《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》解讀與經(jīng)驗分享

1、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀與經(jīng)驗分享文件1中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號醫(yī)療質(zhì)量管理辦法已于2016年7月26日經(jīng)國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。主任：李斌2016年9月25日定義1指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、

2、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理源于企業(yè)質(zhì)量管理但有其特殊性企業(yè)質(zhì)量管理：統(tǒng)一定制為了在最經(jīng)濟的水平上生產(chǎn)出充分滿足顧客質(zhì)量要求的產(chǎn)品醫(yī)療質(zhì)量管理：個性定制預防為主，強調(diào)過程萌芽階段 （約18601910年）統(tǒng)計質(zhì)量管理階段（19501970年） 經(jīng)驗管理階段（ 約19191945年）全面質(zhì)量管理階段（1970年）現(xiàn)代質(zhì)量管理階段（1980年） 開始有了以外科醫(yī)生為主體的 質(zhì)量控制行為尚無質(zhì)量管理標準及制度約束醫(yī)療質(zhì)量管理的起源與發(fā)展健全的質(zhì)量管理機構和組織體系、專業(yè)質(zhì)量監(jiān)督

3、人員分析方法以定量分析技術為主醫(yī)院管理多由管理或經(jīng)營的專家擔任質(zhì)量管理受到普遍重視綜合運用一整套質(zhì)量管理體系手段和方法進行的系統(tǒng)管理活動全員共同參與由事后檢查為主的管理過渡到以預防為主、檢查為輔質(zhì)量管理成為有意識的組織活動 尚無完整的管理組織體系主要采用定性分析方法，僅就終末質(zhì)量進行控制 醫(yī)院管理者大部分由醫(yī)生承擔 持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）通過ISO9000質(zhì)量體系認證 引入循證醫(yī)學思想 發(fā)展臨床路徑 6西格瑪質(zhì)量管理 1總則出臺背景12016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會習近平總書記提出：“要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質(zhì)量”2016年，全國衛(wèi)生計生工作會議李克強總理

4、批示：“進一步提升醫(yī)療服務質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務均等化水平，為推進健康中國建設作出更大貢獻”2016年1月，衛(wèi)生計生和醫(yī)改工作座談會劉延東副總理強調(diào)：“不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量”保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的永恒主題出臺背景1醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要醫(yī)改面臨的形勢與挑戰(zhàn)健康中國戰(zhàn)略的提出與實施醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)管理規(guī)范需要醫(yī)療服務量的快速增長和新技術的不斷涌現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的巨大差異行政管理部門、醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實施需要龐大的醫(yī)療機構體量管理意識和能力的逐級衰減醫(yī)療質(zhì)量管理對社會的影響網(wǎng)絡與自媒體時代社會對醫(yī)療質(zhì)量的關注醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心意義1在國家層面建立和加強醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障國家多年來首

5、次對醫(yī)療質(zhì)量提出明確定義長期以來的醫(yī)療質(zhì)量管理總結、提煉醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機制，以及好的經(jīng)驗和做法，以制度的形式固化下來推廣執(zhí)行對相關法律、法規(guī)的有效補充強化法律、法規(guī)意識，依法執(zhí)業(yè)明確醫(yī)療質(zhì)量管理結構、層次、要求和保障, 目標、方向和任務進一步明確各方（行政部門、事業(yè)單位、社會組織和醫(yī)療機構等）在醫(yī)療質(zhì)量管理領域的責任和義務闡明醫(yī)療質(zhì)量管理核心和責任主體各級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體對醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善的醫(yī)療機構和相關責任人的監(jiān)管手段和法律責任進一步明晰第二章組織機構和職責第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進第一章 總則8章48條第三章醫(yī)療質(zhì)量保障第五章醫(yī)療安全風險防范第六章 監(jiān)

6、督管理第七章 法律責任第八章 附則醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容12組織機構和職責醫(yī)療質(zhì)量組織架構的建立完善衛(wèi)生行政部門組建各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制組織醫(yī)療機構內(nèi)設醫(yī)療質(zhì)量管理部門、專職人員醫(yī)療機構內(nèi)設醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及人員組成醫(yī)療機構成立科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責組織或者委托專業(yè)機構、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關規(guī)章制度根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案國家衛(wèi)生健康委省級衛(wèi)生健康行政部門縣級以上地方衛(wèi)生健康

7、行政部門組織機構與職責1醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制醫(yī)療機構主要負責人是本機構醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用醫(yī)療機構應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質(zhì)量管理工作醫(yī)療機構主要負責人醫(yī)院感染管理信息醫(yī)療管理護理臨床、藥學、醫(yī)技科室后勤醫(yī)學工程指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作質(zhì)量控制其他醫(yī)療機構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作二級以上的醫(yī)

8、院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構應當設立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)量管理系統(tǒng)管理體系考核評估體系獎懲體系四級網(wǎng)絡全程管理源頭預防環(huán)節(jié)控制終末管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務處科室質(zhì)控員夯實業(yè)務基礎加強準入管理強化感控管理不良事件報告電子病歷系統(tǒng)臨床路徑管理合理用藥管理聯(lián)合總值班建立醫(yī)療風險金嚴重不良事件調(diào)查處置醫(yī)療糾紛處置與反饋死亡病例討論死亡病歷專家審核醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要職責按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關要求，制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施 組織開展本機構醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息制訂本機構醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施制

9、訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施落實省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容建立醫(yī)療質(zhì)量管理工作機制國家衛(wèi)生行政管理部門委托專業(yè)機構、行業(yè)組織制定相關制度、規(guī)定、標準和指南省級衛(wèi)生行政部門結合本地區(qū)實際，制定行政區(qū)域相關制度、規(guī)范和工作方案縣級以上衛(wèi)生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實有關規(guī)章制度建立國家級、省級和地區(qū)及質(zhì)量控制組織醫(yī)療機構均實行院、科兩級責任制二級以上醫(yī)院各業(yè)務科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負

10、責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育按照有關要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關信息3醫(yī)療質(zhì)量保障建立完善醫(yī)療質(zhì)量保障措施加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育尊重患方權益，密切醫(yī)患溝通醫(yī)務人員按診療科目登記執(zhí)業(yè)，醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構按功能定

11、位和技術能力，開展醫(yī)療技術和各類手術并加強醫(yī)療技術臨床應用管理醫(yī)務人員遵守臨床診療指南、操作規(guī)范，行業(yè)標準和臨床路徑開展診療醫(yī)療機構及醫(yī)務人員遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度加強對臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量管理加強病歷質(zhì)量管理按法律、法規(guī)、規(guī)范、標準要求，采購使用藥品、器械、耗材開展診療活動醫(yī)療質(zhì)量保障1條款內(nèi)容第十四條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責第十五條 醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量

12、和醫(yī)療安全醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療共18項 首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度執(zhí)業(yè)道德與行風教育醫(yī)患溝通與依法執(zhí)業(yè)教育分類分級三基三嚴培訓、考核、競賽三基培訓

13、率、合格率達100% 新員工上崗前培訓住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓住院總醫(yī)師培訓專項、專科技能培訓CPR三合理加強人員培訓Part第十六條 醫(yī)療機構應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)， 醫(yī)療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫(yī)療機構應當按照有關法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。醫(yī)療機構開展醫(yī)療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫(yī)療技術和手術管理有關規(guī)定，加強醫(yī)療技術臨床應用管理條款內(nèi)容類別明細技術準入內(nèi)鏡技術、有創(chuàng)檢查和治療等微創(chuàng)操作技術限制類、二類技術準入臨床診療新技術項目管理人員資質(zhì)準入專家

14、門診手術分級管理抗菌藥物分級分類管理場地、設備準入院感、設備、試劑、耗材、藥品等應急預案的準入 強化準入管理Part醫(yī)療技術管理Part醫(yī)療技術臨床應用取消準入審批明確禁止應用技術限制應用的技術，改為備案制醫(yī)療機構對本機構醫(yī)療技術臨床應用和管理承擔主體責任要求醫(yī)療機構強化主體責任意識建立完善醫(yī)療技術臨床應用管理制度按照手術分級管理要求對醫(yī)師進行手術授權并動態(tài)管理建立健全醫(yī)療技術評估與管理檔案制度醫(yī)院實施技術“負面清單”管理制度建立醫(yī)療技術負面清單管理制度Part 醫(yī)療技術負面清單管理是指醫(yī)療機構以清單方式明確列出禁止開展、需要準入管理的技術項目和需要重點監(jiān)管的人員，并采取相應管理措施的制度安排

15、。負面清單以外的技術和人員等，皆可依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理條例等法律、法規(guī)取得相應的資質(zhì)后平等開展、負面清單技術必須包含國家法律法規(guī)規(guī)定的項目以及各級衛(wèi)生行政主管部門禁止開展和要求進行準入管理并備案的技術項目；2、負面清單人員為參照有關管理規(guī)定需要授予或限制相關技術權限或重點監(jiān)管技術開展情況的醫(yī)務人員；3、負面清單管理模式讓機構、科室及其醫(yī)務人員可以對照清單實行自檢，對其中不符合要求的部分事先進行整改，從而提高技術管理的效率和成效醫(yī)療技術負面清單管理流程Part1、擬定管理規(guī)定，明確組織架構、責任主體及管理模式2、建立技術項目負面清單（1）行政許可項目，如器官移植；（2）非行政許可項目，如國家

16、衛(wèi)計委“限制類醫(yī)療技術”，省衛(wèi)計委“二類技術”等；（3）衛(wèi)生行政部門發(fā)布的禁止類醫(yī)療技術；（4）機構新開展技術；（5）機構認為需要采取準入管理的醫(yī)療技術3、負面清單醫(yī)療技術需要進行授權準入管理（1）申請、準入、授權流程可參照原二類、限制類醫(yī)療技術管理流程執(zhí)行，并按要求進行檔案管理或備案；（2）負面清單技術可采取一事一授權或分類授權的方式4、根據(jù)技術開展實施情況建立人員負面清單（1）行政許可項目相應人員；（2）授權技術的實施人員；（3）存在技術開展安全隱患的人員5、醫(yī)療技術負面清單及其授權人員采取動態(tài)管理方式第十七條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑

17、等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療條款內(nèi)容臨床路徑信息化管理推行臨床路徑信息管理 規(guī)范診療行為Part第十八條 醫(yī)療機構應當加強藥學部門建設和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權條款內(nèi)容合理用藥管理委員會綜合治理 藥品異動管理 異動藥品監(jiān)控 原因調(diào)查分析 處置 當事個人、當事科室 藥品廠家銷售負責人 異動藥品 提升抗菌藥物合理使用水平臨床醫(yī)師合理用藥培訓與考核臨床藥師加強

18、臨床用藥指導臨床微生物室監(jiān)測落實處方醫(yī)囑點評制度抗菌藥物臨床使用適宜性評估提供信息化管理手段臨床用藥監(jiān)測信息子系統(tǒng)用藥權限設定用藥品種、規(guī)格、劑型、配伍、用藥數(shù)量、用藥金額等進行監(jiān)測、統(tǒng)計不良反應報告以及毒副作用預警合理用藥的綜合治理與改進Part合理用藥管理工作的持續(xù)改進抗菌藥物專項整治取得初步成效后管理重點逐步向輔助用藥轉移 神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥 腫瘤輔助用藥 腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)藥物 腫瘤輔助中成藥管理延伸，逐步加大醫(yī)用耗材管理力度 參考抗菌藥物管理模式實行分級管理 以藥理作用計實施分類管理 神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥（無論口服、注射型）原則上不得 聯(lián)合使用 同一患者神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥同類別藥物只能使用一種

19、 患者病情確需使用兩種不同類別神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥的， 須由主任醫(yī)師開立醫(yī)囑，并明確記錄聯(lián)合用藥依據(jù)擬定神經(jīng)系統(tǒng)輔助用藥管理規(guī)定擬定腫瘤輔助用藥管理規(guī)定 首先針對免疫調(diào)節(jié)藥物和中成藥 實行藥品分級、分類管理合理用藥管理工作的持續(xù)改進第十九條 醫(yī)療機構應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量條款內(nèi)容提高護士臨床能力，提供優(yōu)護基礎開展不同科別，不同層次培訓開展臨床實際工作能力培訓和考核開展多學科聯(lián)合護理個案查房、技能訓練競賽等優(yōu)護開展率100%完善優(yōu)護管理制度，保證落實每年推進，納入總計劃保障制度、措施、激勵考評制度完善流程

20、、標準等規(guī)范出院患者滿意度調(diào)查實踐患者安全目標，構筑優(yōu)護基線標識、制度、文化、督查、掛鉤、改進實時監(jiān)控部分質(zhì)量指標，不良事件上報分析改進落實優(yōu)質(zhì)護理要求 持續(xù)改進護理服務加強護理質(zhì)量管理Part推廣應用18個評估工具強化落實基礎護理43項實施人性化措施110項開展有利于患者康復新技術108項開展出院后隨訪，12個?？崎_展延續(xù)護理開設10個?？谱o理門診共服務5萬余人次落實優(yōu)質(zhì)護理要求 持續(xù)改進護理服務持續(xù)改善護理質(zhì)量第二十條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認條款內(nèi)容收取標本統(tǒng)一流程室內(nèi)

21、質(zhì)控統(tǒng)一要求室間質(zhì)評統(tǒng)一管理質(zhì)量評價統(tǒng)一實施質(zhì)量控制理念深入人心，全院統(tǒng)一標準無死角加強臨床實驗室質(zhì)量管理Part通過ISO15189認證第二十二條 醫(yī)療機構應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度條款內(nèi)容完善感控團隊，專業(yè)背景和年齡結構合理，有專職人員13人臨床醫(yī)生6人、護理人員5人、公衛(wèi)流行病學1人、檢驗師1人組建感染性疾病多學科診療MDT暨抗菌藥物管理AMS團隊加強醫(yī)院感染管理Part開展多種形式醫(yī)院感染控制活動自2009年以來，

22、已成功舉辦了四屆醫(yī)院感染控制宣傳周活動創(chuàng)作了國內(nèi)第一首感控之歌MV第二十三條 醫(yī)療機構應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第二十四條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。第二十五條 醫(yī)療機構開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關于中醫(yī)診療、技術、藥事等管理的有關規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理條款內(nèi)容4醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進TQC全面質(zhì)量管理PDCA質(zhì)量環(huán)QCC品管圈DRGs疾病診斷相關組績效評價CP臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理工具 指為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法

23、和手段醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進1醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計、分析學習、掌握

24、、運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具完善醫(yī)療質(zhì)量相關指標體系，形成基礎數(shù)據(jù)，經(jīng)對比后加以改進加強單病種質(zhì)量控制和管理加以改進建立多學科診療模式，提升服務能力和水平加強成本控制，提高醫(yī)療資源利用效率建立醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度建立科室負責人及醫(yī)師考核及聘任機制建立醫(yī)療質(zhì)量信息化管理平臺利用信息化平臺對醫(yī)療質(zhì)量狀況進行評估監(jiān)測、分析、反饋、干預、追溯第二十六條 醫(yī)療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機構應當嚴格按照衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織關于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當按照有關要求，向衛(wèi)生健康行政部門

25、或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本機構醫(yī)療質(zhì)量安全相關數(shù)據(jù)信息。醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標和標準完善本機構醫(yī)療質(zhì)量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫(yī)療質(zhì)量基礎數(shù)據(jù)。條款內(nèi)容根據(jù)國家衛(wèi)計委要求，醫(yī)院自2012年起實施系統(tǒng)對接及病案首頁數(shù)據(jù)實時上報工作改進并完善病案統(tǒng)計系統(tǒng)，開發(fā)接口，及時完成系統(tǒng)對接結合數(shù)據(jù)規(guī)范，優(yōu)化病案首頁項目每日出院患者數(shù)據(jù)實時上報醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)報送1運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量管理標桿學習頭腦風 暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖源頭 預防環(huán)節(jié) 控制終末 管理醫(yī)療質(zhì)量全程

26、管控強化管理機制日常管理和管理工作有機結合理順管理流程對醫(yī)療過程進行實時動態(tài)管理創(chuàng)新管理手段信息化、智能化、項目化管理第二十七條 醫(yī)療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂專科建設發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術創(chuàng)新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平條款內(nèi)容細分疾病類目 開設多樣化?？?、專科門診，提升專病診療服務水平整合多科資源 推行多學科聯(lián)合診療，開立胃腫瘤、淋巴瘤等7個MDT聯(lián)合門診，提高疑難重癥患者處置效率胃腫瘤聯(lián)合門診推行多學科診療模式1多學科聯(lián)合組織架構2014年6月16日開始

27、籌備ERAS項目及無痛病房2015年1月1日開始項目正式實施在術后并發(fā)癥發(fā)生率較高的胰腺手術中較好地開展了ERAS項目安全性 不增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及90天再住院率有效性 - 縮短術后住院時間胰腺術后住院時間15天13天胰十二指腸切除術術后19.7天16.6天 -術后胃腸道功能恢復顯著加快中位通氣時間由原來的5天3天2016年逐步推廣增加胸外科、骨科、口腔科、泌尿外科等實施胰腺ERAS項目 促進患者快速康復第二十八條 醫(yī)療機構應當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理條款內(nèi)容第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死

28、，髖、膝關節(jié)置換術，冠狀動脈旁路移植術（6個）第二批單側甲狀腺葉切除術、膝半月板切除術、經(jīng)腹子宮次全切除術、剖宮產(chǎn)術、腹股溝疝單側/雙側修補術、闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、閉合性心臟瓣膜切開術、動脈內(nèi)膜切除術、足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術、其他顱骨切開術、椎間盤切除術或破壞術、肺炎（兒童、住院）（13個）第三批剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重、心臟瓣膜置換術、脊柱融合術（4個）開展的工作：各科室安排專人負責上報單病種病例信息質(zhì)管辦組織對各科室質(zhì)控員進行培訓質(zhì)管辦定期對各科室單病種上報情況進行檢查依托電子病歷

29、，研究開發(fā)單病種質(zhì)量管理信息系統(tǒng)加強單病種質(zhì)量管理1第三十一條 醫(yī)療機構應當對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立本機構醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。醫(yī)療機構應當將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標。醫(yī)療機構應當將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)條款內(nèi)容考核評估體系科室月度綜合目標考核個人新員工上崗前考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師

30、注冊前考核職稱晉升前考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核醫(yī)師定期考核建立信息化醫(yī)師定期考核檔案加大工作質(zhì)量考核疑難危重患者比例三四級手術比例病案處方質(zhì)量醫(yī)療安全建立實施考核評估體系Part獎懲體系醫(yī)療貢獻獎醫(yī)療質(zhì)量管理工作先進集體臨床診療新技術項目成果獎重大搶救獎院感工作先進集體傳染病疫情報告工作先進集體優(yōu)秀病歷獎 與月度綜合目標考核獎金掛鉤與聘用、晉級、晉升、深造等掛鉤與年度考核（年終獎）掛鉤與科主任年度考核、任期考核掛鉤科室個人建立內(nèi)部公示與考核制度Part醫(yī)院自主設計開發(fā)醫(yī)師定期考核信息系統(tǒng)加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，提高醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更加科學、合理的對醫(yī)師臨床工作進行評價引導醫(yī)師更加

31、注重臨床工作開展醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)師檔案Part考核的實施1、不用考核代替管理2、考核體系不宜復雜3、實施前測算考核結果4、作為激勵機制，協(xié)調(diào)好個人與團隊關系5、注重長期6、避免平均主義7、適時調(diào)整、持續(xù)改進第三十二條 醫(yī)療機構應當強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構信息管理制度，保障信息安全條款內(nèi)容體現(xiàn)醫(yī)療核心制度嵌入環(huán)節(jié)質(zhì)量控制節(jié)點事前提醒 保障病歷書寫規(guī)范、齊全 事中監(jiān)督 提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量事后評價 促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施質(zhì)量監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)Part第三十三

32、條 醫(yī)療機構應當對本機構醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。條款內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進項目組召開例會由院長牽頭，分管副院長具體負責，院長辦公室、醫(yī)務處、門診部、監(jiān)察室、信息處、質(zhì)量管理辦公室、干部保健辦公室、公費醫(yī)保辦公室、感染管理辦公室、藥學部等相關部門、科室負責人參與，分工協(xié)作，統(tǒng)籌管理工作職責：監(jiān)督和檢查臨床各科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為及合理用藥、用血、用耗材情況，并定期總結、分析、通報并落實整改措施，對違反醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)療行為進行處罰5醫(yī)療

33、安全風險防范醫(yī)療安全風險防范醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度醫(yī)療質(zhì)量（安全）風險防范工作制度醫(yī)療質(zhì)量（安全）應急預案醫(yī)療質(zhì)量（安全）重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人員管理第三十四條 國家建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。第三十五條 醫(yī)療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關規(guī)定向相關部門報告。條款內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務人員醫(yī)療不良事件醫(yī)務處反饋匯報

34、處理共享匯報反饋收集發(fā)現(xiàn)what弄清發(fā)生的事件why為什么發(fā)生how剖析原因制定對策action執(zhí)行改進對策，監(jiān)督管理普通不良事件報告緊急不良事件報告日常不良事件自愿報告特定不良事件強制報告實施不良事件報告制度Part醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織調(diào)查調(diào)查期間（一般不超過1月）當事人暫停執(zhí)業(yè)暫停享受當月院內(nèi)X貼存在這些情形診療活動存在或可能存在這些情形不存在這些情形依照有關規(guī)定處理恢復執(zhí)業(yè)、補發(fā)X貼違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和（或）違反診療護理規(guī)范、常規(guī)，可能或已經(jīng)造成嚴重后果實施診療活動，未執(zhí)行知情同意制度未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件篡改

35、、隱匿、偽造、擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品泄露患者隱私，造成嚴重后果國家有關機關或醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會規(guī)定的其它情形嚴重不良事件處理Part第三十六條 醫(yī)療機構應當提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫(yī)療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障醫(yī)患雙方合法權益。制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛條款內(nèi)容行政總值班護理總值班醫(yī)療總值班實施聯(lián)合總值班制度Part重大陽性檢驗檢查結果通過HIS工作臺及手機短信的方式及時提醒相關臨床醫(yī)師，確保患者能夠得到及時有效地治療危急值報告管理Part醫(yī)患溝通中心處置主體暢通渠道完善制度明確程序發(fā)揮人調(diào)委作用第三方處置借鑒經(jīng)驗設立醫(yī)療安全風險金增強安全意識強化責任意