ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄防治

1、 重癥醫(yī)學科2013年6月22日ICUICU 有調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護理（翻身、吸痰等）時，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛 (B級)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B級)2012美國IPAD指南推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級)2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指導意見優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！ ICU病人的各種疼痛時造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院

2、天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費用（重癥醫(yī)學-2012）2012美國IPAD指南疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當鎮(zhèn)痛比例低于25%鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀Pain評估（監(jiān)測）:常規(guī)！有規(guī)律重復進行 1.病人主訴 2.評分系統(tǒng)較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度不提倡單獨用生命體

3、征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動作肌肉緊張度呼吸機依從性每項指標評分范圍：02分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運動呼吸機依從性每項指標評分范圍：14分1分：沒有疼痛4分：極度疼痛Pain：治療目標：病人舒適無痛 應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為

4、每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級，2006年）治療 1.阿片類： 持續(xù)輸注為佳?。ㄒ痪€用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對乙酰氨基酚 小于4g/天；有飲酒史或營養(yǎng)不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮(zhèn)痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮(zhèn)痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預(yù)鎮(zhèn)痛（音樂療法、放松） 嗎啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持續(xù)輸注 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推薦重復使用鎮(zhèn)痛（Analgesia）

5、劑量、用法為我科經(jīng)驗，芬太尼持續(xù)輸注較多文獻：0.10.4g/(kgh) ，我科多與咪達唑侖聯(lián)用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪達唑侖30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h） 舒芬太尼：鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的510倍，持續(xù)時間為芬太尼的2倍；時相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險性減少 機械通氣時：0.75 1g/kg/h（我們科：0.2 0.8g/kg/h） 脫 機：0.25 0.35g/kg/h 氣 管 插管：單次0.15g/kg（90%有效）鎮(zhèn)痛（Analgesia）瑞芬太尼：長時間給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積；1分鐘可達有效濃度，作用持續(xù)時間僅5 10分鐘；代

6、謝不依賴肝腎功能 有研究報道：采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的患者有78%可以配合神經(jīng)系統(tǒng)檢查 初始劑量：0.1 0.15g/kg/min，據(jù)情況以0.025 g/kg/min的速度進行調(diào)節(jié)，每兩次調(diào)節(jié)之間至少間隔5分鐘 拔胸引管：0.5g/kg 重癥醫(yī)學2013鎮(zhèn)痛（Analgesia）阿片類： 1.呼吸抑制、血壓下降、成癮 2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣 藥物副作用 提倡考慮應(yīng)用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C） 2012美國IPAD指南NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環(huán)氧化酶作用，減

7、少前列腺素合成而鎮(zhèn)痛，適用：輕中度急慢性疼痛 Marret E等對23個大規(guī)模隨機對照研究結(jié)果（2307例患者）行薈萃分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDs聯(lián)合阿片類可提高鎮(zhèn)靜效果29%，嗎啡用量減少30% 50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30% 重癥醫(yī)學2013鎮(zhèn)痛（Analgesia）NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3. 與直腸術(shù)后吻合口瘺存在密切關(guān)系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev G

8、astroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 藥物副作用曲馬多：鎮(zhèn)痛機制抑制神經(jīng)元去甲腎上腺素的再攝取和增強5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導抽搐2.增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發(fā)作閾值藥物（如米氮平）誘導抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時使用，可導致5-羥色胺毒性而發(fā)生5-羥色胺綜合征 腹主動脈瘤術(shù)后患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+1B） 外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（+2B）2012美國IPAD指南Agitation評估 鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表鎮(zhèn)靜-躁動評分(Sedation

9、-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運動評估評分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay評分 評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）RASS鎮(zhèn)靜程度評估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體

10、激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)分值 描述 定義 7危險躁動 拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎 6非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交

11、流及服從指令，有自主運動 1不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)1級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應(yīng)4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應(yīng) 評分的主要局限：各個級別之間并不相互排斥Ramsay評分客觀評價腦電雙頻指數(shù)(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜程度評估不推薦非昏迷和非癱

12、瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發(fā)電位等在內(nèi)的腦功能客觀監(jiān)測作為主要方法監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（-1B，IPAD指南）Agitation目標 計劃 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評分2、3級 SAS評分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級 注意鎮(zhèn)痛！ 僅在必要時才給予鎮(zhèn)靜處理，并以淺的靶水平為鎮(zhèn)靜目標（即保持患者應(yīng)答反應(yīng)和清醒） 成人ICU在維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)（如縮短機械通氣時間和住ICU時間）（B） 維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但與心肌缺血發(fā)生率增加并不相關(guān)（B）2012美國IPAD指南Agitation滴定式治療，監(jiān)測，再評估

13、使用咪達唑侖36h評估一次，丙泊酚0.53h評估一次 藥物的選擇及使用 藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產(chǎn)物負荷劑量維持劑量副作用咪達唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長期50

14、18.6無5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發(fā)癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心動過緩，負荷量低血壓，氣道反射消失2012美國IPAD指南 優(yōu)先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機械通氣成人ICU患者的臨床結(jié)局（+2B）2012美國IPAD指南Agitation每日喚醒（一般每日7：007：30停藥） 記錄開始清醒時間 評估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)靜狀態(tài) 躁動或不配合，靜注35mg咪達唑侖 以下情形

15、避免行每日喚醒 1.因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時 3.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 4.過去24小時發(fā)生心肌缺血 5.顱高壓患者 麻省總醫(yī)院外科ICU并不常規(guī)實施每日中斷鎮(zhèn)靜，但設(shè)定一個每日RASS目標，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮(zhèn)靜水平 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學手冊第5版P127重視譫妄的預(yù)防! 譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉(zhuǎn)出后的認知功能損害相關(guān)聯(lián)（B）2012美國IPAD指南Delirium評估推薦對成人ICU患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測（+1B，IPAD指南） 譫妄：意識狀態(tài)的急性波動性改

16、變，以認知、注意力和行為損害為特點 運動增強性譫妄（最常見）運動降低性譫妄（診斷困難，可能導致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關(guān)ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98% 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）ICDSC ：敏感性99%，特異性64%總分4分提示存在譫妄Delirium治療 預(yù)防 預(yù)防措施有時也是治療手段（如早期物理治療，適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜）；盡早治療又可防止

17、譫妄加重1.危險因素： 病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎(chǔ)危險因素）、昏迷（獨立危險因素）、應(yīng)用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同時罹患多種疾病、應(yīng)用多種藥物及精神性藥物、營養(yǎng)不良、捆綁約束等2.誘因： 環(huán)境因素：夜間的護理操作、病房噪聲、燈光 術(shù)后疼痛 術(shù)后睡眠紊亂 長時間使用鎮(zhèn)靜藥物突然撤離 預(yù)防性使用低劑量氟哌啶醇（3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴重程度和減少其發(fā)作的持續(xù)時間，但是對降低譫妄的發(fā)生率無明顯差異Kalisvaart KJ, de Jonghe JF. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surg

18、ery patients at risk for delirium : a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66. 2010年一項隨機、雙盲、對照研究顯示：奧氮平預(yù)防性治療可降低年齡65歲的髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，但對譫妄的持續(xù)時間及嚴重性的緩解并未見顯著效果Kenneth A, Larsen D. Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement pat

19、ients: a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:409-418. 2012美國IPAD指南 藥物預(yù)防譫妄方案無建議（0，C） 不建議應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄（-2C) 不推薦右旋美托咪定預(yù)防譫妄 建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄發(fā)生率和時間（+1B）一，行為學干預(yù)：如安慰、解釋，常需反復進行；家屬參與二，糾正代謝異常、治療疼痛、改善患者夜間睡眠三，藥物：目前尚無證實有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物 苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神

20、經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥 210mg iv ，24h可重復； 510mg im ，tid/bid 持續(xù)用藥 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如無效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用:1.錐體外系癥狀 2.可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應(yīng)用時須監(jiān)測ECG氟哌啶醇利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） 重癥醫(yī)學-2011P296 麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學手冊，第5版，P130喹硫平和奧氮平：美國應(yīng)用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應(yīng)少，但鎮(zhèn)靜作用明顯；對于嚴重副作用，如室性心律失常和死

21、亡，并不優(yōu)于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發(fā)生率可能較傳統(tǒng)抗精神病藥物更高 喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮(zhèn)靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大劑量 奧氮平：口服、肌內(nèi)注射劑型；每12小時2.55mg，漸增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）無發(fā)表的證據(jù)表明，應(yīng)用氟哌啶醇治療可縮短ICU患者譫妄的發(fā)作時間；非典型抗精神病藥可能縮短這類患者譫妄的發(fā)作時間（C）不建議對有明顯尖端扭轉(zhuǎn)型室速風險（即基礎(chǔ)QT間期延長、正在應(yīng)用可延長QT間期藥物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病藥（

22、-2C）建議治療ICU患者譫妄時應(yīng)用右美托米啶而非苯二氮卓類，除非譫妄與酒精或苯二氮卓類撤除有關(guān)（+2B） 2012美國IPAD指南每日重新評估目標滴定式及逐漸減量來維持目標考慮每日喚醒高劑量治療超過1周逐漸減量并監(jiān)測是否發(fā)生撤藥綜合征病人是否舒適或達目標治療？處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動/焦慮使用譫妄評分來評估譫妄1423沒有有制定鎮(zhèn)痛目標制定鎮(zhèn)靜目標制定譫妄控制目標血流動力學不穩(wěn)定芬太尼25-100g iv q5-15min或氫嗎啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流動力學穩(wěn)定嗎啡2-5mg iv q5-15

23、min直至疼痛控制，后按計劃給藥或必要時急性躁動：咪達唑侖2-5mg iv q5-15min直至躁動被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按計劃給藥或必要時或者丙泊酚 以5g/kg/min開始，q5min滴定一次直至達目標丙泊酚三天？（除外神經(jīng)外科病人）換成勞拉西泮是氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的負荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過每兩小時？是考慮持續(xù)輸注阿片類或鎮(zhèn)靜藥物用勞拉西泮？低速度并靜脈負荷量苯二氮卓類或阿片類：逐漸減輸注速度每日10%-25% 謝謝！兒童常見意外傷害概述意外傷害是指無意或無目的造成的損傷和死亡，包括交通

24、事故、溺水、中毒、墜落、窒息、燒傷、燙傷、動物咬傷等。近年來，我國兒童意外傷害的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢，已成為0-14歲兒童死亡和致殘的主要原因。燒（燙）傷燒（燙）傷是小兒經(jīng)常遇到的傷害，多發(fā)生于5歲以下的小兒，嬰幼兒約占半數(shù)以上。日常生活中以燙傷多見，火焰燒傷其次，少數(shù)為化學灼傷或電灼傷。燒燙傷多發(fā)生在裸露部位，如頭面部，四肢，臀部等。小兒皮膚薄而嫩，同等熱力在其身上造成的損傷比成人重。小兒身體小,受傷面積相對比成人大。嬰兒細胞外液量按體重比成人大1倍，因此嬰兒燒傷后易發(fā)生低血容量性休克和酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。嬰兒對感染的抵抗力低，創(chuàng)面容易被大小便污染，而發(fā)生敗血癥等合并癥。在燒傷48

25、小時后，創(chuàng)面滲出停止而開始回吸收，若輸液過多，易發(fā)生充血性心力衰竭，肺水腫而使病情惡化。 診斷部位深度面積例如：頭面部淺5%燒（燙）傷組織的分層表皮 ：生發(fā)層真皮 ：乳頭層 網(wǎng)狀層皮下組織筋膜肌肉骨骼 身體各部位體表面積所占比例的估算 身體部位 成人 小兒 頭 頸 發(fā) 部 3 9+ (12-年齡） 面 部 3 9X1 (9%) 頸 部 3 雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 9X2 (18%) 9X2 雙 手 5 軀 干 軀干前 13 軀干后 13 9X3 (27%) 9X3 會 陰 1 雙下肢 雙 臀 5 雙大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年齡) 雙小腿 13 雙 足 7

26、燒傷深度的分度鑒別要點分度 深度 病理 臨床表現(xiàn) 愈合過程一度（紅斑） 達表皮角質(zhì)層、 局部血管充血、 輕度紅、腫、熱、痛、感覺過敏 23天痊愈、無瘢痕 生發(fā)層建在 擴張、滲出 表皮干燥、無水泡二度 淺二度 達真皮淺層、部分 血漿滲出、積于 劇痛、感覺過敏、有水泡、 約2周痊愈、不遺留瘢痕（水泡） 生發(fā)層建在 表皮和真皮之間 泡皮剝脫后可見創(chuàng)面均勻 、 可有色素沉著 發(fā)紅、潮濕、水腫明顯 深二度 達真皮深層、有 局部組織壞死、 感覺較遲鈍，可有或無水泡， 約34周愈合，有瘢痕 皮膚附件殘存 皮下層滲出明顯 基底蒼白、間有紅色斑點、創(chuàng)面 潮濕；拔毛時痛、毛根有正常解 剖結(jié)構(gòu)。數(shù)天后若無感染，可出

27、 現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管三度（焦痂） 達皮膚全層、有時 皮膚壞死、蛋白 皮膚感覺消失，無彈性、無水泡， 經(jīng)24周后焦痂脫落，形成 可深達皮下組織、 凝固、形成焦痂 如皮革狀、蠟白、焦黃或碳化； 肉芽創(chuàng)面，小面積創(chuàng)面可由 肌肉和骨骼 拔毛不痛。數(shù)天后若無感染，可出 周圍上皮匍行而愈合，遺 現(xiàn)樹枝樣栓塞血管 留瘢痕；稍大面積者，需要 植皮方能愈合 治療原則：把好三關(guān)一、創(chuàng)面關(guān)二、休克關(guān)三、感染關(guān).一、創(chuàng)面關(guān)1、清創(chuàng)盡快爭取在嚴密消毒下進行清創(chuàng)術(shù)。方法是：頭、面、會陰部燒傷，先剃除毛發(fā)，用生理鹽水沖洗，去除脫落的表皮，用碘伏消毒創(chuàng)面。小的水泡讓其自行吸收，水泡完整而較大者用無菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清

28、潔，泡皮未移位者，不必移除，原位覆蓋。水泡已破且有明顯污染或泡皮已剝脫者，則予剪除。早期創(chuàng)面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶銀覆蓋。 2、創(chuàng)面處理（1）包扎療法四肢和軀干的燒傷可采用此療法。主要目的是使創(chuàng)面得到充分引流，隔絕外源病原菌并保護創(chuàng)面。一般用碘伏紗布或者外涂濕潤燒傷膏，外加棉墊與繃帶環(huán)形包扎。12天打開更換一次，若有感染跡象，則應(yīng)打開，根據(jù)具體情況進行相應(yīng)處理。（2）暴露療法頭、面部燒傷可采用此療法。主要外用藥物有：碘伏、濕潤燒傷膏、 1%的磺胺嘧啶銀。二、休克關(guān)1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜2、補液：每1%面積每千克體重需膠體溶液1ml，電解質(zhì)溶液1ml（即生理鹽水與0.167mol/L乳酸鈉的2：1溶

29、液），膠體溶液以血漿、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉為主。如果較廣較深的燒傷輸入全血是必須的，全血與血漿的比例按1：2計算。例如：某患兒2歲，體重12Kg,胸背部、腹部淺-深燒傷面積20%，補液計算方法：2012=240ml，總液體量即240ml膠體+240ml晶體+基礎(chǔ)需要量（60-200）12ml。其中基礎(chǔ)需要量宜用1/5張液體（即5%葡萄糖4份和生理鹽水1份）。第1個24小時的總量的一半應(yīng)在8小時內(nèi)輸入（840ml)，第2個24小時的繼續(xù)損失量應(yīng)為第1天的半量，其代謝過程日需要量仍與第1天差不多。輸液過程中嚴密觀察心率、呼吸、血壓和尿量，若患兒顏色恢復正常，心跳有力，血壓升到90/60mmHg，尿量增多為休克恢復的標志。三、感染關(guān)燒傷感染的危害性燒傷感染最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染有關(guān)預(yù)防感染救治的主攻目標 一、防治感染的總體方略（一）抓好三重點休克期復蘇良好開端早期創(chuàng)面處理奠定治療基礎(chǔ)營養(yǎng)支持扶植內(nèi)功抗力（二）控制燒傷感染源頭燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)1、燒傷創(chuàng)面處理燒傷治療永恒的話題創(chuàng)面一日不除病人一日不寧治療一日不停創(chuàng)面切痂“早”字當先何時為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5天現(xiàn)在觀念：傷后48小時剝痂與溶痂相結(jié)合剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫植皮 高滲鹽水無效，傷安素好 括除肉芽，深達纖維板層 浮動邊緣刮除，