輸入(input)來源未標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)緊密相依的作業(yè)作業(yè)時(shí)間間隔太緊或太松高度依賴人員的判斷或決定若選擇出之流程超過一個(gè)以上，可依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定改善先后順位1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)有何數(shù)據(jù)可做為選擇參考選擇高風(fēng)險(xiǎn)流程的數(shù)據(jù)來源內(nèi)部的品管數(shù)據(jù)病人投訴相類似機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)或衛(wèi)生政策病人安全年度目標(biāo)異常事件報(bào)告分析1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)醫(yī)療作業(yè)中常見的高風(fēng)險(xiǎn)流程藥物的使用 手術(shù)和其他侵入性操作危險(xiǎn)的治療/檢查（放療，CT掃描，核磁共振等） 血液和血液制品使用免疫抑制劑使用給高危人群提供醫(yī)療服務(wù)心肺復(fù)蘇1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)Risk E

28、vent風(fēng)險(xiǎn)事件Frequency 發(fā)生頻率Severity 嚴(yán)重程度Detection 檢出率Risk Priority風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)評(píng)分Score:：1-5：1-5：1-5=藥品管理流程34112手術(shù)和其他侵入性操作危險(xiǎn)的治療/檢查血液和血液制品使用免疫抑制劑使用由質(zhì)管部門牽頭，組成了本院的FMEA團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員來自院內(nèi)職能部門、臨床科室以及其他后勤保障部門，8-10人組織結(jié)構(gòu)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12FMEA團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)院常見的高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行評(píng)估！職能部門臨床科室質(zhì)管部門后勤保障部門3FMEA團(tuán)隊(duì)組建Build FMEA Team1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)和目標(biāo)誰是合適的團(tuán)隊(duì)成員成員

29、需要具備哪些能力FMEA進(jìn)行的時(shí)程表需要哪些支持或資源1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)的任務(wù)進(jìn)行流程與FMEA分析提出改善建議執(zhí)行改善行動(dòng)1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)FMEA團(tuán)隊(duì)成員以不超過10人為理想團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具廣泛的知識(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)受尊崇與信任應(yīng)包括最了解該流程或議題的員工應(yīng)包括不同的知識(shí)背景應(yīng)有具決策權(quán)或被授權(quán)的人應(yīng)涵括欲執(zhí)行改變的關(guān)鍵人物應(yīng)包含相關(guān)部門的代表 1.選擇一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)流程并組成團(tuán)隊(duì)建立團(tuán)隊(duì)共識(shí)目標(biāo)參與感定期開會(huì)充分發(fā)言不同意見的表達(dá)交付任務(wù)的達(dá)成 2.畫出流程清楚定義流程的范圍Construct a detailed flow chart of the process

30、 畫出詳細(xì)的流程圖Multi-disciplinary participation of all those involved in the process 所有流程涉及人員的多個(gè)科室都要參與Allocate plenty of time for this step 為這一步驟分配充足的時(shí)間Be as detailed and complete as possible 盡可能詳盡與齊全Learn the flow chart process and symbols 學(xué)習(xí)流程圖與符號(hào)FMEA前的準(zhǔn)備工作相關(guān)的內(nèi)部文件如SOP,政策,常規(guī),治療方案可收集到的外部相關(guān)文件如SOP,政策,常規(guī),治療方

31、案文獻(xiàn)查閱相關(guān)專業(yè)團(tuán)體或機(jī)構(gòu)的資源相關(guān)部門人員的訪談6.監(jiān)控5.給藥4.配藥與發(fā)藥3.醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄1.選擇及采購2.儲(chǔ)存藥品管理流程主流程 2.畫出流程團(tuán)隊(duì)的人聚在一起將過程中的所有步驟列出來(畫出流程圖)將每個(gè)步驟編號(hào)，而且盡可能的有其特殊性。流程圖可以幫助將所有的步驟描繪出來團(tuán)隊(duì)對(duì)所有列出來的步驟須有共識(shí)，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述過程。找出每個(gè)步驟中的子流程并且依序編號(hào)找出潛在的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)Risk Event風(fēng)險(xiǎn)事件Frequency 發(fā)生頻率Severity 嚴(yán)重程度Detection檢出率Risk Priority風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)評(píng)分Score:：15：15：15=1.選擇及采購3319

32、2.儲(chǔ)存24183.醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄431124.配藥與發(fā)藥5.給藥6.監(jiān)控6.監(jiān)控5.給藥4.配藥與發(fā)藥3.醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄1.選擇及采購2.儲(chǔ)存藥品管理流程子流程2.畫出流程A.醫(yī)生開處方B.醫(yī)囑C.醫(yī)囑發(fā)送D.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到用藥記錄單F.醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到藥房系統(tǒng)E.附件送到藥房3A1.不合理用藥3A2.經(jīng)驗(yàn)用藥3A3.越級(jí)開藥3D1.護(hù)士未按制度執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄3.頭腦風(fēng)暴法找出潛在失效模式與后果Tip:選擇一個(gè)下面沒有太多子流程的流程來分析。不要選擇一個(gè)大且復(fù)雜的流程來做FMEA ，而是選擇其中的一個(gè)子流程。FMEA團(tuán)隊(duì)討論決定，針對(duì)主流程中“醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄”，“配藥與發(fā)藥”，“給藥”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值大于6分

33、的子流程潛在失效模式，提出了改善建議，并開始采取相應(yīng)措施潛在的失效模型及改善對(duì)策（1）Potential failure modes and improvement measures (1)子流程失效模式原因后果嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)行動(dòng)方案負(fù)責(zé)人完成期限3醫(yī)囑及醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄3A1.不合理用藥抗生素非指征運(yùn)用抗生素不合理運(yùn)用導(dǎo)致耐藥風(fēng)險(xiǎn)248依據(jù)抗菌素臨床使用細(xì)則及是抗菌素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，不合理使用，藥師拒發(fā)劉彬鄭雨2013-5-13A2.經(jīng)驗(yàn)用藥醫(yī)生只是根據(jù)癥狀表面現(xiàn)象進(jìn)行處理耽誤治療248藥師每月定時(shí)下臨床核查藥品使用情況，對(duì)存在共性不合理用藥問題進(jìn)行培訓(xùn)藥劑科2013-5-13A3.越級(jí)

34、開藥醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自己越級(jí)使用，藥師干涉無效濫用抗菌素248藥師拒發(fā)，或要求上一級(jí)醫(yī)生簽名，抗菌素使用越級(jí)名單公示藥劑科2013-5-13D1.護(hù)士未按制度執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑過程中處理其他事情患者用錯(cuò)藥248護(hù)士雙人復(fù)核醫(yī)囑護(hù)理部2013-4-1潛在的失效模型及改善對(duì)策（2）Potential failure modes and improvement measures (2)Processes & SubprocessesFailure ModesCausesEffectsSeverityProbabilityHazard ScoreActions to Reduce Failure

35、ModePerson ResponsibleActual completion4藥品調(diào)配和發(fā)放4A3.藥品相互作用未發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)無提示。藥師本身專業(yè)知識(shí)欠缺造成患者不合理用藥2361、系統(tǒng)提示2、制定常用藥物相互作用清單信息科藥劑科2013-4-14C1.雙人雙復(fù)合不到位人員不足發(fā)錯(cuò)藥品428增加人員人力資源2013-5-14C2.藥品相互作用未發(fā)現(xiàn)知識(shí)不足造成不合理用藥4281、系統(tǒng)提示2、制定常用藥物相互作用清單信息科藥劑科2013-4-14D2.發(fā)錯(cuò)藥未雙人雙復(fù)核,醫(yī)生錯(cuò)誤的藥發(fā)給錯(cuò)誤的人326增加人員人力資源2013-5-1Processes & SubprocessesFailure M

36、odesCausesEffectsSeverityProbabilityHazard ScoreActions to Reduce Failure ModePerson ResponsibleActual completion5給藥5A1.未做身份識(shí)別制度執(zhí)行不到位藥品發(fā)給錯(cuò)誤的人326身份識(shí)別：姓名+出生年月日（住院：姓名+病歷號(hào)）信息科藥劑科2013-4-15B6.給藥間隔不合理患者不配合患者達(dá)不到有效的治療效果2361、給患者做宣教。2、醫(yī)生按藥品的半衰期給藥3、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑時(shí)間單次量給藥，并看著患者服用。護(hù)理部2013-5-1潛在的失效模型及改善對(duì)策（3）Potential failure modes and improvement measures (3)醫(yī)生開處方醫(yī)囑醫(yī)囑發(fā)送醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到用藥記錄單醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到藥房系統(tǒng)附件送到藥房