《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀與經(jīng)驗(yàn)分享

1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀與經(jīng)驗(yàn)分享文件1中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法已于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日定義1指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、

2、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理源于企業(yè)質(zhì)量管理但有其特殊性企業(yè)質(zhì)量管理：統(tǒng)一定制為了在最經(jīng)濟(jì)的水平上生產(chǎn)出充分滿足顧客質(zhì)量要求的產(chǎn)品醫(yī)療質(zhì)量管理：個(gè)性定制預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)過(guò)程萌芽階段 （約18601910年）統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理階段（19501970年） 經(jīng)驗(yàn)管理階段（ 約19191945年）全面質(zhì)量管理階段（1970年）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段（1980年） 開(kāi)始有了以外科醫(yī)生為主體的 質(zhì)量控制行為尚無(wú)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及制度約束醫(yī)療質(zhì)量管理的起源與發(fā)展健全的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和組織體系、專(zhuān)業(yè)質(zhì)量監(jiān)督

3、人員分析方法以定量分析技術(shù)為主醫(yī)院管理多由管理或經(jīng)營(yíng)的專(zhuān)家擔(dān)任質(zhì)量管理受到普遍重視綜合運(yùn)用一整套質(zhì)量管理體系手段和方法進(jìn)行的系統(tǒng)管理活動(dòng)全員共同參與由事后檢查為主的管理過(guò)渡到以預(yù)防為主、檢查為輔質(zhì)量管理成為有意識(shí)的組織活動(dòng) 尚無(wú)完整的管理組織體系主要采用定性分析方法，僅就終末質(zhì)量進(jìn)行控制 醫(yī)院管理者大部分由醫(yī)生承擔(dān) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）通過(guò)ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證 引入循證醫(yī)學(xué)思想 發(fā)展臨床路徑 6西格瑪質(zhì)量管理 1總則出臺(tái)背景12016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)習(xí)近平總書(shū)記提出：“要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量”2016年，全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議李克強(qiáng)總理

4、批示：“進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)”2016年1月，衛(wèi)生計(jì)生和醫(yī)改工作座談會(huì)劉延?xùn)|副總理強(qiáng)調(diào)：“不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的永恒主題出臺(tái)背景1醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要醫(yī)改面臨的形勢(shì)與挑戰(zhàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出與實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)管理規(guī)范需要醫(yī)療服務(wù)量的快速增長(zhǎng)和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的巨大差異行政管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施需要龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量管理意識(shí)和能力的逐級(jí)衰減醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)社會(huì)的影響網(wǎng)絡(luò)與自媒體時(shí)代社會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心意義1在國(guó)家層面建立和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障國(guó)家多年來(lái)首

5、次對(duì)醫(yī)療質(zhì)量提出明確定義長(zhǎng)期以來(lái)的醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)、提煉醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機(jī)制，以及好的經(jīng)驗(yàn)和做法，以制度的形式固化下來(lái)推廣執(zhí)行對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)的有效補(bǔ)充強(qiáng)化法律、法規(guī)意識(shí)，依法執(zhí)業(yè)明確醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)、層次、要求和保障, 目標(biāo)、方向和任務(wù)進(jìn)一步明確各方（行政部門(mén)、事業(yè)單位、社會(huì)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的責(zé)任和義務(wù)闡明醫(yī)療質(zhì)量管理核心和責(zé)任主體各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人的監(jiān)管手段和法律責(zé)任進(jìn)一步明晰第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一章 總則8章48條第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第五章醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范第六章 監(jiān)

6、督管理第七章 法律責(zé)任第八章 附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容12組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量組織架構(gòu)的建立完善衛(wèi)生行政部門(mén)組建各級(jí)、各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)、專(zhuān)職人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及人員組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織或者委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和指南，指導(dǎo)地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實(shí)施方案國(guó)家衛(wèi)生健康委省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生健康

7、行政部門(mén)組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門(mén)主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人醫(yī)院感染管理信息醫(yī)療管理護(hù)理臨床、藥學(xué)、醫(yī)技科室后勤醫(yī)學(xué)工程指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作質(zhì)量控制其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作二級(jí)以上的醫(yī)

8、院、婦幼保健院以及專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量管理系統(tǒng)管理體系考核評(píng)估體系獎(jiǎng)懲體系四級(jí)網(wǎng)絡(luò)全程管理源頭預(yù)防環(huán)節(jié)控制終末管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)處科室質(zhì)控員夯實(shí)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)加強(qiáng)準(zhǔn)入管理強(qiáng)化感控管理不良事件報(bào)告電子病歷系統(tǒng)臨床路徑管理合理用藥管理聯(lián)合總值班建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金嚴(yán)重不良事件調(diào)查處置醫(yī)療糾紛處置與反饋死亡病例討論死亡病歷專(zhuān)家審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主要職責(zé)按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施 組織開(kāi)展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí)施制

9、訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實(shí)施建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi)生健康行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容建立醫(yī)療質(zhì)量管理工作機(jī)制國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織制定相關(guān)制度、規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和指南省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，制定行政區(qū)域相關(guān)制度、規(guī)范和工作方案縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)有關(guān)規(guī)章制度建立國(guó)家級(jí)、省級(jí)和地區(qū)及質(zhì)量控制組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)均實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應(yīng)當(dāng)成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長(zhǎng)由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專(zhuān)人負(fù)

10、責(zé)日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度制訂本科室年度質(zhì)量控制實(shí)施方案，組織開(kāi)展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和具體落實(shí)措施定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實(shí)施對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育按照有關(guān)要求報(bào)送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息3醫(yī)療質(zhì)量保障建立完善醫(yī)療質(zhì)量保障措施加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育尊重患方權(quán)益，密切醫(yī)患溝通醫(yī)務(wù)人員按診療科目登記執(zhí)業(yè)，醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能定

11、位和技術(shù)能力，開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)和各類(lèi)手術(shù)并加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理醫(yī)務(wù)人員遵守臨床診療指南、操作規(guī)范，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑開(kāi)展診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理按法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，采購(gòu)使用藥品、器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量保障1條款內(nèi)容第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量

12、和醫(yī)療安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療共18項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度執(zhí)業(yè)道德與行風(fēng)教育醫(yī)患溝通與依法執(zhí)業(yè)教育分類(lèi)分級(jí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、考核、競(jìng)賽三基培訓(xùn)

13、率、合格率達(dá)100% 新員工上崗前培訓(xùn)住院醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院總醫(yī)師培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)、專(zhuān)科技能培訓(xùn)CPR三合理加強(qiáng)人員培訓(xùn)Part第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國(guó)家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理?xiàng)l款內(nèi)容類(lèi)別明細(xì)技術(shù)準(zhǔn)入內(nèi)鏡技術(shù)、有創(chuàng)檢查和治療等微創(chuàng)操作技術(shù)限制類(lèi)、二類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入臨床診療新技術(shù)項(xiàng)目管理人員資質(zhì)準(zhǔn)入專(zhuān)家

14、門(mén)診手術(shù)分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)分類(lèi)管理場(chǎng)地、設(shè)備準(zhǔn)入院感、設(shè)備、試劑、耗材、藥品等應(yīng)急預(yù)案的準(zhǔn)入 強(qiáng)化準(zhǔn)入管理Part醫(yī)療技術(shù)管理Part醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用取消準(zhǔn)入審批明確禁止應(yīng)用技術(shù)限制應(yīng)用的技術(shù)，改為備案制醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和管理承擔(dān)主體責(zé)任要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化主體責(zé)任意識(shí)建立完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度按照手術(shù)分級(jí)管理要求對(duì)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)授權(quán)并動(dòng)態(tài)管理建立健全醫(yī)療技術(shù)評(píng)估與管理檔案制度醫(yī)院實(shí)施技術(shù)“負(fù)面清單”管理制度建立醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單管理制度Part 醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以清單方式明確列出禁止開(kāi)展、需要準(zhǔn)入管理的技術(shù)項(xiàng)目和需要重點(diǎn)監(jiān)管的人員，并采取相應(yīng)管理措施的制度安排

15、。負(fù)面清單以外的技術(shù)和人員等，皆可依照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)取得相應(yīng)的資質(zhì)后平等開(kāi)展、負(fù)面清單技術(shù)必須包含國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的項(xiàng)目以及各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)禁止開(kāi)展和要求進(jìn)行準(zhǔn)入管理并備案的技術(shù)項(xiàng)目；2、負(fù)面清單人員為參照有關(guān)管理規(guī)定需要授予或限制相關(guān)技術(shù)權(quán)限或重點(diǎn)監(jiān)管技術(shù)開(kāi)展情況的醫(yī)務(wù)人員；3、負(fù)面清單管理模式讓機(jī)構(gòu)、科室及其醫(yī)務(wù)人員可以對(duì)照清單實(shí)行自檢，對(duì)其中不符合要求的部分事先進(jìn)行整改，從而提高技術(shù)管理的效率和成效醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單管理流程Part1、擬定管理規(guī)定，明確組織架構(gòu)、責(zé)任主體及管理模式2、建立技術(shù)項(xiàng)目負(fù)面清單（1）行政許可項(xiàng)目，如器官移植；（2）非行政許可項(xiàng)目，如國(guó)家

16、衛(wèi)計(jì)委“限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)”，省衛(wèi)計(jì)委“二類(lèi)技術(shù)”等；（3）衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)布的禁止類(lèi)醫(yī)療技術(shù)；（4）機(jī)構(gòu)新開(kāi)展技術(shù)；（5）機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要采取準(zhǔn)入管理的醫(yī)療技術(shù)3、負(fù)面清單醫(yī)療技術(shù)需要進(jìn)行授權(quán)準(zhǔn)入管理（1）申請(qǐng)、準(zhǔn)入、授權(quán)流程可參照原二類(lèi)、限制類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理流程執(zhí)行，并按要求進(jìn)行檔案管理或備案；（2）負(fù)面清單技術(shù)可采取一事一授權(quán)或分類(lèi)授權(quán)的方式4、根據(jù)技術(shù)開(kāi)展實(shí)施情況建立人員負(fù)面清單（1）行政許可項(xiàng)目相應(yīng)人員；（2）授權(quán)技術(shù)的實(shí)施人員；（3）存在技術(shù)開(kāi)展安全隱患的人員5、醫(yī)療技術(shù)負(fù)面清單及其授權(quán)人員采取動(dòng)態(tài)管理方式第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑

17、等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療條款內(nèi)容臨床路徑信息化管理推行臨床路徑信息管理 規(guī)范診療行為Part第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門(mén)建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)條款內(nèi)容合理用藥管理委員會(huì)綜合治理 藥品異動(dòng)管理 異動(dòng)藥品監(jiān)控 原因調(diào)查分析 處置 當(dāng)事個(gè)人、當(dāng)事科室 藥品廠家銷(xiāo)售負(fù)責(zé)人 異動(dòng)藥品 提升抗菌藥物合理使用水平臨床醫(yī)師合理用藥培訓(xùn)與考核臨床藥師加強(qiáng)

18、臨床用藥指導(dǎo)臨床微生物室監(jiān)測(cè)落實(shí)處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物臨床使用適宜性評(píng)估提供信息化管理手段臨床用藥監(jiān)測(cè)信息子系統(tǒng)用藥權(quán)限設(shè)定用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)報(bào)告以及毒副作用預(yù)警合理用藥的綜合治理與改進(jìn)Part合理用藥管理工作的持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治取得初步成效后管理重點(diǎn)逐步向輔助用藥轉(zhuǎn)移 神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥 腫瘤輔助用藥 腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物 腫瘤輔助中成藥管理延伸，逐步加大醫(yī)用耗材管理力度 參考抗菌藥物管理模式實(shí)行分級(jí)管理 以藥理作用計(jì)實(shí)施分類(lèi)管理 神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥（無(wú)論口服、注射型）原則上不得 聯(lián)合使用 同一患者神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥同類(lèi)別藥物只能使用一種

19、 患者病情確需使用兩種不同類(lèi)別神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥的， 須由主任醫(yī)師開(kāi)立醫(yī)囑，并明確記錄聯(lián)合用藥依據(jù)擬定神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥管理規(guī)定擬定腫瘤輔助用藥管理規(guī)定 首先針對(duì)免疫調(diào)節(jié)藥物和中成藥 實(shí)行藥品分級(jí)、分類(lèi)管理合理用藥管理工作的持續(xù)改進(jìn)第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，完善并實(shí)施護(hù)理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護(hù)理指南；加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量條款內(nèi)容提高護(hù)士臨床能力，提供優(yōu)護(hù)基礎(chǔ)開(kāi)展不同科別，不同層次培訓(xùn)開(kāi)展臨床實(shí)際工作能力培訓(xùn)和考核開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理個(gè)案查房、技能訓(xùn)練競(jìng)賽等優(yōu)護(hù)開(kāi)展率100%完善優(yōu)護(hù)管理制度，保證落實(shí)每年推進(jìn)，納入總計(jì)劃保障制度、措施、激勵(lì)考評(píng)制度完善流程

20、、標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范出院患者滿意度調(diào)查實(shí)踐患者安全目標(biāo)，構(gòu)筑優(yōu)護(hù)基線標(biāo)識(shí)、制度、文化、督查、掛鉤、改進(jìn)實(shí)時(shí)監(jiān)控部分質(zhì)量指標(biāo)，不良事件上報(bào)分析改進(jìn)落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理Part推廣應(yīng)用18個(gè)評(píng)估工具強(qiáng)化落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理43項(xiàng)實(shí)施人性化措施110項(xiàng)開(kāi)展有利于患者康復(fù)新技術(shù)108項(xiàng)開(kāi)展出院后隨訪，12個(gè)專(zhuān)科開(kāi)展延續(xù)護(hù)理開(kāi)設(shè)10個(gè)專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診共服務(wù)5萬(wàn)余人次落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)條款內(nèi)容收取標(biāo)本統(tǒng)一流程室內(nèi)

21、質(zhì)控統(tǒng)一要求室間質(zhì)評(píng)統(tǒng)一管理質(zhì)量評(píng)價(jià)統(tǒng)一實(shí)施質(zhì)量控制理念深入人心，全院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)無(wú)死角加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理Part通過(guò)ISO15189認(rèn)證第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門(mén)協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度條款內(nèi)容完善感控團(tuán)隊(duì)，專(zhuān)業(yè)背景和年齡結(jié)構(gòu)合理，有專(zhuān)職人員13人臨床醫(yī)生6人、護(hù)理人員5人、公衛(wèi)流行病學(xué)1人、檢驗(yàn)師1人組建感染性疾病多學(xué)科診療MDT暨抗菌藥物管理AMS團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理Part開(kāi)展多種形式醫(yī)院感染控制活動(dòng)自2009年以來(lái)，

22、已成功舉辦了四屆醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)創(chuàng)作了國(guó)內(nèi)第一首感控之歌MV第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對(duì)患者的隱私保密。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l款內(nèi)容4醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)TQC全面質(zhì)量管理PDCA質(zhì)量環(huán)QCC品管圈DRGs疾病診斷相關(guān)組績(jī)效評(píng)價(jià)CP臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法

23、和手段醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計(jì)、分析學(xué)習(xí)、掌握

24、、運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具完善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)體系，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，經(jīng)對(duì)比后加以改進(jìn)加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制和管理加以改進(jìn)建立多學(xué)科診療模式，提升服務(wù)能力和水平加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)療資源利用效率建立醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度建立科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)師考核及聘任機(jī)制建立醫(yī)療質(zhì)量信息化管理平臺(tái)利用信息化平臺(tái)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)、分析、反饋、干預(yù)、追溯第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生健康行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi)生健康行政部門(mén)

25、或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門(mén)或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。條款內(nèi)容根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，醫(yī)院自2012年起實(shí)施系統(tǒng)對(duì)接及病案首頁(yè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上報(bào)工作改進(jìn)并完善病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)接口，及時(shí)完成系統(tǒng)對(duì)接結(jié)合數(shù)據(jù)規(guī)范，優(yōu)化病案首頁(yè)項(xiàng)目每日出院患者數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)報(bào)送1運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng) 暴法魚(yú)骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢(shì)圖源頭 預(yù)防環(huán)節(jié) 控制終末 管理醫(yī)療質(zhì)量全程

26、管控強(qiáng)化管理機(jī)制日常管理和管理工作有機(jī)結(jié)合理順管理流程對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理創(chuàng)新管理手段信息化、智能化、項(xiàng)目化管理第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平條款內(nèi)容細(xì)分疾病類(lèi)目 開(kāi)設(shè)多樣化專(zhuān)科、專(zhuān)科門(mén)診，提升專(zhuān)病診療服務(wù)水平整合多科資源 推行多學(xué)科聯(lián)合診療，開(kāi)立胃腫瘤、淋巴瘤等7個(gè)MDT聯(lián)合門(mén)診，提高疑難重癥患者處置效率胃腫瘤聯(lián)合門(mén)診推行多學(xué)科診療模式1多學(xué)科聯(lián)合組織架構(gòu)2014年6月16日開(kāi)始

27、籌備ERAS項(xiàng)目及無(wú)痛病房2015年1月1日開(kāi)始項(xiàng)目正式實(shí)施在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的胰腺手術(shù)中較好地開(kāi)展了ERAS項(xiàng)目安全性 不增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及90天再住院率有效性 - 縮短術(shù)后住院時(shí)間胰腺術(shù)后住院時(shí)間15天13天胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后19.7天16.6天 -術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)顯著加快中位通氣時(shí)間由原來(lái)的5天3天2016年逐步推廣增加胸外科、骨科、口腔科、泌尿外科等實(shí)施胰腺ERAS項(xiàng)目 促進(jìn)患者快速康復(fù)第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機(jī)構(gòu)單病種管理的指標(biāo)體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理?xiàng)l款內(nèi)容第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死

28、，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（6個(gè)）第二批單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、閉合性心臟瓣膜切開(kāi)術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)、其他顱骨切開(kāi)術(shù)、椎間盤(pán)切除術(shù)或破壞術(shù)、肺炎（兒童、住院）（13個(gè)）第三批剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重、心臟瓣膜置換術(shù)、脊柱融合術(shù)（4個(gè)）開(kāi)展的工作：各科室安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種病例信息質(zhì)管辦組織對(duì)各科室質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)質(zhì)管辦定期對(duì)各科室單病種上報(bào)情況進(jìn)行檢查依托電子病歷

29、，研究開(kāi)發(fā)單病種質(zhì)量管理信息系統(tǒng)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理1第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以內(nèi)部公示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)條款內(nèi)容考核評(píng)估體系科室月度綜合目標(biāo)考核個(gè)人新員工上崗前考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師

30、注冊(cè)前考核職稱晉升前考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核醫(yī)師定期考核建立信息化醫(yī)師定期考核檔案加大工作質(zhì)量考核疑難危重患者比例三四級(jí)手術(shù)比例病案處方質(zhì)量醫(yī)療安全建立實(shí)施考核評(píng)估體系Part獎(jiǎng)懲體系醫(yī)療貢獻(xiàn)獎(jiǎng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作先進(jìn)集體臨床診療新技術(shù)項(xiàng)目成果獎(jiǎng)重大搶救獎(jiǎng)院感工作先進(jìn)集體傳染病疫情報(bào)告工作先進(jìn)集體優(yōu)秀病歷獎(jiǎng) 與月度綜合目標(biāo)考核獎(jiǎng)金掛鉤與聘用、晉級(jí)、晉升、深造等掛鉤與年度考核（年終獎(jiǎng)）掛鉤與科主任年度考核、任期考核掛鉤科室個(gè)人建立內(nèi)部公示與考核制度Part醫(yī)院自主設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)師定期考核信息系統(tǒng)加強(qiáng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，提高醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更加科學(xué)、合理的對(duì)醫(yī)師臨床工作進(jìn)行評(píng)價(jià)引導(dǎo)醫(yī)師更加

31、注重臨床工作開(kāi)展醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)師檔案Part考核的實(shí)施1、不用考核代替管理2、考核體系不宜復(fù)雜3、實(shí)施前測(cè)算考核結(jié)果4、作為激勵(lì)機(jī)制，協(xié)調(diào)好個(gè)人與團(tuán)隊(duì)關(guān)系5、注重長(zhǎng)期6、避免平均主義7、適時(shí)調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理制度，保障信息安全條款內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)療核心制度嵌入環(huán)節(jié)質(zhì)量控制節(jié)點(diǎn)事前提醒 保障病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、齊全 事中監(jiān)督 提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量事后評(píng)價(jià) 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)Part第三十三

32、條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。條款內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目組召開(kāi)例會(huì)由院長(zhǎng)牽頭，分管副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，院長(zhǎng)辦公室、醫(yī)務(wù)處、門(mén)診部、監(jiān)察室、信息處、質(zhì)量管理辦公室、干部保健辦公室、公費(fèi)醫(yī)保辦公室、感染管理辦公室、藥學(xué)部等相關(guān)部門(mén)、科室負(fù)責(zé)人參與，分工協(xié)作，統(tǒng)籌管理工作職責(zé)：監(jiān)督和檢查臨床各科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為及合理用藥、用血、用耗材情況，并定期總結(jié)、分析、通報(bào)并落實(shí)整改措施，對(duì)違反醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)療行為進(jìn)行處罰5醫(yī)療

33、安全風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度醫(yī)療質(zhì)量（安全）風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度醫(yī)療質(zhì)量（安全）應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療質(zhì)量（安全）重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員管理第三十四條 國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門(mén)報(bào)告。條款內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不良事件醫(yī)務(wù)處反饋匯報(bào)

34、處理共享匯報(bào)反饋收集發(fā)現(xiàn)what弄清發(fā)生的事件why為什么發(fā)生how剖析原因制定對(duì)策action執(zhí)行改進(jìn)對(duì)策，監(jiān)督管理普通不良事件報(bào)告緊急不良事件報(bào)告日常不良事件自愿報(bào)告特定不良事件強(qiáng)制報(bào)告實(shí)施不良事件報(bào)告制度Part醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織調(diào)查調(diào)查期間（一般不超過(guò)1月）當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)暫停享受當(dāng)月院內(nèi)X貼存在這些情形診療活動(dòng)存在或可能存在這些情形不存在這些情形依照有關(guān)規(guī)定處理恢復(fù)執(zhí)業(yè)、補(bǔ)發(fā)X貼違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和（或）違反診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，可能或已經(jīng)造成嚴(yán)重后果實(shí)施診療活動(dòng)，未執(zhí)行知情同意制度未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件篡改

35、、隱匿、偽造、擅自銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果國(guó)家有關(guān)機(jī)關(guān)或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)規(guī)定的其它情形嚴(yán)重不良事件處理Part第三十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛條款內(nèi)容行政總值班護(hù)理總值班醫(yī)療總值班實(shí)施聯(lián)合總值班制度Part重大陽(yáng)性檢驗(yàn)檢查結(jié)果通過(guò)HIS工作臺(tái)及手機(jī)短信的方式及時(shí)提醒相關(guān)臨床醫(yī)師，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)有效地治療危急值報(bào)告管理Part醫(yī)患溝通中心處置主體暢通渠道完善制度明確程序發(fā)揮人調(diào)委作用第三方處置借鑒經(jīng)驗(yàn)設(shè)立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)金增強(qiáng)安全意識(shí)強(qiáng)化責(zé)任意