肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)說(shuō)課講解

1、文檔編碼 : CC2O8R5T2N9 HE5F6Z4C3A1 ZO10B10W5K4V9肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2022 版）前言加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施,以達(dá)到快速康復(fù)為目的；ERAS 通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理治理疼痛、早期復(fù)原飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)削減術(shù)后并發(fā)癥,縮短術(shù)后住院時(shí)間,削減醫(yī)療費(fèi)用；自 1997 年丹麥外科醫(yī)師 Kehlet 提出 ERAS 以來(lái), ERAS 已在骨科、乳腺外科、 心胸外科、 胃腸外科、 婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域開(kāi)展；目前,國(guó)際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)

2、直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、 胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的 ERAS 指南或?qū)＜夜沧R(shí)； 肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損耗把握的現(xiàn)代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎(chǔ)；目前,多家醫(yī)療中心開(kāi)頭在肝膽胰手術(shù)患者中施行ERAS,并取得了確定成效；但如今,國(guó)內(nèi)外均無(wú)一樣的針對(duì)肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐；因此,中華消化外科雜志編輯委員會(huì)和中國(guó)爭(zhēng)辯型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì)組織業(yè)內(nèi)專家,啟動(dòng)了肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2022 版）（以下簡(jiǎn)稱本共識(shí)）爭(zhēng)辯會(huì),總結(jié)國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)辯進(jìn)展及專家體會(huì),依據(jù) 循征醫(yī)學(xué)原就通過(guò)深化論證,最終制訂

3、本共識(shí),旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)肝膽胰外科手術(shù)ERAS 的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化供應(yīng)參考意見(jiàn)；本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和舉薦強(qiáng)度等級(jí)按照 GRADE 系統(tǒng)（表1）；表 1 為證據(jù)等級(jí)及舉薦強(qiáng)度術(shù)前項(xiàng)目 1. 術(shù)前宣揚(yáng)訓(xùn)練術(shù)前通過(guò)面對(duì)面溝通、書面（展板、宣揚(yáng)冊(cè)）或多媒體方式,告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜,包括：（1）告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程,減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的懼怕和焦慮；（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要項(xiàng)目,鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣揚(yáng)疼痛把握及呼吸理療等相關(guān)學(xué)問(wèn),增加方案施行的依從性；（3）告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)；（4）告知患者隨訪時(shí)間支配和再入院途徑；舉薦看法 1：患者應(yīng)接受常規(guī)的

4、術(shù)前宣揚(yáng)訓(xùn)練和詢問(wèn)解答,且宣揚(yáng)訓(xùn)練應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院（證據(jù)等級(jí)：低；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦）； 2. 術(shù)前腸道預(yù)備傳統(tǒng)術(shù)前腸道預(yù)備包括機(jī)械性腸道預(yù)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌,多個(gè)領(lǐng)域的ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道預(yù)備；有研究結(jié)果顯示,機(jī)械性腸道預(yù)備可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂,尤 其是老年患者；同時(shí)針對(duì)胰十二指腸手術(shù)的回憶性爭(zhēng)辯結(jié)果 說(shuō)明,腸道預(yù)備并不能使患者獲益；舉薦看法 2：術(shù)前不必 常規(guī)行腸道預(yù)備（證據(jù)等級(jí)：低；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦）；3. 術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食 12 h、禁水6 h,認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率,但缺乏相應(yīng)證據(jù)；同時(shí)有爭(zhēng)辯說(shuō)明,禁食過(guò)夜可

5、引起胰島素抗擊和術(shù)后不適；一項(xiàng)納入了22 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)比爭(zhēng)辯的Meta 分析結(jié)果說(shuō)明, 術(shù)前 2 h 進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率；此外,術(shù)前防止長(zhǎng)時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適；舉薦看法 3：術(shù)前禁食 6 h 、禁水和清流質(zhì)食物2 h （證據(jù)等級(jí)：高；舉薦等級(jí)：猛烈推薦）；4. 術(shù)前養(yǎng)分支持治療目前雖無(wú)精確證據(jù)支持術(shù)前常規(guī) 行腸內(nèi)養(yǎng)分支持治療,但有爭(zhēng)辯結(jié)果顯示,明顯的養(yǎng)分不良 會(huì)增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；故術(shù)前應(yīng)對(duì)全部患者進(jìn)行全面的養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查；養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 3 分的患者視為存在養(yǎng)分不良,對(duì)這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的養(yǎng)分狀態(tài)評(píng)估,并行腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持治療,其中首選腸內(nèi)養(yǎng)分支持治療；詳見(jiàn)表 2；表

6、2 為養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查表注：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中疾病嚴(yán)肅程度為 1 分：慢性病患者因發(fā)生并發(fā)癥住院,身體虛弱,但能規(guī)律下床活動(dòng)；許多患者蛋白需求增加量可通過(guò)日常飲食或其他方式補(bǔ)充；疾病嚴(yán)肅程度為 2 分：患者因病臥床,以下患者蛋白需求量增加,如：較大的腹部外科手術(shù)、嚴(yán)肅感染患者；盡管許多患者需人工喂養(yǎng)幫忙,但仍可中意需求；疾病嚴(yán)肅程度為3 分：需幫忙呼吸、正性肌力藥物的危重患者蛋白需求量大量增加,大部分患者無(wú)法通過(guò)人工喂養(yǎng)中意,蛋白質(zhì)分解和氮缺失顯著增加；舉薦看法4 ：術(shù)前應(yīng)對(duì)全部患者進(jìn)行全面的養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)篩查,針對(duì)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 3 分的患者可行養(yǎng)分支持治療,首選腸內(nèi)養(yǎng)分支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；舉薦等級(jí)：一般性

7、舉薦）；5. 術(shù)前抗焦慮用藥麻醉前焦慮會(huì)增加術(shù)后疼痛治理難度,因此,傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物,但并無(wú)證據(jù)說(shuō)明麻醉前使 用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕,反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù) 蘇后處于嗜睡狀態(tài)；因此,不主見(jiàn)在術(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物；舉薦看法 5：術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物（證據(jù)等級(jí)：中；舉薦等級(jí)：一般性舉薦） ；6. 預(yù)防性抗菌藥物使用有充分研 究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物,認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率； 主見(jiàn)切開(kāi)皮膚前0.51.0 h 或麻醉開(kāi)頭時(shí)給予抗菌藥物,舉薦靜脈給藥,且抗菌藥物有效掩蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程；如手術(shù)時(shí)間 3 h 或超過(guò)所用抗菌藥物半衰期的2 倍,或成年患者術(shù)中出血量

8、1500 mL ,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量；抗菌藥物可依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和方案生育 委員會(huì)指南選擇,但預(yù)防性使用有別于治療性使用；總體來(lái) 說(shuō),預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)掩蓋全部可能的病原菌；舉薦看法 6：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級(jí)： 高；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦） ；術(shù)中項(xiàng)目 1. 術(shù)中預(yù)防低體溫多項(xiàng)Meta 分析和臨床隨機(jī)對(duì)比爭(zhēng)辯結(jié)果均說(shuō)明,防止術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率；此外,術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇；因此,術(shù)中應(yīng)積極防止低體溫發(fā)生,保持體溫 36 ；舉薦看法 7 ：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每 30 min 監(jiān)測(cè)并記錄體溫； 實(shí)行必要措施保護(hù)體溫

9、36 （證據(jù)等級(jí)： 高；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦） ；2. 術(shù)中入路和切口選擇手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn),開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都 適用；舉薦看法 8：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好暴露手 術(shù)視野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：極低；推 薦等級(jí)： 猛烈舉薦）； 3. 術(shù)中引流管放置手術(shù)放置引流管對(duì) 引流少量瘺、防止瘺繼發(fā)感染有益,無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持肝膽 胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管；雖有爭(zhēng)辯結(jié)果顯示,在肝臟手 術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類似爭(zhēng)辯多存在選擇性偏倚；在胰腺手術(shù)中, 有爭(zhēng)辯結(jié)果說(shuō)明,術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)肅并發(fā)癥發(fā)生率 增加,但術(shù)后再次腹腔穿刺

10、引流發(fā)生率顯著上升；故不強(qiáng)求 常規(guī)不放置引流管,涉及胰腺的手術(shù)仍舉薦放置引流管,同 時(shí)主見(jiàn)在無(wú)瘺、無(wú)感染的情形下早期拔除引流管；舉薦看法 9 ：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管,胰腺手術(shù)常需放 置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦）；術(shù)后項(xiàng) 目 1. 術(shù)后鎮(zhèn)痛 80% 的患者術(shù)后經(jīng)受中重度疼痛,術(shù)后良好 鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量,緩解緊急和焦慮,且提高早期進(jìn) 食、早期活動(dòng)等依從性,加快機(jī)體機(jī)能復(fù)原；相反,術(shù)后鎮(zhèn) 痛不足對(duì)患者危害極大,包括：疼痛所致的免疫抑制及其不 良后果,如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)復(fù)原時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng) 險(xiǎn)等；影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)；影響早期活動(dòng),推遲下床時(shí)間；影

11、響腸功能復(fù)原；延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等；增加再入院風(fēng)險(xiǎn)； 此外,鎮(zhèn)痛不足, 10% 的患者可能會(huì)顯現(xiàn)慢性疼痛；因此,術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS 的重要環(huán)節(jié),而手術(shù)無(wú)痛被視作ERAS 的終極目標(biāo)之一；主見(jiàn)預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略；預(yù)防鎮(zhèn)痛,即在疼痛顯現(xiàn)前實(shí)行鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生,其始 于外科手術(shù)前,掩蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后,并按時(shí)有規(guī)律地賜予 鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇,阿片類藥物的不良反應(yīng)較 大,如影響腸功能復(fù)原、呼吸抑制、惡心、嘔吐等,應(yīng)盡量 削減使用；近年來(lái),聯(lián)合應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物使不良反應(yīng)削減；非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammato

12、ry drug, NSAID ）被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的指南舉薦為基礎(chǔ)用藥,建議如無(wú)禁忌證,首選 NSAID,其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用,片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物；在NSAID 針劑的選擇上,因非選擇性NSAID 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率,舉薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase ,COX） 2 抑制劑,特別是行肝葉切除術(shù)患者,以降低出血風(fēng)險(xiǎn)；多模式鎮(zhèn)痛接受硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵 （patient control analgesia,PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane ,TAP）阻滯等

13、；有隨機(jī)對(duì)比爭(zhēng)辯結(jié)果說(shuō)明,局部切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間；具體而言,依據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛 理念,舉薦術(shù)前 13 d 使用可快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)后接受多模式鎮(zhèn)痛,以選擇性 COX-2 抑制劑,非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥,包括PCA、TAP 阻滯、 NSAID 針劑按時(shí)注射57 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等； 具體措施： 依據(jù)預(yù)防、 按時(shí)、 多模式鎮(zhèn)痛理念,術(shù)前 13 d 使用 NSAID,術(shù)后接受多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射57 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛；舉薦看法 痛（證據(jù)等

14、級(jí)：中；10：術(shù)后接受預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn) 舉薦等級(jí)：猛烈舉薦） ；2. 藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對(duì)手術(shù) 本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)；因此,通過(guò)藥物調(diào)控降低機(jī)體炎 癥性反應(yīng),可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等；糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物；從這點(diǎn)而言,圍術(shù) 期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲乏,從而促進(jìn)恢 復(fù)；然而,也會(huì)增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)實(shí)行謹(jǐn)慎態(tài)度；烏司他丁注射液作為廣 譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、6 等,達(dá)到減

15、輕炎癥反應(yīng)的成效；同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)固性,防止肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化,減輕肝臟缺血再灌注損耗,目前已被舉薦用于肝切除術(shù)圍術(shù) 期治理,可有效發(fā)揮對(duì)抗過(guò)度炎癥反應(yīng)、愛(ài)惜肝臟及全身其他器官的作用；舉薦看法11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦）；3. 預(yù)防性抗 血栓栓塞肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多,增加了 深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)防性抗凝是降低這一 嚴(yán)肅并發(fā)癥的有效手段；預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù) 防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防；基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression ,

16、IPC ） ；藥物預(yù)防有一般肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH ）、阿司匹林等；LMWH 與一般肝素比較,前者出血風(fēng)險(xiǎn)低,患者依從性高,可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),比 IPC 機(jī)械抗凝成效更佳； 在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情形下, 建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動(dòng)為止；對(duì)惡性腫瘤患者建議使用LMWH 4 周；對(duì)于接受硬膜外麻醉患者,為削減硬膜外血腫形成,硬膜外導(dǎo)管留置時(shí)間和去除時(shí)間應(yīng)與LMWH 使用錯(cuò)開(kāi)12 h；術(shù)后依據(jù)Caprini 評(píng)分,選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評(píng)分 3 分,建議使用 LMWH ；如有大出血風(fēng)險(xiǎn),建議賜予IPC,出血風(fēng)險(xiǎn)降

17、低后,再賜予藥物預(yù)防；舉薦看法12：依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦） ；4. 預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐為常見(jiàn)麻醉不良反應(yīng)； 一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)比爭(zhēng)辯結(jié)果說(shuō)明,早期活動(dòng)、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能削減術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生；具備女性、不吸煙、暈車中 2 個(gè)因素的患者,可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)終止時(shí)應(yīng)用 5 - 羥色胺受體拮抗劑；同時(shí)具備3 個(gè)因素的患者,接受全身麻醉并使用異丙酚,手術(shù)開(kāi)頭時(shí)應(yīng)用地塞米松,或手術(shù)終止時(shí)應(yīng)用 5 - 羥色胺受體拮抗劑；舉薦看法 13：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5 - 羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心

18、嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦）； 5. 目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液對(duì)于圍手術(shù)期患者,既應(yīng)防止因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足 和器官功能損耗,也應(yīng)留意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫和 心臟負(fù)荷增加；針對(duì)不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療（goal directed fluid therapy,GDFT）可保護(hù)患者合適的循環(huán)容量和組織氧供,達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的；有爭(zhēng)辯結(jié)果顯示, GDFT 比傳統(tǒng)補(bǔ)液方式更有效,降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率； GDFT 的臨床參考指標(biāo)許多,實(shí)施過(guò)程中,需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),保護(hù)血壓下降幅度 正常值的 20%,心率加快幅度 正常值的 20%,中心靜脈壓處于 412 mmHg

19、 ,尿量保護(hù)在 0.5 mL/kg/h 以上,血乳酸 2 mmol/L ,中心靜脈血氧飽和度 65% ,每搏出量變異度 13%；由于大部分患者可早期進(jìn)食,故可以在術(shù)后第 24 天停止靜脈補(bǔ)液； 舉薦看法 14：術(shù)后行個(gè)體化 GDFT,保護(hù)患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；舉薦等級(jí)：猛烈舉薦）；6. 引流管拔除早期拔除各種引流管,包括胃管、 導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管；有爭(zhēng)辯結(jié)果顯示,長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃 管患者胃腸功能復(fù)原較快；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)；因此,建議術(shù)后12 d 拔除導(dǎo)尿管；未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)終止時(shí)拔除；

20、行胃腸道重建患 者（胰十二指腸切除術(shù)）依據(jù)引流情形于術(shù)后 12 d 拔除 胃管；此外,多項(xiàng)爭(zhēng)辯結(jié)果說(shuō)明：無(wú)論是肝臟仍是胰腺手術(shù) 中,合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益；舉薦看法 15：早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；舉薦等級(jí)：猛烈 舉薦）；7. 術(shù)后早期進(jìn)食和養(yǎng)分支持治療術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及養(yǎng)分支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能復(fù)原及全 身養(yǎng)分狀態(tài)提升, 這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證明；因此,建議拔除胃管后當(dāng)天開(kāi)頭進(jìn)流質(zhì)食物,逐步由半流質(zhì)、軟食 等過(guò)渡到正常飲食；肝膽胰外科手術(shù)常對(duì)患者創(chuàng)傷較大,術(shù) 后養(yǎng)分支持治療也尤為重要；對(duì)于養(yǎng)分不良患者舉薦口服營(yíng)養(yǎng)制劑,有利于患者復(fù)原；舉薦看法16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物,并逐步過(guò)渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；舉薦等 級(jí)：猛烈舉薦） ；8. 術(shù)后刺激腸功能復(fù)原尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支 持某種特定刺激腸功能復(fù)原的藥物；但有爭(zhēng)辯結(jié)果支持多模 式腸道刺激方案,如口服硫酸鎂或比沙可啶等；嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)； 此外,術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),建議可使用乳果糖等藥物；舉薦看法17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑,促進(jìn)胃腸功能復(fù)原（證據(jù)等級(jí)：低；舉薦等級(jí)