什么樣的置換液才安全可靠衢州演示文稿

1、什么樣的置換液才安全可靠衢州演示文稿第一頁，共四十頁。2022/9/201（優(yōu)選）什么樣的置換液才安全可靠衢州第二頁，共四十頁。2022/9/202組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓第三頁，共四十頁。2022/9/203單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.254L/h) 時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估(級證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊?。(ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會)第九頁，共四十頁

2、。2022/9/209乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.53mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用第十頁，共四十頁。2022/9/2010優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate an

3、d Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.第十一頁，共四十頁。2022/9/2011HCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)

4、會分會第十二頁，共四十頁。2022/9/2012兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。第十三頁，共四十頁。2022/9/2013第十四頁，共四十頁。2022/9/2014酌情加入 KCl(10%)含Na量較高，必要時(shí)可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L葡萄糖65mmol/L,明顯增高，不利于血糖控制第十五頁，共四十頁。2022/9/2015操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)

5、生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。第十六頁，共四十頁。2022/9/2016不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽第十七頁，共四十頁。2022/9/2017置換液濃度測算A.B二組總液體量： ns3000+GS170+水820+NaHCO3 250 合計(jì)4250mlNaCI 0.9%X3000X100058.54.25=108mmol/LNaHCO3 5%X250X1000844.25=35mmol/LGS 5%X170X10001804.25=11.1mmol/LKCl 10%X12X

6、100074.54.25=3.79mmol/LMgSO3 50%X1.6X10001204.25=1.56mmol/L第十八頁，共四十頁。2022/9/2018成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.83.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+1.01.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算第十九頁，共四十頁。2022/9/2019配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS3000Na+140143.0注射用水1000K+4.23.16GS(50%)10Cl-1

7、05.1108NaHCO3250HCO3-3935KCl(10%)10Mg2+1.01.57MgSO4(25%)3.2葡萄糖9.76.53滲透壓301300麗水市人民醫(yī)院配方葡萄糖酸鈣外周泵注，根據(jù)血鈣濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，510ml/h第二十頁，共四十頁。2022/9/2020配成A、B兩種等量（約2050ml）的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國血液凈化，2004.第二十一頁，共四十頁。2022/9/2021枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換

8、液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療 (級證據(jù))(ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會)第二十二頁，共四十頁。2022/9/2022枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACDA第二十三頁，共四十頁。2022/9/2023枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACD

9、A第二十四頁，共四十頁。2022/9/2024置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速 (mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316第二十五頁，共四十頁。2022/9/2025枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標(biāo)濾

10、器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游離Ca 11.2mmol/LACDA第二十六頁，共四十頁。2022/9/2026優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。第二十七頁，共四十頁。2022/9/2027Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,201

11、0,23(6):581-585第二十八頁，共四十頁。2022/9/2028第二十九頁，共四十頁。2022/9/2029成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384第三十頁，共四十頁。2022/9/2030超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1RRT過程中胰島素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5

12、%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會2008年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會論文集 第三十一頁，共四十頁。2022/9/2031Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對血鈉濃度影響C

13、a通常置換液維持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充第三十二頁，共四十頁。2022/9/2032K：低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補(bǔ)磷第三十三頁，共四十頁。2022/9/2033pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L 第三十四頁，共四十頁。2022/9/2034目前全國各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異）， 浙江省的置換

14、液是不能收費(fèi)，顯然是不合理的。國內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢劣勢醫(yī)院靜脈配制中心配制經(jīng)濟(jì)效益不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間長， 不能保證治療的安全可靠科室營養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、易污染、高成本 （營養(yǎng)袋）HDF機(jī)器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證商品商品：大容量 4L3L 碳酸氫鹽置換液 （PVC 或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時(shí)，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況第三十五頁，共四十頁。2022/9/2035怎樣的配置安全嗎？第三十六頁，共四十頁。2022/9/2036CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析

15、器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇 置換液直接進(jìn)入血液后通過血濾器進(jìn)行濾過治療。 -靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇第三十七頁，共四十頁。2022/9/2037CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗” “管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。第三十八頁，共四十頁。2022/9/

16、2038CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療， -沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患 -嚴(yán)重違反藥品管理法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī) 療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。 采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置 明顯屬于違規(guī)行為！第三十九頁，共四十頁。2022/9/2039違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）中華人民共和國藥品管理法第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。（on-line HDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一