過(guò)敏性休克的課件

1、過(guò)敏性休克的診斷及處理急診內(nèi)科 歐陽(yáng)壕 1精品文檔過(guò)敏性休克的診斷及處理1精品文檔過(guò)敏性休克的概念 是指由于外界某些對(duì)人體無(wú)害的特異性過(guò)敏源作用于過(guò)敏患者,導(dǎo)致以急性周圍微循環(huán)灌流不足為主的全身性速發(fā)I型超敏反應(yīng)。除休克表現(xiàn)外常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象，致死的常見(jiàn)原因有： 1.呼吸心搏驟停。 2.嚴(yán)重喉頭水腫窒息。 若不及時(shí)處理,?？晌＜吧?過(guò)敏性休克是由什么原因引起的？ 2精品文檔過(guò)敏性休克的概念 是指由于外界某些對(duì)人體無(wú)過(guò)敏性休克的常見(jiàn)病因引起過(guò)敏性休克的病因或誘因變化多端。最常見(jiàn)者藥品為：青霉素類、頭孢菌素類、局部麻醉藥物、右旋糖酐、細(xì)胞色素C、維生素K1、含碘造影劑等。異

2、種蛋白：異體血清、抗蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)類毒素、血制品；昆蟲(chóng)蟄傷以及花粉、油漆、天然橡膠和食物等。3精品文檔過(guò)敏性休克的常見(jiàn)病因引起過(guò)敏性休克的病因或誘因變化多端。3精常見(jiàn)過(guò)敏 4精品文檔常見(jiàn)過(guò)敏 4精品文檔過(guò)敏病理（一）過(guò)敏源進(jìn)入機(jī)體刺激淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE抗體，吸附在組織的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性粒細(xì)胞上，此時(shí)的機(jī)體已經(jīng)處于致敏狀態(tài)。（二）患者再次接觸過(guò)敏源時(shí)，過(guò)敏源的抗原決定簇迅速與相應(yīng)抗體結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒，釋放大量過(guò)敏性物質(zhì)如：組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽、血小板活化因子等，使血管舒縮功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，引

3、發(fā)循環(huán)血量不足而出現(xiàn)休克；過(guò)敏物質(zhì)還導(dǎo)致平滑肌收縮、腺體分泌增加，從而引起呼吸道、消化道癥狀，加重休克。5精品文檔過(guò)敏病理（一）過(guò)敏源進(jìn)入機(jī)體刺激淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性I過(guò)敏病理6精品文檔過(guò)敏病理6精品文檔過(guò)敏性休克的分型（一）急發(fā)型過(guò)敏性休克 休克發(fā)生在接觸過(guò)敏源后0.5小時(shí)之內(nèi)，約占80%-90%,多見(jiàn)于藥物注射、昆蟲(chóng)蟄傷或抗原吸入等途徑。此型往往病情緊急來(lái)勢(shì)兇猛，預(yù)后較差。比如青霉素過(guò)敏性休克呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后或5分鐘內(nèi)。（二）緩發(fā)型過(guò)敏性休克 休克出現(xiàn)于過(guò)敏源接觸后0.5小時(shí)以上，長(zhǎng)者可達(dá)24小時(shí)以上，約占10%-20%。多見(jiàn)于服藥過(guò)敏、食物或接觸物過(guò)敏。此型病情相對(duì)較輕，

4、預(yù)后亦較好。 7精品文檔過(guò)敏性休克的分型7精品文檔過(guò)敏性休克的特點(diǎn) （1） 血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。 （2）皮膚粘膜的表現(xiàn)往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。 （3）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道 水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。8精品文檔過(guò)敏性休克的特點(diǎn)8精品文檔過(guò)敏性休克的特點(diǎn)9精品文檔過(guò)敏性休克的特點(diǎn)9精品文檔過(guò)敏性休克

5、的特點(diǎn)（4）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測(cè)不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。（5）意識(shí)方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。（6）其他癥狀比較常見(jiàn)的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。10精品文檔過(guò)敏性休克的特點(diǎn)（4）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼診斷依據(jù) 1.有過(guò)敏原接觸史。 2.頭暈、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、咳嗽。 3.腹痛、惡心、嘔吐。 4.脈搏細(xì)

6、速，血壓下降。 5.皮膚瘙癢、蕁麻疹 11精品文檔診斷依據(jù) 鑒別診斷 過(guò)敏性休克容易與哪些疾病混淆？ ？12精品文檔鑒別診斷 ？12精品文檔 迷走血管性昏厥 (或稱迷走血管性虛脫) 多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過(guò)敏性休克。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過(guò)敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。13精品文檔 迷走血管性昏厥13精 迷走血管性昏厥 (或稱迷走血管性虛脫) 14精品文檔 迷走血管性昏厥14精遺傳性血管性水腫癥 這是一種由常染色體遺傳疾病。患者可在一些非特異

7、性因素(例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過(guò)敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無(wú)血壓下降、也無(wú)蕁麻疹等，據(jù)此可與過(guò)敏性休克相鑒別。15精品文檔遺傳性血管性水腫癥 這是一種由常染色體遺傳疾輔助檢查過(guò)敏性休克的診斷與治療一般不需要影像學(xué)等特別輔助檢查，除常規(guī)心電圖檢查外，輔助檢查主要用于評(píng)估反應(yīng)的嚴(yán)重程度或診斷不詳是用于支持診斷或鑒別診斷。 1.血常規(guī) 2.血生化（電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、血乳酸等） 3.氧合情況 動(dòng)脈血?dú)饣蚧旌响o脈血?dú)夥治?，血氧?/p>

8、和度監(jiān)測(cè)。 4.尿液分析與監(jiān)測(cè) 5.其它檢查 床旁B超等16精品文檔輔助檢查過(guò)敏性休克的診斷與治療一般不需要影像學(xué)等特別輔助檢查治療原則 就地?fù)尵龋坏┏霈F(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵?，且忌轉(zhuǎn)送患者。17精品文檔治療原則 就地?fù)尵?，一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)寭尵却胧?一般處理：患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停止并移走（脫離）可疑的過(guò)敏原、或致病藥物，如為注射時(shí)發(fā)生并可在注射部位的近心端扎止血帶，使患者平臥，松解褲帶，有呼吸困難，適當(dāng)抬高上半身，如意識(shí)喪失，應(yīng)將頭置于側(cè)位，抬起下頜以防舌根后墜堵塞氣道；清除口、鼻、咽、氣管分泌物，通暢氣道，高流量面罩給氧，嚴(yán)重喉頭水腫有時(shí)需要?dú)夤芮虚_(kāi)；嚴(yán)重未能

9、緩解的氣管痙攣需要?dú)夤懿骞芎洼o助呼吸，早期判斷的指征（進(jìn)行性聲音嘶啞，舌水腫、哮鳴、口咽腫脹等），報(bào)告醫(yī)生。18精品文檔搶救措施 一般處理：患者一旦發(fā)生過(guò)敏性休克，搶救措施（二）遵醫(yī)囑肌肉注射腎上腺素0.3-0.5mg，小兒每次0.02-0.025ml/kg。如需要，每隔5-10min重復(fù)一次，如第一次注射后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)可用肌注量的1/2或1/3配伍50%的葡萄糖40ml靜脈推注。如呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇。一般經(jīng)過(guò)12次腎上腺素注射多數(shù)患者在半小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)。如患者有慢病（三高、甲亢等)腎上腺素可誘發(fā)心梗、腦卒中、腦水腫等，靜脈用藥強(qiáng)調(diào)心電監(jiān)測(cè) 防止高血壓危象室顫。在此強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問(wèn)題：1.給藥方式

10、 2.給藥劑量。作用機(jī)制：過(guò)敏性休克主要由于小血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加而引起血壓下降,支氣管痙攣及黏膜水腫出現(xiàn)呼吸困難.AD能激動(dòng)、1和2受體，收縮血管，興奮心臟，升高血壓。同時(shí)舒張支氣管平滑肌，消除黏膜水腫，緩解呼吸困難，逆轉(zhuǎn)病理過(guò)程，故能迅速解除休克癥狀。 （三）迅速建立靜脈通路（最好兩條），用地塞米松10-20mg或氫化可的松300-500mg或甲潑尼龍120-240mg加入5%葡萄糖中靜滴；也可用5-10mg地塞米松先靜脈推注后靜滴，需要注意的是糖皮質(zhì)激素對(duì)速發(fā)相反應(yīng)無(wú)明顯治療效果，但可以阻止遲發(fā)相過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。嚴(yán)重的支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨茶堿0.25稀釋入25%葡萄糖2

11、0-40ml中緩慢靜注。19精品文檔搶救措施（二）遵醫(yī)囑肌肉注射腎上腺素0.3-0.5mg，小兒搶救措施 （四）補(bǔ)充血容量，過(guò)敏性休克中的低血壓常是血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管 液體滲漏所致。對(duì)此除使用腎上腺素收縮血管外，必須補(bǔ)充血容量以維持組織灌流。宜選用平衡鹽溶液，一般先輸入500-1000ml，以后酌情補(bǔ)液。注意輸液速度不宜過(guò)快、過(guò)多，以免發(fā)生急性肺水腫。 （五）應(yīng)用升壓藥，經(jīng)過(guò)上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予升壓藥， 常用多巴胺20-40mg靜注或者肌注，或用去甲腎上腺素1-2mg加入100ml生理鹽水中靜脈滴注。 （六）加用抗組胺類藥物 如異丙嗪25-50mg肌注或靜滴，或撲爾敏10肌注等 （七

12、）吸入受體腎上腺素能藥 如有明顯的支氣管痙攣，可以噴霧沙丁胺醇0.5ml，以緩解喘息癥狀。 （八）胰高血糖素 胰高血糖素有不依賴受體的變力性、變時(shí)性的血管效應(yīng)。胰高血糖素也可引起內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。用受體激動(dòng)劑的患者在治療過(guò)敏性休克心血管效應(yīng)時(shí)，使用腎上腺素和其它腎上腺素能藥物的效果差的，這些患者對(duì)本藥可能有效。此時(shí)除大劑量的腎上腺素外，還應(yīng)使用胰高血糖素（1-2mg/次 5分鐘可重復(fù)）20精品文檔搶救措施20精品文檔經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤一： 腎上腺素皮下注射 患者，女，52歲。因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣

13、呼吸、四肢發(fā)冷，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml靜滴；腎上腺素1mg皮下注射。最終搶救無(wú)效死亡。用藥分析：1、腎上腺素為治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物，沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，對(duì)老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救時(shí)，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。3、腎上腺素用法用量：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一經(jīng)確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），小兒劑量按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘。當(dāng)需要反復(fù)肌注腎上腺素

14、的患者，應(yīng)該給予腎上腺素靜脈注射。21精品文檔經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤一： 腎上腺素皮下注射21精品文檔經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥 患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測(cè)不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過(guò)敏治療，數(shù)分鐘后死亡。用藥分析：1、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是一嚴(yán)重的系統(tǒng)性反應(yīng)，累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓?？焖僦?/p>

15、療是發(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。2、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療的首選藥物是腎上腺素，為一線用藥。糖皮質(zhì)激素及其他藥物均為輔助治療，為二線用藥。3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國(guó)內(nèi)臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見(jiàn)效快，表現(xiàn)的不良反應(yīng)較小。22精品文檔經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥22精品文檔經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液 患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測(cè)及，脈搏消失，意識(shí)喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松

16、10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。用藥分析：1、腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，劑量過(guò)大。如果應(yīng)用過(guò)量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現(xiàn)短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀。即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長(zhǎng)期生存，也不再被推薦。2、國(guó)內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救?；仡櫺院颓罢靶匝芯烤砻?，心搏驟?；颊邞?yīng)用鈣劑治療是無(wú)效的，補(bǔ)鈣過(guò)多導(dǎo)致的高血鈣可能對(duì)機(jī)體有害。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療.23精品文檔經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤三：靜注或滴注1

17、0%葡萄糖酸鈣注射液23精品文檔如何預(yù)防？1.用藥前詳詢過(guò)敏史，陽(yáng)性病人應(yīng)在病史首頁(yè)作醒目而詳細(xì)的記錄。2.盡量減少不必要注射用藥，盡量采用口服制劑。3.對(duì)過(guò)敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察1520分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品(如磺造影劑)前，宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松2030mg。4.先作皮內(nèi)試驗(yàn)皮膚挑刺試驗(yàn)盡量不用出現(xiàn)陽(yáng)性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗(yàn)”或“脫敏試驗(yàn)”。其原則是在抗組胺等藥物的保護(hù)下，對(duì)患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過(guò)程中，必須有醫(yī)務(wù)人員的密切觀察，并準(zhǔn)備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類固醇等一切應(yīng)急搶救

18、措施。預(yù)防最根本的辦法是明確引起本癥的過(guò)敏原，并進(jìn)行有效的防犯。但在臨床上往往難以作出特異性過(guò)敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機(jī)制發(fā)生的過(guò)敏樣反應(yīng)。24精品文檔如何預(yù)防？24精品文檔體會(huì) （1）護(hù)士首先要加強(qiáng)巡視 及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，不能因患者病情輕，忙于配藥和處置而松懈了對(duì)病情的觀察，因過(guò)敏性休克癥狀發(fā)展快，病人來(lái)不及敘述，沒(méi)有心理準(zhǔn)備就岀現(xiàn)了休克。因此要對(duì)患者的病情突變給予評(píng)估，在醫(yī)生未到之前應(yīng)實(shí)施果斷、準(zhǔn)確的救護(hù)措施，不能因呼喊醫(yī)生救助而離開(kāi)病人，不能等醫(yī)生來(lái)到時(shí)再做處理，要爭(zhēng)分奪秒地為搶救贏得時(shí)間。 （2）要求護(hù)士的綜合素質(zhì)要高 要求護(hù)士要有熟練的專業(yè)技術(shù)和扎實(shí)過(guò)硬的理論知識(shí)，敏銳的觀察能力和判斷能力，要具有良好的心里素質(zhì)，忙而不亂。在搶救中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。這樣可以緩解患者及家屬的緊張情緒，有助于病情轉(zhuǎn)危為安。25精品文檔體會(huì) （1）護(hù)士首先要加強(qiáng)巡視 25精品文檔體會(huì)（3）熟悉熟練各種藥品和操作 要熟練掌握急救藥品的使用方法，熟悉藥品的應(yīng)用劑量和濃度，在最短時(shí)間內(nèi)能用上急救藥品是穩(wěn)定病情的關(guān)鍵。密切觀察血壓變化，要根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整升壓藥的速度，避免血壓忽高忽低現(xiàn)象。口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍，避免拿錯(cuò)救治藥品延誤治療，造成其他不良后果的發(fā)生，做好各項(xiàng)操作記錄和危重病情搶救記錄。 （4）建立良好的護(hù)患關(guān)系 由于過(guò)敏性休克的突然岀現(xiàn)而導(dǎo)致病情