給藥錯誤案例分析及預防完整版課件

1、給藥錯誤案例分析及預防完整版課件給藥錯誤案例分析及預防完整版課件 思考？在實習或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？事情是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應如何避免發(fā)生這樣的錯誤？ 思考？在實習或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”當作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯將酒精當成麻醉藥，做包皮手術時注進男孩的陰莖將硫酸阿托品當作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴重后果錯將 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管，卻錯誤注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管，卻錯誤注入靜脈輸液管將腦室

2、引流管錯當輸血管輸入血液未嚴格執(zhí)行查對制度！觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”當作“氯化鈣”給病人靜脈推注致目錄小結給藥錯誤案例分析給藥錯誤(ME)現(xiàn)狀123目錄小結給藥錯誤案例分析給藥錯誤(ME)現(xiàn)狀123美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至2005年12月3548例嚴重醫(yī)療不良事件的調查分析：美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至200國內現(xiàn)狀國內研究樣本量相對較少黃燕【1】等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平【2】等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.43%【1】黃燕等.運用質量管理工具分析護理不良事件 降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護理研究.2014,11(

3、28):3918-3920.【2】陳素平等.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,1 1(27):25-27國內現(xiàn)狀國內研究樣本量相對較少【1】黃燕等.運用質量管理工具醫(yī)院現(xiàn)狀上報的給藥不良事件未發(fā)現(xiàn)/上報的隱患和錯誤！醫(yī)院現(xiàn)狀上報的給藥不良事件未發(fā)現(xiàn)/上報的隱患和錯誤！1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡案例13 19：00配定點藥物，未加入藥液前已在配液人一欄簽字，藥物仍在冰箱放置，自己身體不舒適離開后，同事誤以為藥液已加入，給與病人更換該組液體。陳素平【2】等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.立即將此事件告知組長并及時上報給護士長，遵醫(yī)囑密切觀察

4、病情變化并給予處理。1、當醫(yī)囑中的藥物劑量屬于非常規(guī)劑量時，主班護士需要在執(zhí)行單上用熒光筆進行標記案例12 患者路xx，腎上腺術前擴容藥物屬于患者自備藥周六交給責任護士，儲存在科內自備藥柜中，但未與總務護士交接，總務護士周一晨發(fā)藥時未認真核對，導致患者漏服藥一次，發(fā)現(xiàn)后及時給予未對患者造成不良影響。運用質量管理工具分析護理不良事件 降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.案例2 患兒李紅英及胡文英同住一個病房，患兒胡文英呼叫更換液體，當事人誤認為李紅英換液，床旁核對時未嚴格執(zhí)行身份核對制度，直接呼叫李紅英的名字且患兒家屬未予否認，給予更換液體，致使誤將李紅英的液體給胡文英換上。重視患者、家屬對藥物提出的

5、疑問充分認識到目前給藥流程中存在的安全隱患案例8 病人原定08：00的正臺手術，交接班后，由于醫(yī)生的原因將其調至第二臺，責任護士未給病人進行術前抗生素輸入，責任護士不知道主管醫(yī)生調整了手術順序，且在發(fā)現(xiàn)手術三方核查單中術前抗炎藥物處未簽名時，還以為是夜班護士忘記簽名，未進行進一步核實。統(tǒng)計數(shù)字驚人美國：根據(jù)美國醫(yī)學研究院2006年7月預防用藥錯誤報告，在美國，每年受到用藥錯誤危害的人數(shù)達到了150萬人，造成的額外醫(yī)藥費損失超過了35億美元。 英國：因AE產(chǎn)生的費用（不包括住院費）：20億英鎊/年，NHS(英國國家醫(yī)療服務體系) 4億/年的撥款用于處理醫(yī)療糾對于基本上可預防的問題，這一統(tǒng)計數(shù)字無

6、疑是驚人的！護士是給藥的直接操作者和給藥流程的最后把關者！1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡統(tǒng)計數(shù)字驚人美2、案例分析2、案例分析2.1 給藥患者錯誤案例1 某護士于晨起06:00為重癥室患者輸抗菌素液體，誤將59床患者液體給予58床患者輸入（兩人為同種抗菌素藥液），此家屬07：00探視時發(fā)現(xiàn)瓶簽上姓名與其患者不符，提出異議。案例2 患兒李紅英及胡文英同住一個病房，患兒胡文英呼叫更換液體，當事人誤認為李紅英換液，床旁核對時未嚴格執(zhí)行身份核對制度，直接呼叫李紅英的名字且患兒家屬未予否認，給予更換液體，致使誤將李紅英的液體給胡文英換上。換液后再次核對時及時發(fā)現(xiàn)，立即更換輸液器及液體。2

7、.1 給藥患者錯誤案例1 某護士于晨起06:00為重癥室患預防措施 1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡3、當患者暫時不在病房時，護士可以使用提示牌放到患者床頭桌上，提醒患者 2、名字相近的病人盡量不安排住在同一病室；姓名、性別、年齡都相同的病人需要核對住院號，并由主班在執(zhí)行單、瓶簽上用熒光筆做好標記 預防措施 1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡32.2 給藥劑量錯誤案例3 某天下午交班前，護士長核對液體發(fā)現(xiàn)43床兩條相同的臨時醫(yī)囑：NS100l+美羅培南0.5g 靜脈點滴st，在備注上間隔12小時輸入，其中一條臨床醫(yī)囑已執(zhí)行，另一條臨時醫(yī)囑沒有執(zhí)行但沒有藥物，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)

8、是A護士配置第一袋時多加了一支，將美羅培南0.5g（1支）配成1g（2支）。案例4 某天夜班擺放長期液體及藥品時,將0.9%氯化鈉250ml誤擺成0.9%氯化鈉100ml；總務護士晨起配置第一組液體時，未查對出液體劑量有誤，將抗生素配置在0.9%氯化鈉100ml中；責任護士為病人輸注液體前，未核對出液體劑量有誤；液體輸注完畢，責任組長拔液時，發(fā)現(xiàn)此錯誤。2.2 給藥劑量錯誤案例3 某天下午交班前，護士長核對液體預防措施 1、當醫(yī)囑中的藥物劑量屬于非常規(guī)劑量時，主班護士需要在執(zhí)行單上用熒光筆進行標記 2、嚴格執(zhí)行三查八對，夜班護士在擺液時，總務護士在擺藥時，主班護士晨核對時，責任護士分組核對時均

9、應有效進行核查 3、對有疑問的醫(yī)囑或病人提出的任何質疑，均應與主管醫(yī)生進行核實后，方可執(zhí)行。預防措施 1、當醫(yī)囑中的藥物劑量屬于非常規(guī)劑量時，主班護2.3 藥液配置錯誤案例5 患者應用西咪替丁和胞磷膽堿兩種藥物，由于兩種藥物外包裝極為相似，護士配液時誤將胞磷膽堿當做西咪替丁加入液體中，中班護士核對液體時發(fā)現(xiàn)剩余一支西咪替丁和胞磷膽堿組液體，經(jīng)詢問配液護士，得知其將兩種藥物弄混后配置，與主管醫(yī)生溝通后，囑對病人進行觀察，未行特殊處理。案例6 某護士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化鉀3g時，沒有認真查對，把本應該加入下一袋的水溶性維生素10ml以及脂溶性維生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂

10、肪乳氨基酸中，把配制錯的液體給病人換上，帶教老師核對液體時發(fā)現(xiàn)，并及時給病人換下。2.3 藥液配置錯誤案例5 患者應用西咪替丁和胞磷膽堿兩種藥預防措施 2、有效落實三查八對，在治療室的三查八對主要是對液體、藥物的核查1、嚴格落實分組擺藥3、藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物有專用標識，分開放置，擺藥時保留藥品的外包裝，做到分組擺藥預防措施 2、有效落實三查八對，在治療室的三查八對主要是對2.4 給藥時間錯誤 案例7 患者xx因雙下肢血栓，醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑低分子肝素鈣0.4ml IH 。主班護士于16點00分36秒核對醫(yī)囑，藥房于16:00最后一次臨時統(tǒng)藥，主班護士認為此藥在最后一次統(tǒng)藥時間內，也未進

11、行進一步確認，將注射執(zhí)行單打印后進行常規(guī)裝訂，未告知中班護士，中班護士也未能發(fā)現(xiàn)注射執(zhí)行單中有未執(zhí)行的醫(yī)囑，并且在與夜班交接過程中針對夜班護士的疑問，兩班均未能進行核實，夜班護士核對醫(yī)囑時也未發(fā)現(xiàn)，最終導致此條醫(yī)囑晨起護士長查房時發(fā)現(xiàn)提出疑問。案例8 病人原定08：00的正臺手術，交接班后，由于醫(yī)生的原因將其調至第二臺，責任護士未給病人進行術前抗生素輸入，責任護士不知道主管醫(yī)生調整了手術順序，且在發(fā)現(xiàn)手術三方核查單中術前抗炎藥物處未簽名時，還以為是夜班護士忘記簽名，未進行進一步核實。病人被麻醉師接走進行手術，手術開始兩小時后被護士長發(fā)現(xiàn)，經(jīng)與主管醫(yī)生協(xié)調，將抗生素類藥品改為術后靜脈輸入，未給病

12、人造成不良影響。2.4 給藥時間錯誤 案例7 患者xx因雙下肢血栓，醫(yī)生開2 、嚴格落實配液流程，建議使用配置液體專用背心，在配與主管醫(yī)生溝通后更換生理鹽水沖管，未行其他特殊處理，向家屬做好相關解釋。責任護士為病人輸注液體前，未核對出液體劑量有誤；案例12 患者路xx，腎上腺術前擴容藥物屬于患者自備藥周六交給責任護士，儲存在科內自備藥柜中，但未與總務護士交接，總務護士周一晨發(fā)藥時未認真核對，導致患者漏服藥一次，發(fā)現(xiàn)后及時給予未對患者造成不良影響。美國：根據(jù)美國醫(yī)學研究院2006年7月預防用藥錯誤報告，在美國，每年受到用藥錯誤危害的人數(shù)達到了150萬人，造成的額外醫(yī)藥費損失超過了35億美元。將腦

13、室引流管錯當輸血管輸入血液3、發(fā)現(xiàn)任何疑問時，均需徹底核查清楚后保證病人治療無誤重視患者、家屬對藥物提出的疑問錯將酒精當成麻醉藥，做包皮手術時注進男孩的陰莖2、嚴格執(zhí)行三查八對，夜班護士在擺液時，總務護士在擺藥時，主班護士晨核對時，責任護士分組核對時均應有效進行核查案例2 患兒李紅英及胡文英同住一個病房，患兒胡文英呼叫更換液體，當事人誤認為李紅英換液，床旁核對時未嚴格執(zhí)行身份核對制度，直接呼叫李紅英的名字且患兒家屬未予否認，給予更換液體，致使誤將李紅英的液體給胡文英換上。2 、嚴格落實配液流程，建議使用配置液體專用背心，在配充分認識到目前給藥流程中存在的安全隱患2、靜脈導管使用前需要評估，抽回

14、血確認導管后給予輸液案例12 患者路xx，腎上腺術前擴容藥物屬于患者自備藥周六交給責任護士，儲存在科內自備藥柜中，但未與總務護士交接，總務護士周一晨發(fā)藥時未認真核對，導致患者漏服藥一次，發(fā)現(xiàn)后及時給予未對患者造成不良影響。預防措施 1、特殊用藥時間需嚴格交接班，嚴格落實交接班制度2、主班護士接到通知性醫(yī)囑后應第一時間通知責任護士3、發(fā)現(xiàn)任何疑問時，均需徹底核查清楚后保證病人治療無誤2 、嚴格落實配液流程，建議使用配置液體專用背心，在配預防措2.5 給藥速度錯誤案例9 病人血鉀3.0mmol/h，主管醫(yī)生開醫(yī)囑NS30ml+10%氯化鉀3g，15ml/h經(jīng)中心靜脈泵入，責護給藥時未進行給藥速度核

15、對，按輸液貼上5ml/h給藥。由于輸液貼打印有誤差，而且給藥時未進行雙人核對，下午15:00發(fā)現(xiàn),通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑上調速度20ml/h泵入，16:45藥物輸畢。案例10 病人為FOLFIRI方案化療第一天，于中班18:10護士為其更換最后一組液體NS500+5-fu2250mg時，因同時與其他病人解釋化療相關問題時，誤將此病人輸液泵滴速調至175ml/h(實際應為27ml/h),換液后離去。待20:10病人入廁后輸液器針頭脫落，另一名中班護士為其處理后隨即離開病房，未發(fā)現(xiàn)輸液滴速有誤。中夜班護士交接班時巡視病房，交接病人口服藥品注意事項，并觀察鎖穿導管及輸液通暢，也未發(fā)現(xiàn)滴速有誤。待22:30

16、液體輸畢，夜班護士為其拔液時發(fā)現(xiàn)液體輸注速度有誤，隨即通知主管醫(yī)生及護士長。2.5 給藥速度錯誤案例9 病人血鉀3.0mmol/h，主案例8 病人原定08：00的正臺手術，交接班后，由于醫(yī)生的原因將其調至第二臺，責任護士未給病人進行術前抗生素輸入，責任護士不知道主管醫(yī)生調整了手術順序，且在發(fā)現(xiàn)手術三方核查單中術前抗炎藥物處未簽名時，還以為是夜班護士忘記簽名，未進行進一步核實。不良事件及時呈報、分享，避免類似事件在其他部門發(fā)生2、有效落實三查八對，在治療室的三查八對主要是對液體、藥物的核查重視患者、家屬對藥物提出的疑問國內研究樣本量相對較少2014,11(28):3918-3920.對于基本上可

17、預防的問題，這一統(tǒng)計數(shù)字無疑是驚人的！2、嚴格執(zhí)行三查八對，夜班護士在擺液時，總務護士在擺藥時，主班護士晨核對時，責任護士分組核對時均應有效進行核查上報近似錯誤，尋找改進機會，防患于未然與主管醫(yī)生溝通后更換生理鹽水沖管，未行其他特殊處理，向家屬做好相關解釋。案例1 某護士于晨起06:00為重癥室患者輸抗菌素液體，誤將59床患者液體給予58床患者輸入（兩人為同種抗菌素藥液），此家屬07：00探視時發(fā)現(xiàn)瓶簽上姓名與其患者不符，提出異議。案例12 患者路xx，腎上腺術前擴容藥物屬于患者自備藥周六交給責任護士，儲存在科內自備藥柜中，但未與總務護士交接，總務護士周一晨發(fā)藥時未認真核對，導致患者漏服藥一次

18、，發(fā)現(xiàn)后及時給予未對患者造成不良影響。案例6 某護士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化鉀3g時，沒有認真查對，把本應該加入下一袋的水溶性維生素10ml以及脂溶性維生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制錯的液體給病人換上，帶教老師核對液體時發(fā)現(xiàn)，并及時給病人換下。案例12 患者路xx，腎上腺術前擴容藥物屬于患者自備藥周六交給責任護士，儲存在科內自備藥柜中，但未與總務護士交接，總務護士周一晨發(fā)藥時未認真核對，導致患者漏服藥一次，發(fā)現(xiàn)后及時給予未對患者造成不良影響。2、名字相近的病人盡量不安排住在同一病室；案例6 某護士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化鉀3g時，沒有認真查對，

19、把本應該加入下一袋的水溶性維生素10ml以及脂溶性維生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制錯的液體給病人換上，帶教老師核對液體時發(fā)現(xiàn)，并及時給病人換下。預防措施 1、嚴格落實輸液泵雙人查對制度，凡需輸液泵輸注的藥物經(jīng)雙人核對后于執(zhí)行單上雙人簽字2、高濃度鉀輸注時：設置統(tǒng)一警示標識，并標于醒目位置3、規(guī)范床旁交接班內容：病情交接、管路的查看、儀器設備的檢查等案例8 病人原定08：00的正臺手術，交接班后，由于醫(yī)生的原2.6 給藥途徑錯誤案例11 患者腹腔灌注奈達鉑，灌注完畢后責任護士誤將靜脈輸注的依托泊苷連接至腹腔灌注導管，大概輸入20ml后被另一護士及時發(fā)現(xiàn)，立即停止輸入。與主管醫(yī)生溝通后更換生理鹽水沖管，未行其他特殊處理，向家屬做好相關解釋。2.6 給藥途徑錯誤案例11 患者腹腔灌注奈達鉑，灌注完畢預防措施 1、按照導管類別有不同的標識：PICC、CVC為藍色標識； 各種引流管為紅色標識；胃腸營養(yǎng)管為綠色標識 2、靜脈導管使用前需要評估，抽回血確認導管后給予輸液 治療 3、經(jīng)其他途徑（胸腔、腹腔、膀胱、胃腸道等）滴注藥物時 使用專用標識，與靜脈輸液盡量