危重病人的評估課件

1、危重病人的評估危重病人的評估1.了解早期認(rèn)識(shí)病人處于威脅生命疾病的危險(xiǎn)性2認(rèn)識(shí)危重疾病的早期征兆3討論危重病人的早期評估1.了解早期認(rèn)識(shí)病人處于威脅生命疾病的危險(xiǎn)性1引言預(yù)防勝于治療.早期確定病人處于威脅生命疾病的危險(xiǎn)狀態(tài)立即給予適當(dāng)?shù)奶幚聿⒎乐惯M(jìn)一步的惡化成為容易.許多的臨床問題可以簡單而及時(shí)的處理例如給氧，靜脈輸液，呼吸治療的干預(yù)或有效的鎮(zhèn)痛.早期認(rèn)識(shí)也要提供及時(shí)的調(diào)查并且確定治療或討論復(fù)蘇決定和治療的選擇權(quán).急性疾病的發(fā)作與適當(dāng)?shù)母缮娴拈g隔越長，有可能病人狀態(tài)將進(jìn)一步惡化，在許多情況下進(jìn)展至心跳呼吸驟停.許多的研究表明在大多數(shù)的心跳呼吸驟停前幾小時(shí)，出現(xiàn)生理惡化過程，此提示在此時(shí)期給予適

2、當(dāng)?shù)闹委熌軌蚍乐箯?fù)蘇的需要.此章的目的討論認(rèn)識(shí)和評估急性疾病的一般原則.1引言預(yù)防勝于治療.早期確定病人處于威脅生命疾病的危險(xiǎn)狀態(tài)2認(rèn)識(shí)病人的危險(xiǎn)性疾病嚴(yán)重的評估做出診斷2認(rèn)識(shí)病人的危險(xiǎn)性疾病嚴(yán)重的評估疾病嚴(yán)重的評估回答這個(gè)問題“此病人疾病程度？”，需要知道特異的生理變化.在急性疾病時(shí)知道預(yù)測生理改變，其相關(guān)的臨床癥狀和體征變化范圍.最重要的步驟是認(rèn)識(shí)這些體征和生理的啟動(dòng)動(dòng)力，其目的對疾病嚴(yán)重性的給以定性和適當(dāng)?shù)奶幚?疾病嚴(yán)重的評估回答這個(gè)問題“此病人疾病程度？”，需要知道特異疾病嚴(yán)重的評估病患者可能存在意識(shí)混亂，易激惹，意識(shí)障礙.它們表現(xiàn)呼吸困難和交感神經(jīng)反應(yīng)的體征如蒼白，冷汗，四肢發(fā)涼.癥

3、狀非特異性（如惡心，嘔吐）或確定某器官系統(tǒng)（例如局部疼痛）高度懷疑需要開始測定以下體征脈搏，心率，血壓，呼吸頻率，氧合，體溫和尿量.臨床監(jiān)測有助于確定嚴(yán)重性，趨勢的軌跡，惡化的速度，并且直接注意這些最需要立即治療的生理方面變化.疾病嚴(yán)重的評估病患者可能存在意識(shí)混亂，易激惹，意識(shí)障礙.做出診斷對急性危重病人首先治療威脅生命的生理異常.然后做出準(zhǔn)確的診斷,進(jìn)行鑒別診斷有時(shí)是不可行的.然而，精確的診斷是建立在精練治療選擇基礎(chǔ)上,一旦生理穩(wěn)定時(shí),提出問題“什么原因引起的？”在獲得準(zhǔn)確的病史，進(jìn)行明確直接的臨床檢查基礎(chǔ)上，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果,給予第二次通盤考慮，是非常重要的基本原則.做出診斷對急性危

4、重病人首先治療威脅生命的生理異常.然后做出準(zhǔn)危重病人的初步的評估 病史 檢查 回顧圖 調(diào)查 治療 危重病人的初步的評估 病史 危重病人的初步的評估 第一時(shí)間 第二時(shí)間 接觸病人前幾分鐘 隨后的復(fù)習(xí) 第一印象 第二次考慮 主要的生理問題是什么？ 潛在的原因是什么？病史 情況和環(huán)境的主要特點(diǎn) 更祥細(xì)的情況 .見證人，健康保健人,關(guān)系 .主訴 .主要癥狀：疼痛,呼吸困難,乏力 .過去史，慢性疾病，手術(shù)史 .創(chuàng)傷？ .社會(huì)心理和生理的非依賴 .手術(shù)或非手術(shù)？ .藥物和過敏史 .藥物/中毒 .家族史 .倫理或法律問題 .系統(tǒng)回顧危重病人的初步的評估 危重病人的初步的評估 第一時(shí)間 第二時(shí)間 接觸病人前幾

5、分鐘 隨后的復(fù)習(xí) 第一印象 第二次考慮 主要的生理問題是什么？ 潛在的原因是什么？檢查 望；聽；觸（感覺） 系統(tǒng)器官回顧 . 氣道 .呼吸系統(tǒng) .呼吸與氧合 .心血管 .循環(huán) .腹部和泌尿生殖道 .意識(shí)水平 .中樞神經(jīng)，肌肉運(yùn)動(dòng) .內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)回顧圖 基本生命體征 病歷記錄和注意點(diǎn) .心率，節(jié)律 檢查藥物記錄 .血壓 特殊的診斷闡明 .呼吸頻率，脈搏氧飽合 近期事件的文件 .意識(shí)水平 危重病人的初步的評估 第一時(shí)間 危重病人的初步的評估 第一時(shí)間 第二時(shí)間 接觸病人前幾分鐘 隨后的復(fù)習(xí) 第一印象 第二次考慮 主要的生理問題是什么？ 潛在的原因是什么？調(diào)查 .血?dú)夥治?.試驗(yàn)血常規(guī) .血糖

6、.放射線 .心電圖 .微生物治療 .吸氧 .提供特殊的器官功能支持 .開放靜脈+輸液 .選擇最佳護(hù)理位置 .評估立即復(fù)蘇的反應(yīng) .獲得專家的指導(dǎo)和協(xié)助 .會(huì)診尋求專家建議和幫助危重病人的初步的評估 第一時(shí)危險(xiǎn)因素 急診室新收入的病人.年老者.具有嚴(yán)重共存慢性疾病.嚴(yán)重的生理異常.需要/進(jìn)行大外科手術(shù)，例如急診手術(shù).嚴(yán)重出血/需要大量輸血病人.表現(xiàn)惡化/缺乏改善.聯(lián)合這些問題危險(xiǎn)因素 急診室新收入的病人完整的病史包括現(xiàn)主訴，治療資料，過去病史和手術(shù)史，目前藥物應(yīng)用，過敏史.社會(huì)和家族史，包括生理和社會(huì)非獨(dú)立的程度，其非常重要并且經(jīng)常忘記.主訴的歷史必須包括明確系統(tǒng)的回顧，它應(yīng)該在隨后的檢查中重復(fù)

7、.完整的病史包括現(xiàn)主訴，治療資料，過去病史和手術(shù)史，目前藥物應(yīng)未處理的嚴(yán)重疾病通常伴隨著低心輸出量，呼吸困難，意識(shí)水平的被抑制.通常特殊的癥狀伴隨著狀態(tài).病人也許主訴非特異征象，例如：不適，發(fā)熱，昏睡，厭食，口渴.器官特異癥狀也許注意到呼吸，循環(huán)，或胃腸道系統(tǒng).區(qū)別急性和慢性疾病是非常重要的例如慢性狀態(tài)也許很難在短期好轉(zhuǎn)和在危重病人存在各種因素限定病人的恢復(fù)時(shí)間.未處理的嚴(yán)重疾病通常伴隨著低心輸出量，呼吸困難，意識(shí)水平的被檢查望，聽，和觸.病人必須充分的暴露為完全的檢查.開始的檢查必須簡單和直接和必須關(guān)注基本內(nèi)容意識(shí)水平，氣道，呼吸和循環(huán).作為治療過程，第二次和更詳細(xì)的調(diào)查應(yīng)該以再確定原來的診

8、斷和評估治療的反應(yīng).在病史和其他發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上,一個(gè)全面的體檢必須做的.檢查望，聽，和觸.病人必須充分的暴露為完全的檢查.檢查除ABC(心肺復(fù)蘇)，一個(gè)快速的體表的檢查應(yīng)該觀察有無蒼白，紫紺，出汗，黃疸，水腫，臉紅.皮膚可能發(fā)干，變薄，紅斑或青腫.指甲呈杵狀指或破碎出血.紅的面部和鼻子提示喝酒者，尼古丁染的手指提示抽煙者.眼睛可提示不正常的瞳孔，或提示高脂血癥，貧血或黃疸.病人也許警覺，激動(dòng)，嗜睡，昏睡，反應(yīng)遲鈍.檢查除ABC(心肺復(fù)蘇)，一個(gè)快速的體表的檢查應(yīng)該觀察有無蒼氣道和呼吸系統(tǒng)的評估 觀察病人的口和胸.明顯的征象如嘔吐物，血，異物提示氣道梗阻.呼吸的頻率和類型和輔助呼吸肌的應(yīng)用有助于確

9、定呼吸暫停，氣道梗阻和呼吸窘迫.呼吸急促必須記錄.呼吸急促是疾病危重的重要的表現(xiàn).雖然疼痛或焦慮導(dǎo)致呼吸急促，但是肺部疾病，代謝狀態(tài)或感染也會(huì)有呼吸急促.觀察紫紺，反常呼吸，相同的深呼吸，輔助呼吸肌的應(yīng)用和用力呼吸.氣道和呼吸系統(tǒng)的評估 觀察病人的口和胸.明顯的征象如嘔吐物，氣道和呼吸系統(tǒng)的評估 深大呼吸（Kussmaul breathing）提示代謝性酸中毒.周期樣呼吸(Cheyne-Stoke)通常提示嚴(yán)重的腦干功能不全和心功能不全的表現(xiàn).激惹和意識(shí)混亂也許低氧血癥，而高碳酸血癥表現(xiàn)意識(shí)被抑制.低氧狀態(tài)通過脈搏氧飽和度確定，但如果病人低血容量或低血壓，此評估不可靠.嘈雜的呼吸音（如呼嚕聲，

10、高調(diào)的喘鳴音，哮喘樣喘鳴，咯咯聲）提示部分氣道梗阻.完全梗阻無呼吸音.氣道和呼吸系統(tǒng)的評估 深大呼吸（Kussmaul breat氣道和呼吸的評估 氣道梗阻的原因： 血，嘔吐物，異物，中樞抑制，直接的創(chuàng)傷，感染，炎癥和喉痙攣望：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率的改變，輔助呼吸肌的應(yīng)用，呼吸用力，意識(shí)的改變.聽：嘈雜的呼吸音（呼嚕聲，高調(diào)的喘鳴音，哮喘樣喘鳴，咯咯聲）.完全梗阻無呼吸音.觸：氣流的下降或缺乏. 氣道和呼吸的評估 氣道氣道和呼吸的評估 呼吸引起呼吸異常的原因：呼吸的驅(qū)動(dòng)抑制： 例如中樞神經(jīng)抑制呼吸的效應(yīng)器抑制：肌肉的無力，神經(jīng)/脊髓的損傷，脊柱側(cè)彎，胸壁的異常，疼痛肺臟的疾?。簹庑?血胸，誤吸

11、，哮喘，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫望：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率的改變，相同大小的深呼吸，出汗，頸靜脈的靜脈壓升高，輔助呼吸肌的應(yīng)用，呼吸用力，意識(shí)和氧合的改變聽：呼吸困難，不能說話，嘈雜的呼吸音，叩診，聽診觸：對稱和向外的胸廓運(yùn)動(dòng)，氣管的位置，crepitus劈拍聲,腹脹.氣道和呼吸的評估 呼吸循環(huán) 評估循環(huán)的異常也許由于原發(fā)心血管系統(tǒng)的功能障礙或繼發(fā)代謝障礙，感染導(dǎo)致的異常. 應(yīng)該評估中心和外周脈搏頻率，容積，節(jié)律，及對稱性.在危重病人中由低血容量或膿毒血癥導(dǎo)致的低血壓是最常見的循環(huán)障礙.在低血容量病人或伴低心輸出量的患者周圍脈搏是細(xì)弱的. 彈跳的脈搏提示高動(dòng)力循環(huán).

12、循環(huán) 評估循環(huán)的異常也許由于原發(fā)心血管系統(tǒng)的功能障礙或繼發(fā)代循環(huán) 評估不規(guī)律的節(jié)律異常的脈搏提示房顫.室性早搏，在早搏的后脈搏有完全的代償間歇，并且下一個(gè)是大容量的脈搏.奇脈發(fā)生在深吸氣脈搏容量減少，此提示限制性心包炎，心包填塞，或嚴(yán)重的哮喘.心尖跳動(dòng)的特點(diǎn)和部位提示左室肥厚，心衰，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流.通過狹窄的通路湍流，例如瓣膜狹窄，或間隔缺損，產(chǎn)生震顫.循環(huán) 評估評估循環(huán) 循環(huán)不穩(wěn)定的原因： .原發(fā)直接涉及心臟 缺血，傳導(dǎo)障礙，瓣膜疾病，心肌病 .繼發(fā)病生理來源 藥物，低氧，電解質(zhì)異常，膿毒血癥望：外周的灌注下降，（蒼白，冷），出血（可觀查或隱匿），意識(shí)水平的改變，呼吸困難，尿量減少聽：

13、心音的增加和改變，頸動(dòng)脈的雜音觸：心前(區(qū))的心臟搏動(dòng)，評估中心和外周脈搏頻率，容積，節(jié)律，及對稱性評估循環(huán) 循環(huán)不穩(wěn)定的原因：腹部 腹部的觸診是非常重要的并且經(jīng)常被忽視.確定壓痛的部位，包塊的大小及相關(guān)主要器官部位和大小.生育年齡的婦女宮內(nèi)或異位妊娠必須要考慮. 脅腹和背部也要檢查，以提供病人翻身安全.腹部 腹部的觸診是非常重要的并且經(jīng)常被忽視.確定壓痛的部位，檢查在開始評估神經(jīng)系統(tǒng)功能和評估四肢運(yùn)動(dòng)情況時(shí)，應(yīng)該記錄哥拉斯評分.(Glasgow Coma Score).瞳孔大小和對光反射應(yīng)該病歷記錄，如果時(shí)間允許可詳細(xì)評估中心和外周感覺和運(yùn)動(dòng)功能.檢查在開始評估神經(jīng)系統(tǒng)功能和評估四肢運(yùn)動(dòng)情況

14、時(shí)，應(yīng)該記錄哥拉制作回顧圖表和提供的文件證據(jù)危重病人有異常的生理，必須提供的文件證據(jù).監(jiān)測的水平依賴于提供監(jiān)護(hù)的位置和健康供給者的專家水平.監(jiān)測不是治療，通過培訓(xùn)的人員解釋時(shí)，它才能有用.被記錄生理值和延長的變化提供有價(jià)值的信息.好的，精確的和及時(shí)的圖表是處理這些病人的重要依據(jù).一定要小心所記錄的圖表誤導(dǎo).例如，是中心體溫還是外周的體溫？如果是中心體溫，測量的部位和技術(shù)是否可靠.一個(gè)準(zhǔn)確的和可重復(fù)的中心靜脈壓的測量依賴于病人的位置和儀器校正和零點(diǎn)的確定.制作回顧圖表和提供的文件證據(jù)危重病人有異常的生理，必須提供的制作回顧圖表和提供的文件證據(jù)藥物的記錄已給予藥物劑量和應(yīng)用情況.呼吸頻率，心率和哥

15、拉斯評分是重要的.常規(guī)的記錄圖應(yīng)該包括血壓，中心體溫，和液體的平衡.液體平衡包括胃腸引流管和引流管的液體.一個(gè)準(zhǔn)確的測量尿量對于危重病人必須的和幾乎所有需要留置的導(dǎo)管.如果病人接受氧療，吸入的氧濃度必須記錄；如果病人應(yīng)用脈搏氧飽和度的監(jiān)測，氧飽和度應(yīng)該記錄.在高依賴或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)設(shè)置，如果留置中心靜脈和肺動(dòng)脈導(dǎo)管插管，記錄中心靜脈壓和其他心室壓，心輸出量，和混合靜脈飽和度.監(jiān)護(hù)類型越復(fù)雜，專業(yè)的臨床干預(yù)的重要性越大.制作回顧圖表和提供的文件證據(jù)藥物的記錄已給予藥物劑量和應(yīng)用情調(diào)查進(jìn)一部的調(diào)查應(yīng)該基于病史和體檢中的發(fā)現(xiàn).以前的結(jié)果應(yīng)該回顧和適當(dāng)試驗(yàn)程序.如果有指征，標(biāo)準(zhǔn)的生化，血細(xì)胞學(xué)，微生物學(xué)，和

16、放射學(xué)檢查應(yīng)該做的.在急性危重病人唯一最有評價(jià)作用是動(dòng)脈血?dú)?從此試驗(yàn)，可以獲得動(dòng)脈的氧合和二氧化碳和氫離子的濃度或PH值.此外，從同一標(biāo)本可獲得乳酸，血清電解質(zhì)，和腎功能.如果動(dòng)脈血?dú)獠荒塬@得，靜脈血標(biāo)本也可以獲得，它能除動(dòng)脈氧合以外，它能夠提供以上的信息.代謝性酸中毒的存在是危重病人的重要指征.調(diào)查進(jìn)一部的調(diào)查應(yīng)該基于病史和體檢中的發(fā)現(xiàn).以前的結(jié)果應(yīng)該回翻譯信息成為有效的行動(dòng)(治療)行動(dòng)的程序，首先基于確保生理的安全性，并且對于潛在的原因進(jìn)行治療.在危重病人的復(fù)蘇的基本原則包括確保氣道的通暢，提供氧氣，和恢復(fù)循環(huán)容量.建立靜脈通路以及時(shí)獲得血標(biāo)本用于試驗(yàn).當(dāng)進(jìn)行這些評估和處理后，臨床陳述的來龍去脈應(yīng)該直接注意其診斷和可能的治療.翻譯信息成為有效的行動(dòng)(治療)行動(dòng)的程序，首先基于確保生理的翻譯信息成為有效的行動(dòng)(治療)例如，創(chuàng)傷，術(shù)后狀況，存在的慢性疾病，老年人提示不同的可能的病生理. 病史，物診和試驗(yàn)不僅直接證明診斷，而且確定病人的病生理儲(chǔ)備程度，部分限制呼吸功能，心功能和腎功能.年輕和以前體健的病人比老年人和慢性虛弱病人更易掩蓋危重病人的外部特點(diǎn)，并且急性惡化也許突然發(fā)生.評估治療反應(yīng)的趨勢是非常重要的，部分確定進(jìn)一步惡化，對治療有反應(yīng)或?qū)χ委煙o反應(yīng)將有助于證明