外科學(xué)課件：第五十章 泌尿生殖系結(jié)核

1、由一例患者引發(fā)的思考：中年女性，4年前開始出現(xiàn)反復(fù)的尿頻、尿急癥狀，曾有米湯樣尿和血尿出現(xiàn)。初診醫(yī)生以尿路感染治療，反復(fù)靜點(diǎn)抗生素，病情遷延不愈，癥狀逐漸加重。后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腎結(jié)核，給予左腎切除手術(shù)。術(shù)后抗結(jié)核治療半年，未規(guī)律復(fù)查。半年前患者開始出現(xiàn)尿頻癥狀，逐漸加重，并伴有惡心、嘔吐、周身乏力，檢查發(fā)現(xiàn)血清肌酐達(dá)890umol/L。超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者膀胱容量約50ml，伴有右腎重度積水，給予超聲引導(dǎo)下腎穿刺造瘺。患者血清肌酐逐漸降至750umol/L，患者定期更換造瘺管并配合規(guī)律血液凈化治療，1次/周。問 題初診醫(yī)生為何會(huì)出現(xiàn)誤診？當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院醫(yī)生為何會(huì)考慮泌尿系結(jié)核的診斷？如何診斷泌尿系結(jié)

2、核？患者為何手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿頻、右腎積水癥狀，這符合結(jié)核的哪些病變過程？第五十章泌尿生殖系結(jié)核（Genitourinary tuberculosis） 教學(xué)大綱要求掌握：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷（ 實(shí)驗(yàn)室檢查、 尿路造影的影像學(xué)改變、 CT的影像學(xué)改變 ）、治療原則（手術(shù)治療 ）。了解：泌尿系統(tǒng)結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸過程及病理變化；男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療。第一節(jié) 概述泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是結(jié)核桿菌（mycobacterium tuberculosis）侵犯泌尿生殖器官引起的慢性特異性感染。是全身結(jié)核病的一部分。一、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，結(jié)核病是感染性疾病引起死亡的主要原因。 我國(guó)結(jié)核病

3、近況我國(guó)結(jié)核病的發(fā)病率近些年有所回升。2008年8月4日醫(yī)師報(bào)報(bào)道：據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布我國(guó)居前五位的傳染病是：肺結(jié)核、乙肝、痢疾、梅毒和麻疹。中國(guó)結(jié)核病發(fā)病率居世界第二位，占全球病人15%。我國(guó)1979年2003年，開展了4次結(jié)核病普查（衛(wèi)生部疾病控制局，2006.11）。普查結(jié)果五多一高感染結(jié)核的病人數(shù)多：5.5億人，10%發(fā)病；現(xiàn)患肺結(jié)核病人多：450萬肺結(jié)核，占全球1/4，200萬具有傳染性；結(jié)核病死亡人數(shù)多：居傳染病之首；耐藥菌的結(jié)核病人多：耐藥率：40%；農(nóng)村結(jié)核病人多：80%在農(nóng)村；傳染性肺結(jié)核病疫情居高不下：15年來無變化1365/10萬。原 因結(jié)核治療不規(guī)范導(dǎo)致大量耐藥菌株的產(chǎn)生；人

4、們對(duì)結(jié)核病的疫情控制過于樂觀從而放松了警惕；HIV感染的流行，HIV能破壞人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致感染者容易罹患結(jié)核病。流動(dòng)人口的增加為傳染創(chuàng)造了條件。泌尿生殖系結(jié)核多見于糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷病、長(zhǎng)期使用類固醇激素及其他免疫抑制劑等。 二、感染途徑肺部吸入結(jié)核桿菌后，在肺泡內(nèi)形成原發(fā)性結(jié)核灶；6個(gè)月后，肺結(jié)核病灶可自發(fā)性愈合，病人進(jìn)入潛伏期；若患者抵抗力下降，就可能引發(fā)粟粒性結(jié)核。肺部的結(jié)核桿菌播散到泌尿生殖器官血行感染接觸感染淋巴感染直接蔓延泌尿系統(tǒng)內(nèi)部經(jīng)泌尿生殖道順行或逆行蔓延。順行播散如腎結(jié)核繼發(fā)輸尿管膀胱結(jié)核；逆行播散主要見于膀胱結(jié)核晚期，膀胱尿液返流到對(duì)側(cè)輸尿管，使健側(cè)上尿路也出現(xiàn)結(jié)

5、核。三、診斷原則早期診斷：早期癥狀不明顯，易誤診，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)結(jié)核的認(rèn)識(shí)。全面檢查：全身性疾病，各器官可同時(shí)存在。全面檢查，以防漏診。四、治療原則一般治療休息、營(yíng)養(yǎng)、陽光、新鮮空氣、提高患者機(jī)體免疫力。合并非特異感染時(shí)應(yīng)給予有效抗生素。藥物治療早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程治療。督導(dǎo)治療、頓服給藥。泌尿生殖系結(jié)核化療效果良好腎內(nèi)結(jié)核菌密度較低；主要抗結(jié)核藥物在尿液及腎臟、輸尿管、膀胱、附睪和前列腺等組織中均能達(dá)到有效治療濃度；抗結(jié)核藥物自由進(jìn)入結(jié)核空洞并維持殺菌活力。停藥標(biāo)準(zhǔn)癥狀完全消失；ESR和尿常規(guī)連續(xù)多次正常；細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果多次陰性；影像學(xué)檢查顯示病灶已愈合或保持穩(wěn)定；無其他部位活動(dòng)性結(jié)核病灶

6、。 手術(shù)治療治療原則術(shù)前化療4-6周，術(shù)后繼續(xù)施行標(biāo)準(zhǔn)化療半年；盡量保持正常組織和恢復(fù)生理功能。切除病變組織、成形（重建）手術(shù)。第二節(jié) 泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核均首發(fā)于腎臟，輸尿管和膀胱結(jié)核是腎結(jié)核的次發(fā)性病變。泌尿系統(tǒng)結(jié)核是一個(gè)整體。一、病理病理型腎結(jié)核：病變局限于雙側(cè)腎皮質(zhì)，結(jié)核菌經(jīng)血行播散至腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，并在此形成結(jié)核肉芽腫。臨床型腎結(jié)核：細(xì)菌數(shù)量大、毒性高而機(jī)體抵抗力弱，細(xì)菌可經(jīng)腎小球?yàn)V過后到達(dá)髓襻，或經(jīng)血運(yùn)到達(dá)腎髓質(zhì)。患者出現(xiàn)臨床癥狀。破壞性改變腎髓質(zhì)的結(jié)核菌大量繁殖，破壞周圍腎實(shí)質(zhì)。結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合，中心發(fā)生干酪樣膿腫。膿腫向腎盞破潰后，腎乳頭處形成潰瘍型空洞。膿液順尿液進(jìn)入腎盂、

7、輸尿管和膀胱，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核。破壞性改變膿腫也可局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成閉合性膿腫。極少數(shù)嚴(yán)重者腎實(shí)質(zhì)大部分或全部被膿腫取代，形成結(jié)核性膿腎。向腎外擴(kuò)展則產(chǎn)生腎周寒性膿腫或竇道。修復(fù)反應(yīng)纖維化（cicatrization）造成腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄、內(nèi)膜增厚，致使腎皮質(zhì)缺血、萎縮。纖維瘢痕也可包裹干酪樣壞死區(qū)，形成結(jié)核瘤。腎盂和腎盞纖維化，管壁增厚、攣縮，造成腎盞頸或腎盂輸尿管連接處產(chǎn)生瘢痕性狹窄，致使尿流不暢，加重腎實(shí)質(zhì)的破壞。修復(fù)反應(yīng)鈣化（calcification）發(fā)生在膿腫表面，其內(nèi)部仍含有大量結(jié)核菌。病變晚期的腎臟因?qū)嵸|(zhì)破壞和瘢痕收縮而萎縮，表面高低不平，腎功能大部分甚至完全喪失。輸尿管結(jié)核常見于

8、下段，尤其是輸尿管膀胱連接處；也可累及全程輸尿管。粘膜層開始，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，繼而形成潰瘍，逐步破壞管壁全層。肉芽和纖維組織替代肌層， 輸尿管壁增厚、變硬， 輸尿管縮短、狹窄， 收縮功能下降。輸尿管完全閉塞，尿液不能排入膀胱，結(jié)核性膀胱炎將逐漸好轉(zhuǎn)，尿路刺激癥狀可緩解甚至消失，腎臟卻因壞 死物質(zhì)積聚而被廣泛破壞， 功能逐漸喪失，即所謂的 “自行腎切除”或“腎自截”（autonephrectomy）。膀胱結(jié)核表現(xiàn)為局部膀胱粘膜充血、水腫等一般炎性反應(yīng)，粘膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)。進(jìn)一步出現(xiàn)潰瘍、肉芽腫和纖維化。晚期病變深達(dá)肌層，導(dǎo)致逼尿肌纖維化而失去伸縮功能。輸尿管口周圍肌肉纖維化則導(dǎo)致輸尿管口狹窄和（或

9、）關(guān)閉不全。高爾夫球洞征結(jié)核結(jié)節(jié)潰瘍攣縮膀胱 、一側(cè)結(jié)核對(duì)側(cè)積水整個(gè)膀胱受累，導(dǎo)致膀胱瘢痕性收縮，膀胱容量明顯減少（50ml），臨床上稱為膀胱攣縮（contractural bladder）。膀胱容量減少造成膀胱內(nèi)壓增高，加上對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄和關(guān)閉不全，使得對(duì)側(cè)上尿路的尿液排出受阻，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水。尿道結(jié)核結(jié)核菌多來自腎臟、由生殖系統(tǒng)結(jié)核播散而來、極少由尿道口直接從外界感染。表現(xiàn)為粘膜潰瘍，后期因纖維化致尿道狹窄。小結(jié)病理特點(diǎn)是組織的破壞與修復(fù)混合存在。機(jī)體抵抗力弱而結(jié)核桿菌量大、毒力強(qiáng)時(shí)，病理改變以破壞為主，形成潰瘍、膿腫；抵抗力增強(qiáng)或使用抗結(jié)核藥后，則修復(fù)反應(yīng)較為明顯，表現(xiàn)為纖維化和鈣化。

10、這種修復(fù)是病理性修復(fù)，也可能負(fù)面效應(yīng)，加重病情。 二、臨床表現(xiàn)尿頻（ frequent micturition） 膿尿（pyuria） 血尿（hematuria） 腰痛全身癥狀局部癥狀尿頻（frequent micturition） 無痛性尿頻，出現(xiàn)早、持續(xù)長(zhǎng)。進(jìn)行性加重，抗生素治療無效。病變廣泛或合并非特異性感染時(shí)，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀。輸尿管完全閉塞造成“腎自截”，癥狀可好轉(zhuǎn)乃至消失。出現(xiàn)膀胱攣縮時(shí)尿頻最為嚴(yán)重，出現(xiàn)急迫性尿失禁（urinary incontinence）。膿尿（pyuria）尿液渾濁并伴有絮狀物，呈淘米水樣，病變組織排出大量干酪樣壞死物質(zhì)所致。普通細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一般為陰性，即

11、所謂“無菌性膿尿”。血尿（hematuria）病理性腎結(jié)核時(shí)即有鏡下血尿。肉眼血尿一般為晚期癥狀，也可是首發(fā)或唯一癥狀。血尿來源可為腎臟，但多為膀胱，系膀胱收縮時(shí)結(jié)核潰瘍出血所致，表現(xiàn)為終末血尿。腰痛血塊或脫落的鈣化片、壞死物質(zhì)堵塞輸尿管；腎臟病變累及腎包膜或并發(fā)嚴(yán)重腎積水；繼發(fā)普通細(xì)菌感染；合并對(duì)側(cè)腎積水可引起對(duì)側(cè)腰痛。全身癥狀全身性結(jié)核毒性癥狀，表現(xiàn)為消瘦、乏力、低熱、盜汗等。終末期慢性腎衰竭，見于雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核伴對(duì)側(cè)重度腎積水者。高血壓是患腎血供減少導(dǎo)致腎素分泌增多所致。局部體征少數(shù)患者可觸及腫大的腎臟。若腎動(dòng)脈或其分支發(fā)生破壞性改變者，有時(shí)可在腎區(qū)聞及血管性雜音。?？砂l(fā)現(xiàn)輸精管

12、增粗呈結(jié)節(jié)樣改變、附睪或前列腺腫大變硬。 三、診斷下列情況提示泌尿系結(jié)核慢性尿路感染抗生素長(zhǎng)期治療無效，并進(jìn)行性加重；青壯年反復(fù)出現(xiàn)無痛性夜間尿頻或原因不明血尿；有結(jié)核病接觸史，或有肺或生殖系統(tǒng)（尤其是附睪）結(jié)核證據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查一般尿液檢查尿常規(guī)檢查，多見膿細(xì)胞、紅細(xì)胞或少量蛋白，尿液一般呈酸性反應(yīng)；普通細(xì)菌培養(yǎng)，一般是陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查尿結(jié)核桿菌檢查涂片找抗酸桿菌，應(yīng)每天收集24小時(shí)尿來檢驗(yàn)?zāi)虺猎抑辽龠B做3次；尿結(jié)核菌培養(yǎng)，特異性高，是診斷結(jié)核桿菌的金標(biāo)準(zhǔn)。做3次以上，取晨尿；聚合酶鏈反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查部分患者ESR增快，通常是結(jié)核病變?cè)诨顒?dòng)的表現(xiàn)。ESR也是對(duì)活動(dòng)性結(jié)核療效評(píng)估和

13、隨訪的良好標(biāo)志，化療期間應(yīng)每月復(fù)查1次。實(shí)驗(yàn)室檢查T-spot檢查：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)；利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert MTB/RIF), 檢測(cè)尿液中的Mtb和RIF耐藥具有較髙的敏感度和特異度，對(duì)腎結(jié)核早期診斷和利福平耐藥檢測(cè)有較高的應(yīng)用價(jià)值。影像學(xué)檢查X線平片KUB和胸片患側(cè)腎輪廓模糊、腰大肌陰影消失。腎區(qū)可見云絮狀或斑片狀鈣化影。自截腎表現(xiàn)為腎區(qū)彌漫性鈣化。胸片和脊柱片，尋找 腎外結(jié)核病灶。影像學(xué)檢查尿路造影（IVU）腎結(jié)核初期表現(xiàn)是單個(gè)腎盞模糊，呈蟲蝕樣改變，杯口甚至腎盞消失；影像學(xué)檢查尿路造影（IVU）腎結(jié)核病變范圍擴(kuò)大，腎盂、腎盞出現(xiàn)變形，內(nèi)壁粗糙，一個(gè)或多個(gè)腎

14、盞閉塞， 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有多發(fā)性空洞， 可與腎盞相通或分開。影像學(xué)檢查尿路造影（IVU）腎結(jié)核晚期腎實(shí)質(zhì)被廣泛破壞，造影劑呈大塊狀填充，腎功能不全時(shí)則腎臟 顯影變淡或 不顯影。輸尿管結(jié)核節(jié)段性或全程性變細(xì)、狹窄、僵直、管壁不平甚至鋸齒狀或串珠狀輸尿管的多發(fā)性狹窄是泌尿系結(jié)核最具意義的特征性改 表現(xiàn)。 膀胱結(jié)核晚期可見邊緣粗糙、變形、容量縮小、輸尿管尿液反流等改變。膀胱攣縮時(shí)，形似核桃。晚期膀胱結(jié)核IVU上可顯示“對(duì)側(cè)腎積水”。 尿道結(jié)核尿道狹窄、粗細(xì)不均、邊緣不規(guī)則呈串珠樣改變。影像學(xué)檢查B超早期腎結(jié)核可無異常。隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)多樣。破壞性改變呈低回聲，而纖維增生和鈣化等修復(fù)性改變呈高回聲。 影

15、像學(xué)檢查CT早期腎結(jié)核CT檢查可無明顯改變。病變后期，診斷價(jià)值高于IVU。 CT檢查對(duì)確診腎結(jié)核有較重要的臨床意義。影像學(xué)檢查CT膿腫和空洞等破壞性改變表現(xiàn)為不規(guī)則的“蟲蝕”樣低密度區(qū)。腎盂和腎盞壁以及空洞周圍因纖維增生和鈣鹽沉著而表現(xiàn)為CT值增高。腎皮質(zhì)變薄，腎周模糊不清。影像學(xué)檢查CT輸尿管管壁增厚，外徑增粗，周圍有毛刺狀改變，內(nèi)腔階段性狹窄或擴(kuò)張。影像學(xué)檢查CT影像學(xué)檢查膀胱鏡檢查膀胱粘膜充血、水腫、潰瘍、瘢痕等改變?？蓽\黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)。輸尿管瘢痕收縮、向上牽拉，膀胱鏡下可見輸尿管口擴(kuò)大、內(nèi)陷，由正常裂隙狀變成洞穴狀，稱為“高爾夫洞（Golf-hole）”征。可見輸尿管口排出血性或

16、膿性尿液。高爾夫球洞征泌尿系結(jié)核的診斷主要包括病史：肺結(jié)核；癥狀：無痛性尿頻；體檢：附睪結(jié)節(jié)；檢驗(yàn)：尿結(jié)核菌陽性；IVU：泌尿系內(nèi)在結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂；CT：腎實(shí)質(zhì)破壞，輸尿管外徑增粗、管壁增厚。以上三條符合，則可確診或高度疑似泌尿系結(jié)核。四、治療抗結(jié)核化療常用的一線抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。成人常用劑量為異煙肼300mg/d，利福平450mg/d，吡嗪酰胺1500mg/d?？菇Y(jié)核化療周期較長(zhǎng)，多采用6個(gè)月的短程療法。國(guó)際推薦短程三聯(lián)化療方案：2HRZ/4HR。初始2個(gè)月為強(qiáng)化階段，后4個(gè)月為鞏固階段。對(duì)復(fù)發(fā)性結(jié)核，鞏固階段 為6個(gè)月?；熯^程中應(yīng)定期復(fù)

17、查尿常規(guī)、ESR、細(xì)菌學(xué)檢查及B超等?；熼_始后若病變控制良好，可繼續(xù)化療；反之，若病變進(jìn)行性加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則應(yīng)考慮施行手術(shù)治療。定期檢查肝腎功能。出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害時(shí)應(yīng)予停藥。手術(shù)治療具體的治療方案依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制定。一、腎切除術(shù)無功能腎；腎實(shí)質(zhì)破壞2/3或2個(gè)大盞以上，且化療無效；腎結(jié)核并發(fā)難以控制的高血壓；腎結(jié)核合并輸尿管嚴(yán)重梗阻。 二、腎部分切除術(shù)（NSS）：腎一極局限性鈣化病灶經(jīng)6周化療無好轉(zhuǎn)者；鈣化病灶逐漸增大者。 三、病灶清除術(shù)與集尿系統(tǒng)不相通的腎內(nèi)局限性結(jié)核性膿腫。在超聲或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺吸除內(nèi)容物，留置導(dǎo)管1-2周，每日向膿腔內(nèi)灌注抗結(jié)核藥物。四、成形手術(shù)針對(duì)

18、輸尿管狹窄的手術(shù)部分狹窄系由水腫引起，可先在確實(shí)有效的化療下試用3周激素療法。6周后復(fù)查IVU，若狹窄無變化或加重，可行擴(kuò)張或內(nèi)鏡切開。也可采用輸尿管膀胱再植術(shù)。 針對(duì)膀胱攣縮的手術(shù)應(yīng)及早行膀胱擴(kuò)大術(shù)，改善癥狀和腎功能。膀胱活動(dòng)性結(jié)核不是膀胱擴(kuò)大術(shù)的禁忌癥。用于擴(kuò)大膀胱的材料有 盲腸或結(jié)腸等。 尿流改道術(shù)（reconstructive）腎造口術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)、原位新膀胱術(shù)。腎功能不全時(shí)，先引流尿液挽救腎臟功能輸尿管狹窄段過長(zhǎng)，無法行重建術(shù)尿失禁嚴(yán)重影響生活且藥物治療無效膀胱以下尿路嚴(yán)重梗阻。第三節(jié) 男性生殖系結(jié)核主要來源于其他部位結(jié)核灶的血行感染。少數(shù)繼發(fā)于泌尿系結(jié)核。主要包括

19、附睪結(jié)核和前列腺結(jié)核。一、附睪結(jié)核病理主要病理改變?yōu)槿庋磕[、干酪樣變和纖維化，鈣化少見。一般從附睪尾開始?？尚纬珊阅撃[。向陰囊皮膚破潰形成竇道。輸精管受累可致管腔閉塞。 臨床表現(xiàn)最常見的男性生殖系結(jié)核。尾部腫大、變硬，向體部擴(kuò)展。腫塊一般無痛或微痛。進(jìn)一步發(fā)展侵犯睪丸，使睪丸腫大。侵及輸精管至輸精管增粗，呈無痛性結(jié)節(jié)狀或串珠樣改變。診斷出現(xiàn)上述癥狀和體征，考慮附睪結(jié)核。B超檢查有幫助。多合并腎臟、前列腺結(jié)核，需做相應(yīng)檢查。鑒別診斷與附睪和睪丸的非特異性炎癥及腫瘤等相鑒別。診斷難以明確時(shí)應(yīng)行手術(shù)探查。非特異性附睪炎癥：多表現(xiàn)為附睪頭部腫塊，或呈均勻性腫大，壓痛明顯，一般不形成硬結(jié)，輸精管大多正常，普通抗