早產(chǎn)兒安全與護理

1、早產(chǎn)兒安全與護理傅國紅2014.11.18早產(chǎn)兒的觀察要點體 溫呼 吸喂 養(yǎng)感 染黃 疸呼吸機導(dǎo) 管早產(chǎn)兒的護理重點早產(chǎn)兒的護理重點 體 位基礎(chǔ)護理 喂 養(yǎng) 呼吸機 早產(chǎn)兒早期臨床問題體溫關(guān)：不能維持正常體溫，代謝紊亂.呼吸關(guān)：早期ps缺乏，晚期BPD困擾.感染關(guān)：早期敗血癥，院內(nèi)感染可能.并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化.喂養(yǎng)關(guān)：NEC、喂養(yǎng)不耐受、生長落后.保 暖*產(chǎn)熱少、散熱多，體溫調(diào)節(jié)功能差*易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致寒冷損傷，病死率較高*產(chǎn)房溫度：2628，濕度60%*預(yù)熱暖箱，各種操作盡量在暖箱中進行（早期保暖非常重要，從產(chǎn)房進行開始）常用暖箱溫度（）體重（g)/日齡 1000 1000-15

2、00 1500-2000 2000-2500 2500 0-6小時36.2-36.735.4-36.234.2-35.733.6-34.832.7-34.8 6-12小時36.0-36.735.4-36.234.1-35.733.0-34.832.0-34.8 12-24小時35.9-36.635.2-36.034.1-35.632.5-34.731.6-34.7 24-36小時35.8-36.435.1-35.934.0-35.532.3-34.731.2-34.4 36-48小時35.9-36.535.0-35.933.96-35.432.0-34.631.0-34.2 2-3日35.8-

3、36.434.8-35.933.6-35.231.8-34.430.6-34.1 3-4日35.7-36.334.7-35.833.5-35.131.7-34.230.2-33.6 4-5日35.6-36.334.4-35.733.3-35.031.6-34.129.9-33.4 5-6日35.5-36.234.3-35.633.2-34.931.6-33.929.8-33.1 6-8日35.2-36.034.1-35.533.0-34.831.6-33.829.3-32.5 8-10日35.1-35.934.0-35.232.8-34.631.6-33.529.3-32.510-12日34.

4、9-35.833.9-35.032.7-34.431.6-33.429.3-32.012-14日34.7-35.733.4-35.032.6-34.331.6-33.329.3-31.4 2-3周34.1-35.633.0-35.032.4-34.233.2-31.0 - 3-4周33.6-35.232.3-34.632.0-34.130.4-33.0 -常用暖箱濕度（%） 日 齡 28孕周或極低 出生體重兒 28-30孕周 0-3日 70-85 60-65 3-4日 60-75 50-55 4-14日 50-65 40-45呼吸問題*呼吸窘迫綜合征*呼吸暫停*感染性肺炎*吸入性肺炎*濕肺*氣

5、漏 導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的40-50%*肺出血 在基層醫(yī)院占60-70% 發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷 機械通氣機械通氣帶來的一系列問題：*感染、肺損傷、氧損傷*顱內(nèi)出血、肺出血*PDA、BPD、肺高壓*呼吸機相關(guān)性肺炎Bundle1*所有的呼吸機管道采用一次性；*濕化罐采用一次性；*采用Fisger-packel850型濕化器進行氣道濕化；Bundle2*對所有呼吸機編碼，對所有病人使用的呼吸機進行登記；*所有呼吸盒進行消毒，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸道內(nèi)陽性菌，立即將呼吸盒、病人單元、呼吸通路送供應(yīng)室進行高溫高壓滅菌，對呼吸機進行徹底處理；Bundle3*對器官插管病人采用密閉式吸痰管吸痰，不常規(guī)

6、使用濕化水稀釋痰液，防止因吸痰操作導(dǎo)致的病原體入侵；*不定時吸痰，采用按需吸痰法；吸痰的相關(guān)問題1何時應(yīng)該吸痰？*定時吸痰中，多次的吸痰末能吸出更多的分泌物，卻增加了對患兒的不良刺激；*Wilson等發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后72小時內(nèi)將吸痰次數(shù)變?yōu)槊?到12小時一次，不會增加分泌物的量也不會導(dǎo)致氣管插管賭塞；吸痰的相關(guān)問題2如何確定吸痰深度*目前應(yīng)用的確定深度的方法為長于氣管導(dǎo)管端0.5-1cm，碰到阻力后往上提0.1cm，再提供負壓吸引*該方法會發(fā)生組織損傷和炎癥反應(yīng)，吸痰導(dǎo)致的損傷可以引起肉芽組織形成，導(dǎo)致支氣管狹窄，肺氣腫和肺不張*故應(yīng)用測量法，根據(jù)氣管插管插入的深度來確定吸痰深度的辦法可能更有

7、利于減少并發(fā)癥吸痰的相關(guān)問題3如何確定吸痰次數(shù)*研究發(fā)現(xiàn)對16個新生兒取得的分泌物進行評估，每2小時吸一次痰，每次吸一次和吸二次時吸出來的分泌物的量沒用差別*吸痰次數(shù)過多對氣管粘膜造成損傷，使之充血水腫，分泌物增多*評估呼吸道分泌物的多少，氣道壓力的高低*對大量分泌物的患兒來說需要插入次數(shù)多一些吸痰的相關(guān)問題4吸痰前氣道內(nèi)是否濕化*研究發(fā)現(xiàn)生理鹽水不但不會使痰液松動、稀釋分泌物、還會刺激咳嗽反射引起煩躁，胸廓內(nèi)壓會大大升高，引起心率遲緩、低氧血癥以及潛在感染*Hanley用放射性物質(zhì)標(biāo)記生理鹽水后滴入氣管插管內(nèi)，再用球囊通氣發(fā)現(xiàn)大多數(shù)生理鹽水沉積在氣管導(dǎo)管末端，另20%被吸出，余下部分被機體吸

8、收*機械呼吸時良好的氣道濕化是稀釋痰液的關(guān)鍵吸痰的相關(guān)問題5吸痰時患兒頭位身體與頭部呈直線（僅翻動頭部向一側(cè)會造成頸動脈壓迫）吸痰的相關(guān)問題6吸痰前是否實施物理治療*研究表明胸部物理治療對早產(chǎn)兒易引起顱內(nèi)出血的危險*周期性更換體位引起通氣/血流比值的改變，繼而提高動脈血氧分壓水平（PaO2）吸痰的相關(guān)問題7*Cochrane的系統(tǒng)評價，表明吸痰前提前高吸入氣10-20%氧濃度可以減少低氧血癥的發(fā)生，生理指標(biāo)恢復(fù)到吸痰前所需時間更短*對成人的研究可以用100%純氧吸入，但對早產(chǎn)兒來說高氧容易發(fā)生視網(wǎng)膜病，且高氧引起早產(chǎn)兒腦內(nèi)血氧發(fā)生波動易導(dǎo)致顱內(nèi)出血*正壓過度通氣也容易導(dǎo)致患兒發(fā)生氣胸吸痰的相關(guān)

9、問題8是否應(yīng)用密閉式吸痰法*開放式吸痰系統(tǒng)需要將呼吸機與器官插管脫開*密閉式吸痰系統(tǒng)可以保證氣管插管與呼吸機連接完好，不脫開（24-48小時更換）*密閉式吸痰已經(jīng)被認為是一種可以保證肺容量，避免心肺系統(tǒng)不穩(wěn)定的一種技術(shù)氣道吸引新理念根據(jù)分泌物及氣道阻力決定吸痰次數(shù)根據(jù)氣管插管插入深度決定吸痰管深度吸痰時頭部保持正中不偏向一側(cè)吸痰前不提倡物理治療吸痰前不建議使用生理鹽水濕化氣道 建議使用密閉式吸痰法吸引體 位合理放置體位仰臥位側(cè)臥位俯臥位子宮內(nèi)的體位優(yōu)點*三維立體具環(huán)周面的空間，有利于胎兒的彎曲伸展運動*子宮內(nèi)生理性彎曲和胎兒的伸縮運動促進了胎兒神經(jīng)肌肉偏向中間線位置*運動后重新彎曲，回到中間線

10、位置*這種休息和運動交替的模式促進了胎兒腦經(jīng)接頭的發(fā)育體位指南32-35周CGA或體重大于1500g*當(dāng)把嬰兒放入一個開放的嬰兒床時，開始采取仰臥位睡眠*帽子和多層的毛毯用于保暖*用襁褓包裹嬰兒有利于嬰兒的肌肉發(fā)育，尤其是對那些無法控制的嬰兒*嬰兒可能需要繼續(xù)使用膠狀的枕頭，有助于頭部骨骼的發(fā)育和皮膚的呼吸大于35周CGA或出院時*所有的寶寶都應(yīng)采取仰臥位，除非確診有呼吸障礙或先天性缺陷*建議使用衣物來調(diào)節(jié)體溫*睡覺時不要戴帽子*不要為了避光而使用高于嬰兒床或嬰兒面部的毯子*拿走滾軸，墊被，玩具，床上的其它物件，不要使嬰兒床看起來像個窩*蓋毯子時，不要超過嬰兒的肩部NICU的嬰兒體位建議：粗大

11、運動利用毯子或邊界維持寶寶的姿勢，將寶寶朝向不同方向，以促進頭部骨骼的正常生長，增加寶寶能力，自我平靜以及精細運動和生長活動的能力避免：不輔助外物維持寶寶的姿勢，這可能會導(dǎo)致生長不對稱，頭部骨骼畸形， 延遲寶寶精細運動和粗大運動能力的發(fā)展（俯臥位要監(jiān)護并注意時間）NICU的體位管理的不足*NICU的嬰兒床的邊界各不相同且通常是無效的*NICU的嬰兒沒有足夠的邊界支撐，只是躺在床褥上，頭側(cè)向一邊，四肢極度伸展*運動姿勢和休息模式中伸展和不對稱運動較多，而這種不對稱又被NICU嬰兒正在發(fā)育的大腦中的重復(fù)出現(xiàn)的神經(jīng)接頭所加強*NICU嬰兒的體位缺陷導(dǎo)致醫(yī)源性體位畸形和不正常的生長發(fā)育體位管理俯臥位*

12、早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官末發(fā)育成熟，呼吸功能不穩(wěn)定，胎齡越小，呼吸暫停發(fā)生率越高。胎齡34周的早產(chǎn)兒85%以上于出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停。許多研究表明，俯臥位早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性及潮氣量改善，氣道阻力降低，胸廓運動的不協(xié)調(diào)減少，從而改善早產(chǎn)兒的肺功能。注意事項：俯臥位時需加強巡視，以免口鼻部受壓影響呼吸corvaglia等研究發(fā)現(xiàn)，將早產(chǎn)兒餐后置于俯臥位或左側(cè)臥位，可以減少胃食管反流的發(fā)生喂養(yǎng)管理：早產(chǎn)兒乳類選擇*早產(chǎn)兒母乳：早產(chǎn)兒母乳中的成分與足月兒母乳不同，其營養(yǎng)價值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求*母乳強化劑（HMF）：目前國際上推薦純母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的

13、HMF以確保其快速生長的營養(yǎng)需求*早產(chǎn)兒配方奶：早產(chǎn)兒配方奶保留母乳的許多優(yōu)點，使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收，同時適當(dāng)提高熱量，強化了多種維生素和礦物質(zhì)，補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足喂養(yǎng)管理：喂養(yǎng)方式通過胃腸道提供營養(yǎng)，無論是經(jīng)口喂養(yǎng)還是管巳喂養(yǎng)稱為腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于胎齡34周，吸吮和吞咽功能較好，病情穩(wěn)定，呼吸60次/分的早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)管理2管飼喂養(yǎng)：適用于34周，吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)或由于疾病因素不能直接喂養(yǎng)的早產(chǎn)/低出生體重兒包括間歇管飼法和持續(xù)管飼法，多采用前者，后者用于嚴重胃食道反流喂養(yǎng)管理3微量喂養(yǎng)：適用于極低出生體重兒和病情較危重的早產(chǎn)/低出生體重兒在

14、轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)，每天小于10-20ml/kg的奶量均勻分成6-8次，母乳或早產(chǎn)配方奶喂養(yǎng)，奶液不必稀釋喂養(yǎng)管理：微量喂養(yǎng)經(jīng)過研究表明：*對于完全早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，早期持續(xù)微量喂養(yǎng)（不增加奶量）可以有減低NEC發(fā)生率及嚴重程度的趨勢。*對于完全早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)早產(chǎn)兒，早期持續(xù)微量喂養(yǎng)，可能增加達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)時間，不會增加早產(chǎn)兒肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率及住院天數(shù)，也不影響胃動素及胃泌素水平。喂養(yǎng)支持技術(shù)：口腔刺激對口周及口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進行即擊或按摩，有利于增強口腔感知覺發(fā)育，提高口咽部肌張力，促進原始反射建立，加快進食能力發(fā)育。刺激操作口腔外刺激1.右臉頰和左臉頰（持續(xù)2分鐘）按摩臉頰，從耳部到嘴角2

15、.上嘴唇（持續(xù)1分鐘）按摩嘴唇，從鼻基部中間處到嘴唇中線，從右側(cè)下巴基部到右側(cè)上嘴角，再從左側(cè)下巴基部到左側(cè)下嘴角3.下嘴唇（持續(xù)2分鐘）從下巴基部中間處到嘴唇中線，從右側(cè)下巴基部到右側(cè)上嘴唇，再從左側(cè)下巴基部到左側(cè)下嘴角4.原始反射（持續(xù)2分鐘）依次按摩上嘴唇中部，左側(cè)嘴角，下唇中部，右嘴角口腔內(nèi)刺激1.舌頭在口腔中心叩擊舌頭，并伴前后牽拉動作2.上顎叩擊硬腭，從初期硬腭到軟腭3.牙齦叩擊牙齦，從中間上側(cè)外部至左嘴角和右嘴角備注：所有的口腔內(nèi)刺激和操作均用食指進行，重復(fù)操作3次，所有的口腔外刺激均用小拇指進行，重復(fù)操作3次喂養(yǎng)支持技術(shù)：非營養(yǎng)性吸吮*尚未開始經(jīng)口喂養(yǎng)者多在間歇鼻飼喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上NNS*喂養(yǎng)過渡期每次喂養(yǎng)前NNS不超過2分鐘喂養(yǎng)支持技術(shù)：喂養(yǎng)體位*身體稍微屈曲，頭、頸、軀干呈一套直線*雙肩對稱、內(nèi)收、前伸*雙手屈曲靠近身體中線*下頜下收喂養(yǎng)支持技術(shù)：間歇喂養(yǎng)促進吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)喂養(yǎng)支持技術(shù)：下頜支持必要時給予下頜和臉頰支持早產(chǎn)兒特色護理口腔運動袋鼠護理智護訓(xùn)練早產(chǎn)