雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件

1、雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用蘭大二院腹腔鏡中心樊勇雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用蘭大二院腹腔鏡中心前言 近20年來，微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，徹底改變了膽道系統(tǒng)疾病外科治療的格局。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已取代經(jīng)過百年實踐考驗的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但約有10%18%的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石，對于這類病人的治療，傳統(tǒng)的方法是開腹切除膽囊的同時行膽總管切開取石、T管引流術(shù)。而今，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，纖維膽道鏡廣泛使用，“雙鏡”的有機組合，已成為治療膽總管結(jié)石十分有效的微創(chuàng)治療方法。前

2、言 近20年來，微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展， LCBDE是隨著LC成熟后，逐步發(fā)展起來的一種新術(shù)式。1991年由Philip首先報告，國內(nèi)張詩誠等1993年進行了早期報告。經(jīng)過10余年的發(fā)展，該技術(shù)日趨成熟，具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療膽總管結(jié)石的理想方法。 LCBDE是隨著LC成熟后，逐步發(fā)展起來手術(shù)適應(yīng)證 隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的適應(yīng)證范圍在不斷擴大，目前基本與開腹手術(shù)相同，包括：（1）原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石。（2）原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需作膽管成形或內(nèi)引流者。（3）膽管結(jié)石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者。有多次上

3、腹部或膽道手術(shù)史的病人已不再是LCBDE禁忌證但是手術(shù)難度大，風(fēng)險高，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高，還是應(yīng)慎重選擇。手術(shù)適應(yīng)證 隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)禁忌癥 對合并肝內(nèi)外膽管狹窄、膽道鏡取石困難需作膽管成形術(shù)或肝葉切除術(shù)者，仍是LCBDE的禁忌證。手術(shù)禁忌癥 對合并肝內(nèi)外膽管狹窄、膽道鏡取石手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備 同開腹手術(shù),常規(guī)留置胃腸減壓及導(dǎo)尿管。器械 日本Olympus腹腔鏡全套，日本Olympus膽道鏡，取石網(wǎng)籃，膽總管穿刺針、切開刀，無損傷帶針縫線等。麻醉 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位 患者平臥，頭高足低1530，左傾2030。手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方式戳孔選擇 采用四孔法操作

4、。建立氣腹后，于臍下(A孔)置10 mm套鞘放入腹腔鏡，劍突下(B孔)置10 mm套鞘作操作孔用，右鎖骨中線肋緣下(C孔)及右腋前線肋緣下(D孔)，為輔助操作孔。膽囊切除 常規(guī)行LC膽囊切除術(shù)。膽總管探查 顯露肝十二指腸韌帶，確認(rèn)膽總管，打開其前腹膜，再穿刺證實為膽總管，用剪刀剪開膽總管前壁約1. 0 cm，經(jīng)劍突下戳孔將取石鉗插入膽總管內(nèi)，鉗夾較明顯的大塊結(jié)石。手術(shù)方式戳孔選擇手術(shù)方式纖維膽道鏡的使用 將纖維膽道鏡經(jīng)劍突下trocar插入膽總管內(nèi)，探查膽總管及肝內(nèi)膽管，用取石網(wǎng)籃取出較小結(jié)石。標(biāo)本取出 將已切除的膽囊和結(jié)石放入標(biāo)本袋中，從劍突下戳孔取出。“T”管放置 T管經(jīng)修剪后放入腹腔。將

5、橫臂放入膽總管，用3個0號可吸收線縫合膽總管，長臂經(jīng)右肋緣下穿刺孔拉出腹壁外并固定。腹腔引流管放置 溫氏孔處置乳膠管一根經(jīng)右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定。手術(shù)方式纖維膽道鏡的使用臨床病例材料患者趙某，女，76歲，右上腹脹痛五年余，因腹痛明顯加重伴寒戰(zhàn)、高熱，皮膚粘膜黃染一周入院。臨床病例材料患者趙某，女，76歲，右上腹脹痛五年余，因腹痛明雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課

6、件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件雙鏡聯(lián)合膽道探查在治療膽總管結(jié)石中的應(yīng)用課件結(jié)束語 在當(dāng)今微創(chuàng)膽道外科時代，膽總管結(jié)石的治療有多種微創(chuàng)方法可以選擇。 雖然EST是一種簡捷有效的治療膽管結(jié)石的方法，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，尤其是遠(yuǎn)期并發(fā)癥已引起大家的關(guān)注，外科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師之間對EST的適應(yīng)證已有爭議。 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石的最佳方法，但由于適應(yīng)證受限，不能廣泛應(yīng)用。 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)由于